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施萱婷

    初診：2019年4月13日，杜某，35歲。因“流產(chǎn)后身痛”就診。

藥流后58天，1月前出現(xiàn)手膝關(guān)節(jié)及足跟冷痛，伴汗多，神倦乏力，身冷。舌稍淡，苔薄白，脈細(xì)。

診斷：流產(chǎn)后身痛。

治則：散寒除濕，固澀止汗。

方藥：桂枝加龍骨牡蠣湯合腎著湯。

桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 煅龍骨20g 煅牡蠣20g 茯苓10g 干姜6g 炒白術(shù)10g 生黃芪15g，7劑。

二診：2019年4月20日。手膝關(guān)節(jié)及足跟冷痛減輕，出汗減少，仍身冷。舌脈如上。

方藥：桂枝加附子湯合腎著湯加味。

桂枝15g 炒白芍6g 炙甘草6g 淡附片12g  煅龍骨20g 煅牡蠣20g 茯苓10g 干姜9g 炒白術(shù)10g 紅棗5個(gè)，7劑。

三診：2019年4月27日。無明顯手膝關(guān)節(jié)及足跟冷痛，出汗顯著減少，身冷明顯改善。

風(fēng)濕病毒IGM1.3；巨細(xì)胞病毒IgG64.11；ACA（-）；β-GP2（-）舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

方藥：中藥守上方桂枝加至18g，淡附片加至15g，干姜加至10g，7劑。

四診：2019年5月7日。身冷及出汗繼續(xù)改善，無手膝關(guān)節(jié)及足跟冷痛，晨起腹部冰冷，精神佳。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。

方藥：中藥守上方加生黃芪15g，7劑。

五診：2019年5月14日。無出汗，腹部仍怕冷，舌脈如上。

方藥：中藥守上方，7劑。

六診：2019年5月23日。無出汗，腹部怕冷好轉(zhuǎn)。

方藥：中藥守上方桂枝加至20g，淡附片加至18g，干姜加至12g，7劑。

按語：桂枝加龍骨牡蠣湯，出自《金匱要略》卷上，具有調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納之功效。治療陰陽失調(diào)引起的流產(chǎn)后衛(wèi)氣虛弱之自汗、盜汗，男子失精，女子夢(mèng)交，心悸等證。腎著湯，出自《金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。

患者出汗身冷，關(guān)節(jié)及足跟冷痛，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯合腎著湯，治以散寒除濕，固澀止汗。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，溫陽散寒，加入龍骨、牡蠣后，還能收斂固澀止汗，腎著湯中干姜溫中散寒，白術(shù)茯苓健脾利濕，甘草調(diào)和諸藥，使寒去濕消。二診時(shí)患者出汗身冷有所改善，再加附子溫經(jīng)散寒，除濕止痛。三診時(shí)患者關(guān)節(jié)以無明顯冷痛，四診時(shí)患者出汗身冷以基本改善。六診患者主證已除，腹部怕冷，再將桂枝附子干姜加量。