李敬偉教授解讀丨替羅非班聯(lián)合EVT治療大血管閉塞缺血性卒中患者的有效性和安全性：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分...
急性缺血性卒中（AIS）是世界范圍內(nèi)最常見的死亡和殘疾原因之一，顱內(nèi)粥樣硬化性動脈狹窄（ICAS）和心源性栓塞是急診大動脈閉塞的主要原因。早期血管內(nèi)再灌注治療（EVT）有助改善急性前循環(huán)卒中患者的功能預(yù)后，降低死亡率和致殘率。然而，在血管內(nèi)治療過程中，支架回收裝置易引起血管內(nèi)膜損傷和血小板活化，導(dǎo)致ICAS原位血栓形成，增加靶血管早期再閉塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
因此，早期抗血小板治療，如替羅非班(靜脈或動脈內(nèi))，被用于促進(jìn)新形成血栓的溶解和降低再閉塞事件的發(fā)生率，特別是在ICAS患者中。替羅非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆非肽拮抗劑，可抑制血小板聚集。
多項(xiàng)研究表明，在AIS行EVT的患者中，早期加用替羅非班對顱內(nèi)出血(ICH)沒有顯著影響，但由于目前探討替羅非班腦出血風(fēng)險(xiǎn)的其他研究結(jié)果尚不明確，早期使用替羅非班的治療策略是否安全有效仍有待確定。本系統(tǒng)回顧和薈萃分析的目的是評估目前的證據(jù)，探討替羅非班治療對經(jīng)EVT治療的AIS患者的安全性和有效性。
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雖然替羅非班治療被認(rèn)為是降低接受血管內(nèi)治療（EVT）患者血栓并發(fā)癥發(fā)生率的潛在有效治療方法，但替羅非班的安全性和有效性仍存在爭議。研究的目的是研究 EVT 加替羅非班治療緊急大動脈閉塞患者的安全性和有效性。從 PubMed 和 Embase 數(shù)據(jù)庫中檢索了來自隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或觀察性研究的相關(guān)文章，這些文章在接受 EVT 的患者中比較了替羅非班治療與非替羅非班治療?；陔S機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算了安全性和有效性結(jié)果的優(yōu)勢比（OR）和相應(yīng)的 95% 置信區(qū)間（CI）。
共納入包括 2533 名患者在內(nèi)的 12 項(xiàng)研究進(jìn)行分析?？傮w而言，在接受 EVT 的大動脈閉塞患者中，替羅非班組發(fā)生致死性顱內(nèi)出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)高于未接受替羅非班組的患者（p = 0.002），而任何 ICH、癥狀性 ICH 的風(fēng)險(xiǎn)，Ⅱ型實(shí)質(zhì)血腫，住院死亡率和3個(gè)月死亡率沒有顯著差異（p> 0.05）。在接受或不接受替羅非班治療的患者之間，再閉塞率、再通率或良好的功能結(jié)果沒有顯著差異，但在 3 個(gè)月時(shí)，替羅非班組出現(xiàn)良好功能結(jié)果（mRS 0-2）的比例更高（p = 0.017）。在接受 EVT 的患者中，使用替羅非班顯著改善了 3 個(gè)月的良好功能結(jié)果，同時(shí)也觀察到致命性 ICH 的風(fēng)險(xiǎn)增加。需要進(jìn)一步嚴(yán)格的試驗(yàn)來驗(yàn)證替羅非班的安全性。
引用本文：
Zhang P, Guo Y, Shen J, et al. Efficacy and safety of tirofiban therapy in patients receiving endovascular treatment after large vessel ischaemic stroke: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2020;80:112-120. doi:10.1016/j.jocn.2020.07.040
近十年來，血管內(nèi)治療逐漸成為急性大動脈閉塞性卒中最重要的減少卒中死亡和殘疾的治療方法，但圍繞這項(xiàng)技術(shù)還有許多未解的難題，如術(shù)后動脈再次閉塞、腦組織出血、梗死部位惡性水腫等，其中動脈再次閉塞是卒中血管內(nèi)治療后棘手的問題。替羅非班在冠狀動脈PCI圍手術(shù)期積累了大量的證據(jù)，已經(jīng)成為非常重要的聯(lián)合治療手段。對于大動脈閉塞性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療聯(lián)合替羅非班的安全性和有效性尚不清楚。本薈萃分析檢索了2612篇相關(guān)研究，其中符合條件的有12項(xiàng)，共包含2533例AIS患者。研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總后發(fā)現(xiàn)，接受替羅非班治療的患者與未接受替羅非班治療的患者相比，血管內(nèi)治療術(shù)后mRS 0-2的發(fā)生率更高(47.5% vs 42.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR = 1.29;95% CI = 1.05-1.58;p = 0.017)。結(jié)論證實(shí)接受血管內(nèi)治療的患者給予替羅非班能顯著改善3個(gè)月良好的功能結(jié)局，但同時(shí)也觀察到致命性ICH風(fēng)險(xiǎn)有所增加。這說明替羅非班在血管內(nèi)治療的卒中患者中是“有益”的，但機(jī)制和獲益人群并不清楚。值得注意的是由于血管內(nèi)治療的地位剛剛奠定，包括替羅非班等一些聯(lián)合措施的衍生研究才剛剛開始，因此本薈萃分析中納入的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，有一半為回顧性研究，即替羅非班的使用為非隨機(jī)的，可能帶來較大的結(jié)果偏倚。替羅非班為糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，有迅速而確切的抗血小板聚集功能，從機(jī)制上推測其主要作用可能是防止大動脈血栓的再次形成，降低血管的再次閉塞，有效的維持術(shù)后的血管通暢，對取栓術(shù)后小動脈的開放（如促進(jìn)豆紋動脈內(nèi)的血栓崩解）可能也有一定作用。新近發(fā)表的RESCUE BT 研究也表明血管內(nèi)治療前經(jīng)靜脈使用替羅非班并不顯著改善大血管閉塞性卒中患者的臨床結(jié)局，但亞組分析TOAST分型為大動脈粥樣硬化型卒中患者替羅非班治療與更低的殘疾嚴(yán)重程度有關(guān)，這似乎提示替羅非班在再次閉塞的高危人群中更加“有益”。因此在臨床工作中，我們針對血管內(nèi)治療的大動脈閉塞性卒中患者在使用替羅非班方面一定要平衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。高風(fēng)險(xiǎn)人群即圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可能是以下幾種：高齡患者、梗死面積大的患者、術(shù)后DynaCT腦組織有大片造影劑滲出的患者、取栓術(shù)后血管損傷側(cè)裂池有造影劑滲出的患者。獲益人群即再次閉塞可能性較高的患者，可能是以下幾種：原位ICAS的患者、串聯(lián)病變患者、取栓術(shù)后未實(shí)現(xiàn)TIMI3級再通的患者，取栓術(shù)后責(zé)任血管依然殘余狹窄的患者。具體說來有以下三種情況：1）針對血管內(nèi)治療圍手術(shù)期再閉塞率高的患者（如發(fā)病機(jī)制為動脈硬化的卒中人群），若無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，則早期、積極使用替羅非班；2）針對心源性栓塞患者，圍手術(shù)期再次閉塞率低，若出血風(fēng)險(xiǎn)高則避免使用替羅非班，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高（無明顯滲出、梗死面積小、側(cè)支循環(huán)好、開通時(shí)間短），則可使用小劑量替羅非班，“錦上添花”的改善有效灌注；3）針對已經(jīng)有出血或者出血風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，不用或者緩用替羅非班。總體來說，缺血性卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床異質(zhì)性較強(qiáng)，未來需要針對不同發(fā)病機(jī)制的人群的替羅非班的研究指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。
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