臨床工作中，有一類糖尿病患者的血糖波動極大，稍不留意血糖就躥高到 20 mmol/L 以上，少吃幾口又低血糖，如此難搞的血糖常常讓內分泌科醫(yī)生撓頭。
以下病例的患者，就是這一情況。心急的小伙伴可以直接下拉查看「降糖方案」哦！
病例介紹
患者：男，66 歲
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高 13 年，血糖控制不佳 3 月
現(xiàn)病史：13 年前右肩骨折手術后發(fā)現(xiàn)血糖升高，查隨機靜脈血糖 19 mmol/L，尿酮體 3+，外院診斷為「2 型糖尿病」，自行控制飲食，未服用降糖藥物。12 年前因血糖偏高應用精蛋白人胰島素混合注射液（30 R）12 iu 早餐前、12 iu 晚餐前 皮下注射，5 年前自行將降糖方案調整為精蛋白人胰島素混合注射液（30 R）22 iu 早餐前 皮下注射，聯(lián)合瑞格列奈 1 mg 午餐前、晚餐前 口服，近 3 月測空腹血糖 6～18 mmol/L、餐后血糖 10～22 mmol/L，門診以「2 型糖尿病」收入院。
既往史及其他：無特殊
體格檢查：T 36.5 ℃，P 80 次/分，R 16 次/分，BP 138/90 mmHg，體重 55 kg，身高 174 cm。神志清，査體合作。雙肺呼吸音清，心率 80 次/分，心律齊，腹軟，無壓痛。
入院化驗：糖化血紅蛋白 13.66%，GAD 抗體陽性，IAA、ICA 抗體陰性
饅頭餐試驗結果如下：
入院前 3 天監(jiān)測血糖水平：
診斷：成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病，脆性糖尿病
診療經(jīng)過：1. 糖尿病宣教，合理飲食，適當運動等。2. 調整降糖方案為：三餐前谷賴胰島素（2 iu 早餐前、3 iu 午餐前、3 iu 晚餐前），甘精胰島素 12 iu 睡前 皮下注射，阿卡波糖 50 mg 三餐前 口服
調整降糖方案后血糖水平：
出院：院外繼續(xù)三餐前谷賴胰島素 + 睡前甘精胰島素皮下注射、阿卡波糖口服降糖治療
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脆性糖尿病的特點
以上病例所展示的就是一例典型的「脆性糖尿病」，其血糖波動大的特性是血糖管理的重難點之一。
其診斷標準國內外無統(tǒng)一定論，國內研究主要采取這一標準[1]：
1
反復測定每天早上空腹血糖日差變動在 5.55 mmol/L 以上，變動百分率呈 V 型曲線
2
每日間尿糖排出量在 30 g 以上范圍內波動者
3
不能預期的低血糖發(fā)作。
4
頻繁地出現(xiàn)尿酮體陽性
5
日內變動幅度達 11.1 mmol/L 以上，而且無明確原因可查（需除蘇木節(jié)效應及黎明現(xiàn)象）
常見患者肖像[2]：
● 胰島素分泌絕對缺乏的 1 型糖尿病
● 成人隱匿性自身免疫性糖尿病
● 部分病程長、胰島功能近乎衰竭的 2 型糖尿病
脆性糖尿病的降糖方案
針對這類患者「脆弱」的胰島功能，加用胰島素治療是比較穩(wěn)妥的治療方案在選擇胰島素的時候，我們可以考慮餐時 + 基礎胰島素注射、胰島素泵、調整口服藥物等[5~8]，根據(jù)患者的情況靈活選擇。
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「日常生活」要規(guī)律[7]
? 起居有常：進餐定時定量、少食多餐
? 每日相對固定的運動時間和運動量
? 保持樂觀情緒，避免情緒激動
食欲差、進食量不固定者，可將速效胰島素更換為餐后立即注射[7]
「血糖監(jiān)測」精細化[8]
? 血糖管控目標個體化
? 選擇持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM），獲取連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息
? 若無法實現(xiàn) CGM，規(guī)律進行自我血糖監(jiān)測和糖化血紅蛋白監(jiān)測也有幫助
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