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▲疫病臨床與傷寒六經(jīng)

——兼析新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療中的六經(jīng)辨證

導(dǎo) 讀

歷史上中醫(yī)在與熱?。ㄒ卟。┑目?fàn)幹辛粝铝素S厚的遺產(chǎn)，從漢末傷寒，到明清溫病，積淀成為臨床的基礎(chǔ)。張?jiān)倭冀淌谠?jīng)撰文《傷寒雜病溫病一體論》，強(qiáng)調(diào)從整體上理解和把握臨床經(jīng)典。今天面臨新冠肺炎的疫情，張教授的文章《疫病臨床與傷寒六經(jīng)》，可以幫助我們貫通古今，啟發(fā)思路。疫情是戰(zhàn)場(chǎng)，現(xiàn)實(shí)是課堂。搞懂了溫疫與傷寒、六經(jīng)的關(guān)系，面對(duì)臨床，醫(yī)者的應(yīng)對(duì)可以更加自如。而通過新冠肺炎的實(shí)踐，醫(yī)者對(duì)經(jīng)典的理解也會(huì)更加深刻。

作者簡(jiǎn)介

張?jiān)倭?/span>，博士，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)年從事中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)、臨床及研究工作。致力于中醫(yī)臨床證治的通識(shí)教育，提出了傷寒出血熱、六經(jīng)九分法和熱病四分法，注重從臨床的疾病背景理解傷寒、金匱和溫病，倡導(dǎo)寒溫的融合，主張中西醫(yī)的一致。近10年在《上海中醫(yī)藥雜志》發(fā)表論著20余篇，代表作有《傷寒雜病溫病一體論》《傷寒、六經(jīng)與方證》《六經(jīng)九分法概述》等。

千百年來，熱?。ㄒ卟。┦侨祟悾ㄒ彩轻t(yī)學(xué)）主要面對(duì)的大問題。中醫(yī)所謂的外感熱病，今天看來，主要是指各種傳染病，因此廣義上都可以稱為疫病。溫疫在古代頻繁發(fā)生，帶來災(zāi)難，也帶來醫(yī)學(xué)發(fā)展的機(jī)遇。中醫(yī)辨證論治的方法正是在熱病臨床的反復(fù)應(yīng)對(duì)過程中逐步形成并完善的，中醫(yī)的臨床基礎(chǔ)也在熱病的應(yīng)對(duì)過程中奠定。

眾所周知，中醫(yī)習(xí)慣上將熱病分為傷寒與溫病兩大塊，瘟疫和溫病靠近。每次溫疫的大流行都會(huì)留下醫(yī)家努力的痕跡，只是歷史久遠(yuǎn)，很多已經(jīng)依稀難辨，所以后人的看法不容易統(tǒng)一。今天重新思考，也許要結(jié)合一些現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，對(duì)問題的把握才容易到位。

▲時(shí)逸人著

疫病的臨床有特殊性，傷寒的六經(jīng)有普遍性。如果認(rèn)定傷寒是傳染病，也屬于疫病范圍，那么將二者放在一起看就很有意思，我們一定能夠從中得到啟發(fā)。今天遇到新型冠狀病毒肺炎的疫情爆發(fā)，中醫(yī)應(yīng)該怎么認(rèn)識(shí)、如何應(yīng)對(duì)，往往會(huì)見仁見智，看法不一。歷史在現(xiàn)實(shí)中會(huì)產(chǎn)生回響，既往的外感熱病的知識(shí)，會(huì)自覺不自覺地左右我們的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。歷史也是一面鏡子，溫故可以知新?，F(xiàn)實(shí)是一個(gè)契機(jī)，借助這次新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，聯(lián)系古人的實(shí)踐，可以加深我們對(duì)中醫(yī)臨床治療的理解。本文對(duì)此展開一些議論，拋磚引玉，希望有助于大家的思考。

歷史上溫疫與傷寒曾經(jīng)對(duì)立

古代“疫”的特點(diǎn)，一個(gè)是患者病狀相似，另一個(gè)是致死率高。今天的傳染病，其概念更加寬泛。可以說，張仲景和吳又可遇到的都是傳染病，但為什么一個(gè)是《傷寒論》、一個(gè)是《溫疫論》呢？對(duì)此，我們是否已經(jīng)充分注意，是否能夠深刻理解呢？

從歷史過程看，很明顯從金元開始，溫?zé)幔匾撸┡c傷寒分道揚(yáng)鑣。劉河間倡導(dǎo)“火熱論”，指出傷寒“六經(jīng)傳受，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病”，臨床遣方用藥偏于寒涼瀉火，方用雙解散、防風(fēng)通圣散等。到明末清初，吳又可著《溫疫論》，可謂登峰造極，將溫疫與傷寒對(duì)立，想要在疫病的治療上開創(chuàng)新的局面。

▲吳又可

中醫(yī)的臨床辨治，傷寒奠基在前，為什么后面的醫(yī)家不循常規(guī)，要另謀出路呢？這里我們注意到吳又可的敘述。原來在疫病的流行過程中，吳又可目睹當(dāng)時(shí)的醫(yī)者普遍“誤以傷寒法治之”，而患者“枉死不可勝計(jì)”，書本和現(xiàn)實(shí)矛盾。在事實(shí)面前，吳又可觀察和歸納了溫疫與傷寒的不同，強(qiáng)調(diào)時(shí)疫是“感天地之癘氣……能傳染于人”，治療以“疏利為主”。而傷寒則是“感天地之正氣”“不傳于人”，治療“以發(fā)表為先”。在吳又可的眼中，溫疫和傷寒，涇渭分明，不容混淆。

吳又可敏銳地覺察到疫病的發(fā)生，是天地間別有一種癘氣所感，與一般的六淫之氣不同。從外感六淫到癘氣致病，在疫病病因的認(rèn)識(shí)上是明顯的進(jìn)步。吳又可認(rèn)為《傷寒論》為外感風(fēng)寒而設(shè)，所以疾病的傳變和治法與疫病完全不同。吳又可在治療上進(jìn)而產(chǎn)生了“一病一藥”的設(shè)想：“能知以物制氣，一病只有一藥到病已，不煩君臣佐使品位加減之勞矣?！笨梢姴∫?qū)蛊鋵?shí)并非西方專有，古人對(duì)此也曾有意識(shí)。

吳又可對(duì)傷寒的認(rèn)識(shí)，主要來自《傷寒論》的原文敘述。姑且不論吳又可對(duì)傷寒能夠認(rèn)識(shí)到何種程度，我們從治法上就可以直接感覺到吳又可面臨的困惑?；谝陨系臍w納，今天我們的思考應(yīng)該更加深入一些，應(yīng)該注意到臨床的疾病背景發(fā)生了巨大變化。限于篇幅，相關(guān)內(nèi)容不能展開很多，請(qǐng)參見拙文《對(duì)<傷寒論>和<溫疫論>的再思考》^[1]。

▲文發(fā)表在《上海中醫(yī)藥雜志》2015年第7期

楊栗山的《傷寒溫疫條辨》步吳又可后塵，同樣對(duì)立傷寒與溫疫，對(duì)溫疫的臨床治療作進(jìn)一步擴(kuò)展，在治法上別出心裁，制定了升降散及其相關(guān)的系列方，提出了以升降散為代表的15首治療方劑。基本上一個(gè)是用清法，所謂“輕則清之”，相關(guān)方劑有神解散、清化湯、芳香飲、大小復(fù)蘇飲、大小清涼散、增損三黃石膏湯等；另一個(gè)是用瀉法，所謂“重則瀉之”，相關(guān)方劑有加味六一順氣湯、增損大柴胡湯、增損普濟(jì)消毒飲、加味涼膈散、解毒承氣湯、增損雙解散、增損三黃湯等。

楊栗山的臨床遭遇與吳又可不同，其將溫疫擴(kuò)展到了溫病，但其中的“溫病大頭六證辨”講的是鼠疫，此六證乃溫病中之最重且兇者，因?yàn)橹倬暗摹秱摗分袩o此證治，所以提出傷寒方不可以治溫病。也許在這方面，專病專方比較辨證論治療效更加獨(dú)到。楊栗山治療用升降散加減，比普濟(jì)消毒飲更有效果，同時(shí)認(rèn)為：“惟劉河間《直格》、王安道《溯洄》，以溫病與傷寒為時(shí)不一，溫清不同治，方差強(qiáng)人意?！笨梢?，溫疫與溫病相似處多，但和傷寒比較，則有明顯不同。

溫疫在溫病中作為分類之一，如《溫病條辨》的處理。但也有把溫疫另立，分別對(duì)待的。不管怎么說，溫病寬泛，溫疫狹小。如果再把視野放開，傷寒六經(jīng)基礎(chǔ)，溫病相對(duì)專門。溫病的診療規(guī)律（衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦）可以囊括溫疫，但溫疫必定還有自己的特殊之處。古人對(duì)立傷寒和溫疫，強(qiáng)調(diào)二者的不同，主要原因是出于對(duì)溫疫臨床治法方藥的考慮。吳又可對(duì)比傷寒與溫疫，臨床上有著積極的一面，告誡人們不要因循守舊，面對(duì)溫疫，必須另謀新法。

臨床上六經(jīng)與溫疫難以分離

吳又可已經(jīng)意識(shí)到了瘟疫“一病必有一氣”的問題，但治療上卻對(duì)疫癘之氣無奈，只能用達(dá)原飲透達(dá)膜原，使疫邪或出表或入里，然后再用汗、下祛邪外出。用六經(jīng)證治的眼光一看，十分清楚，達(dá)原飲是傷寒六經(jīng)辨治中應(yīng)對(duì)少陽的方法，寒溫并用，升降氣機(jī)，扶正達(dá)邪。汗法走表是太陽溫散，下法入里是陽明寒瀉。

把眼光移到金元時(shí)期，北方醫(yī)家劉河間主“火熱論”，倡導(dǎo)傷寒六經(jīng)傳受皆是熱證，應(yīng)對(duì)熱病以寒涼藥為主。以后李東垣主“脾胃論”辨內(nèi)外傷，有補(bǔ)中益氣的甘溫除熱。用歷史的眼光看，他們當(dāng)時(shí)都面臨疫病的頻繁高發(fā)期，用六經(jīng)證治的框架看，劉河間的方法偏陽明寒瀉，李東垣的方法重太陰溫補(bǔ)，治法方藥仍然不出六經(jīng)。

▲金元四大家

這樣一看，劉河間、李東垣、吳又可面對(duì)疫病，要想有所突破，但方藥還是擺脫不了六經(jīng)。古人的苦心所在，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，但六經(jīng)還是六經(jīng)，規(guī)律客觀實(shí)在，不管當(dāng)事人是否能夠清楚地意識(shí)到。當(dāng)然，后來發(fā)生的疫病臨床不一定能夠體現(xiàn)出傷寒六經(jīng)那么明顯的傳變規(guī)律了。從六經(jīng)的治法方藥看，可以說，六經(jīng)無處不在，疫病的臨床也如此。下面我們另外舉幾個(gè)例子來看。

對(duì)于小兒痘證，吳鞠通在《溫病條辨》中講到：“古方精妙，不可勝數(shù)，惟用表藥之方，吾不敢信，今人且恣用羌防柴葛升麻紫蘇矣。更有愚之愚者，用表藥以發(fā)悶證是也。（紫悶由梟毒太過，法宜清涼敗毒；白悶由本身虛寒、氣血不支，法宜峻用溫補(bǔ)氣血，托之外出。）痘證初起，形勢(shì)未張，大約辛涼解肌、芳香透絡(luò)、化濁解毒者十之七八。本身氣血虛寒，用溫煦保元者十之二三。大約七日以前，外感用事，痘發(fā)由溫氣之行，用錢（仲陽）之涼者十之八九，用陳（文中）之溫者一二。七日以后，本身氣血用事，純賴臟真之火，煉毒成漿，此火不外鼓，必致內(nèi)陷，用陳之溫者多，用錢之涼者少也。若始終實(shí)熱者，則始終用錢，始終虛寒者，則始終用陳。”最后，吳鞠通總結(jié)并感嘆道：“痘科無一定之證，故無一定之方也……治痘若專主于寒熱溫涼一家之論，希圖省事，禍斯亟矣。”

再看王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中有關(guān)瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋的說法：“上吐下瀉轉(zhuǎn)筋一癥，古人立名霍亂?！钡拦庠辏ü?/span>1821年），“瘟毒流行，病吐瀉轉(zhuǎn)筋者數(shù)省，京都尤甚，傷人過半”“彼時(shí)業(yè)醫(yī)者，有用參術(shù)姜附見效者，便言陰寒；有用芩連梔柏見效者，則云毒火。余曰：非也。不分男婦老少，眾人同病，乃瘟毒也。或曰：既是瘟毒，姜附熱，芩連涼，皆有見效者何也？余曰：芩連效在病初，人壯毒盛時(shí)；姜附效在毒敗，人弱氣衰時(shí)”“活其血，解其毒，未有不一藥而愈者”。王清任的解毒活血湯（四逆散、桃紅四物湯加葛根、連翹）用于病初吐瀉，如果見到汗多肢冷、身涼眼塌，就非用急救回陽湯（四逆湯、理中湯加桃紅）不可了，不能因?yàn)榛颊哂写罂曙嬂涠桓矣谩?/span>

▲王清任

吳鞠通講的是痘證，王清任講的是霍亂，都是疫病。二者在治法上相通的是，或溫補(bǔ)氣血，或清熱解毒，前者太陰，后者陽明，急救回陽在少陰，還是沒有跳出六經(jīng)證治的范疇。據(jù)此，我們可以追溯到《金匱要略》中的陰陽毒，用升麻鱉甲湯加減應(yīng)對(duì)，應(yīng)該是最為簡(jiǎn)練的表達(dá)，陽毒在陽明，陰毒偏太陰。我們?cè)倏从鞑龑?duì)疫病治療的歸納：“未病前先飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營(yíng)衛(wèi)既通，乘勢(shì)追拔，勿使?jié)撟??！鄙辖股⑹翘柕姆椒ǎ薪故枥巧訇柕姆椒?，下焦攻逐是陽明的方法，貫穿始終的是解毒，體現(xiàn)出專病專藥的意思。

臨床上如果應(yīng)對(duì)疫病沒有特效藥，那么治療還是要回到辨證，用俞根初的話表達(dá)：“以六經(jīng)鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣?！眳怯挚梢院?，葉天士、吳鞠通有衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的明確提倡，也是針對(duì)此類疾病的證治特點(diǎn)，在六經(jīng)中走出了一條臨證的快捷通道，集中體現(xiàn)了寒涼藥物應(yīng)用的規(guī)律和技巧，有意無意之間更加充實(shí)了六經(jīng)證治代表的內(nèi)容。

面對(duì)疫病，我們今天的臨床還會(huì)提到劉河間的防風(fēng)通圣散、吳又可的達(dá)原飲、楊栗山的升降散、王清任的解毒活血湯等，這些都不是特效方，而是后人在六經(jīng)治法方藥上的變通。其實(shí)，即便疫病的治療有了特效藥物，臨床仍然離不開辨證論治。支持療法、對(duì)癥處理仍然需要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是如此。行文至此，可以交代一下，傷寒這種疫病比較獨(dú)特，沒有特效藥，只能隨證治之，之所以能夠提供出六經(jīng)辨治的方法，道理就在于此。有興趣者請(qǐng)參考拙文《思考<傷寒論>成書的疾病背景》^[2]。

新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療的六經(jīng)解析

當(dāng)年的傷寒病產(chǎn)生了《傷寒論》，留下六經(jīng)證治的方法。以后由于疾病的變化，臨床的應(yīng)對(duì)層出不窮，極大地豐富了六經(jīng)證治的內(nèi)容，補(bǔ)充了臨床的治法方藥。今天的新型冠狀病毒肺炎，中醫(yī)積極面對(duì)，提出了治療上的指導(dǎo)方案。用六經(jīng)的方法來解讀，古今對(duì)照，可以理解方案中中醫(yī)治療的基本原理和規(guī)律。為了閱讀方便，先把《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的中醫(yī)內(nèi)容擇其要列舉如下（略）。

在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中，中醫(yī)治療的內(nèi)容有所擴(kuò)展和補(bǔ)充，限于篇幅，以下僅作提示。在臨床治療期（確診病例）中，首先推出清肺排毒湯，然后，輕型分寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證；普通型分濕毒郁肺證、寒濕阻肺證；重型分疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證；危重型增加了中藥注射劑的選擇；恢復(fù)期增加了氣陰兩虛證。

▲配伍清肺排毒湯

這次的新型冠狀病毒肺炎的診療方案，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的中醫(yī)證型相對(duì)簡(jiǎn)單，治療期分為寒濕郁肺證、疫邪閉肺證、內(nèi)閉外脫證3型，恢復(fù)期有肺脾氣虛證。在治療上，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》除了推薦清肺排毒湯，很明顯增加了濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、氣營(yíng)兩燔證，恢復(fù)期補(bǔ)充了氣陰兩虛證等，供臨證選擇參考的范圍更大了。

從六經(jīng)辨治的角度看，寒濕郁肺或阻肺證要用太陽溫散（與太陰溫燥也有關(guān)），邪熱壅肺證、疫邪閉肺證、氣營(yíng)兩燔證要用陽明寒瀉（與太陽涼泄也有關(guān)），而濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證則寒溫兼顧，歸在少陽的位置合適，內(nèi)閉外脫證用少陰回陽，肺脾氣虛用太陰溫補(bǔ)，氣陰兩虛則偏于太陽陽明（肺胃）的涼潤(rùn)。這是從六經(jīng)證治中提取出來的，更加符合新型冠狀病毒肺炎的臨床治療，可以作為臨證的參考。這可以視為縮小、簡(jiǎn)化了的六經(jīng)治法?？辞辶似渲辛?jīng)的基礎(chǔ)，就容易理解后來溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血，再到具體病證的治法，都是一樣的道理。每個(gè)病證都有自己的特殊之處，都有六經(jīng)變通的問題，亦即各病有各自的六經(jīng)（證型）。至于臨床多見什么樣的證型，今天明白，其實(shí)是疾病在背后起了很大的作用。

作為指導(dǎo)方案，需要強(qiáng)調(diào)若干要點(diǎn)，以引起臨床上的充分注意。但是執(zhí)行者如果不理解六經(jīng)證治的原理和規(guī)律，就容易墨守成規(guī)，不知道變化。比如病初有溫散和涼泄的區(qū)別，病重有寒濕（濕毒）和溫?zé)幔岫?、疫毒）的不同，而在病情纏綿、寒熱往來、邪正相持之際有和解少陽的方法，在高熱傷陰時(shí)有少陰的救陰方法等?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》對(duì)有關(guān)內(nèi)容有所補(bǔ)充，也是這個(gè)道理。六經(jīng)證治中，溫散是麻黃、桂枝同用，涼泄是麻黃、石膏同用，太陽除了溫散法、涼泄法，還有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法。溫燥、溫補(bǔ)在太陰，寒瀉、涼潤(rùn)在陽明，辛開苦降、暢達(dá)氣機(jī)，扶正祛邪在少陽?；仃柧饶嬖谏訇?，滋養(yǎng)陰液在少陰，寒熱兼顧還有厥陰。這樣的六經(jīng)，以法統(tǒng)方，從基本方、類變方到加減方，脈絡(luò)清楚，層次分明。筆者將六經(jīng)證治歸納為六經(jīng)九分法，具體敘述可以參見拙文《六經(jīng)九分法概述》^[3]。

結(jié)語

從現(xiàn)實(shí)回看歷史，今天的新型冠狀病毒肺炎，可以和過去的傷寒、溫疫與溫病對(duì)照。面對(duì)疫病，專家研究、政府部門出面提供指導(dǎo)性的防治方案，并且隨時(shí)作出修正、補(bǔ)充。這在古代社會(huì)是不可能做到的事情，古代醫(yī)家必定會(huì)有一個(gè)更加漫長(zhǎng)的摸索過程，個(gè)人努力所起的作用其實(shí)十分有限。所以，從傷寒病中間能夠摸到規(guī)律，在《傷寒論》中能夠?qū)⒘?jīng)病證的方法固定下來，真是一件非常不容易的事情。

搞懂溫疫臨床和傷寒六經(jīng)的關(guān)系，對(duì)我們理解問題有幫助。傷寒非疫的說法，容易造成誤解，即傷寒六經(jīng)的治法方藥，用于后來遇到的各種疫病是否有效？很清楚，歷史上應(yīng)對(duì)鼠疫，確實(shí)傷寒六經(jīng)乏效。這不是六經(jīng)不行，而是鼠疫（肺鼠疫）當(dāng)時(shí)確實(shí)無藥可治。對(duì)于各個(gè)歷史時(shí)期醫(yī)家留下的醫(yī)著，我們不妨相互對(duì)照著看，這才有意思。把整個(gè)過程拉成一條線，然后分析各個(gè)時(shí)空位置上事物的異同。相異的地方，要多思考臨床的疾病背景；相同的地方，要提升事物的內(nèi)在規(guī)律。

最后，引用一下當(dāng)年謝觀說過的話：“傷寒與溫?zé)帷⑽烈咧畡e，尤為醫(yī)家所聚訟。蓋傷寒二字，古人既為天行病之總名，則其所包者廣……后世醫(yī)者泥于字面，一遇天行之病，輒以辛溫之劑治之。于是陽明成溫之癥，見殺于麻桂等方者多矣?！?/span>^[4]其進(jìn)一步指出，后世醫(yī)者“偶遇不寒之疫，遂謂凡疫皆溫，本慮醫(yī)者以辛溫之劑誤施之溫?zé)幔D(zhuǎn)致末流泥溫疫之論，不敢復(fù)言傷寒。執(zhí)一定之方，馭萬變之病，圣散子殺人，正由于此”^[4] 。謝觀感嘆：“有此二誤，而傷寒、溫?zé)?、溫疫之?zhēng)遂如長(zhǎng)夜不旦矣?！?/span>^[4]謝觀對(duì)時(shí)弊的針砭，是否在今天的疫病臨床中仍有警世作用呢？

全文已被《上海中醫(yī)藥雜志》錄用，將刊載于2020年“新冠肺炎專欄”中，已于中國(guó)知網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)首發(fā)。

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