胡希恕在金匱要略講座中反復(fù)提到大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療心臟病，但卻并未講明白其中的道理，但通過對(duì)金匱要略相關(guān)論述的理解，并在實(shí)踐中應(yīng)用，筆者對(duì)于大柴胡湯有了更新的認(rèn)識(shí)。
本文就從大柴胡湯的機(jī)理，相關(guān)醫(yī)案解析，以及大柴胡湯為什么能夠治療心臟病做以詳盡解析，以供大家參考：
大柴胡湯治療心臟病醫(yī)案解析
1、胸痹氣郁心急梗塞，大柴胡湯合桂枝茯苓丸去淤清熱
李某，男，67歲，氣短、胸痛、胸悶一月余。醫(yī)院診斷為“心肌梗塞(愈合期)”，曾用益氣活血，化痰通絡(luò)(白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛、氣短，動(dòng)則明顯；時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦。時(shí)頭脹，失眠，大便微干；舌苔黃，脈弦滑。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡四錢、黃芩三錢、枳實(shí)三錢、大黃二錢、半夏三錢、白芍三錢、生姜三錢、大棗四枚；桂枝三錢、茯苓四錢、桃仁三錢；生石膏一兩，炙甘草一錢。
上藥服三劑，各癥均好轉(zhuǎn)，但感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢。外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，后與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前后治療過程中，都用了活血理氣藥，但卻并不顯效。這是因?yàn)?，此證呈現(xiàn)出明顯的柴胡證。時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦，脈弦，為肝氣郁大便干，舌苔黃，脈弦而兼滑為有熱，可見熱在陽(yáng)明，所以用大柴胡湯。而胸痛胸悶且心肌梗塞，很明顯的淤血證，所以用柴胡湯一方面解肝氣郁，一方面解陽(yáng)明實(shí)熱，再加加桂枝茯苓丸活血化瘀，值得注意的是，此方用生石膏代替大黃，是因?yàn)榇蟊阄唇Y(jié)，且張錫純也經(jīng)常喜歡用生石膏代替大黃。
2、心慌心疼心肌勞損脈結(jié)代替=，大柴胡湯合桂枝茯苓丸去淤蠲痹
朱某，男，48歲，近半年來心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房宣傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損。
癥狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代。
方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：柴胡四錢、黃芩三錢、枳實(shí)三錢、大黃二錢、半夏三錢、白芍三錢、大棗四枚、生姜三錢；桂枝三錢、茯苓三錢、桃仁三錢，紅花二錢；生龍骨五錢、生牡蠣五錢。
結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。
按：心慌心悸，有心血不足而心慌心悸，可以用炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹等補(bǔ)心血。但也有痰濕痹胸導(dǎo)致的，也有水氣上逆導(dǎo)致的，不一而足。此案用炙甘草湯天王補(bǔ)心丹等補(bǔ)心血藥無效且出現(xiàn)寒熱怕冷，顯然存在補(bǔ)陰太過，心陽(yáng)不振的情形。
我們現(xiàn)在來將繁雜的當(dāng)下癥狀進(jìn)行分析（心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代）舌苔厚膩、胃納差、大便干、小便黃顯示陽(yáng)明有郁熱，口苦澀顯示肝氣郁，心慌失眠脈結(jié)代，顯示心無所養(yǎng)，四肢麻木為氣血不達(dá)四末（單純從以上還看不出是心血虛還是其他因素），心區(qū)隱疼，寒熱、舌苔白膩，怕冷，顯然是寒濕痹阻胸位所致，胸痹而血不滋養(yǎng)心脈而心慌心悸失眠，氣血也無意達(dá)于四末而手足麻木，痰濕痹阻導(dǎo)致肝氣不達(dá)而沖心而疼，膽火郁熱陽(yáng)明，所以用大柴胡湯疏通三焦，用桂枝茯苓丸活血化瘀。加龍骨牡蠣收斂心神安眠。另外此方也含有柴胡、枳實(shí)、白芍四逆散之以，促氣血達(dá)于四末。所以此案雖呈現(xiàn)脈結(jié)代，但證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽(yáng)陽(yáng)明，活血祛瘀，佐以安神。
3、胸痹短氣心絞痛，瓜蔞薤白枳實(shí)湯加減去痰飲胸痹
安某，女，74歲，患心絞痛一年多，常胸前劇痛；每發(fā)作則不能平臥、呼吸困難；經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等。大汗出，口干不思飲，大便干；舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽(yáng)，祛瘀通脈。與瓜蔞薤白半夏湯加味：
瓜萎一兩半，薤白九錢，半夏二兩半，白酒二兩；桂枝三錢，白芍四錢，枳實(shí)三錢，桃仁三錢，陳皮一兩。
結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓四錢，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休。仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。
按：舌苔白厚可見有寒濕，脈弦細(xì)為肝氣郁，呼吸困難，胸巨疼不能臥，顯然是有痰濕痹阻胸隔，為胸痹證。但大汗出，口干不思飲，大便干癥狀未明，醫(yī)案未記錄病人寒熱情況，顯然有郁熱在里的情形，所以該按用金匱要略胸痹篇里多個(gè)方劑合方加減：分別用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)瓜蔞薤白桂枝湯（減去厚樸）、橘皮枳實(shí)生姜湯（減去生姜）湯加減，之所以減去厚樸生姜，可能是因?yàn)橛杏贌?，同時(shí)因?yàn)橛杏傺犹胰?。但胡希恕治療類似胸痹證一般鐘愛大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方，此案明星有郁熱在陽(yáng)明的癥狀（大便干、大汗出），卻不用大柴胡；明明說有淤血，何以在第一方時(shí)不加茯苓、丹皮，二診時(shí)也僅僅只加茯苓，而且后續(xù)治療也沒說明加減的具體方劑，此案或許并非胡老親自治療案例也未可知。
4、痰飲浮腫冠心病心悸勞損，木防己湯加減補(bǔ)中去水降逆
賀某，男，62歲，雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動(dòng)則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯。
近癥：胸悶、心悸、頭暈、氣短；心下痞滿，口唇紫紺，口干；大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯；舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。
方用木防已去石膏加茯苓芒硝湯：木防己四錢，桂枝三錢，黨參六錢，茯苓六錢，芒硝四錢(分二次)。
結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩，服六劑，浮腫已。胸悶、心悸各癥亦不明顯。
按：本例是中氣虛且有痰飲的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然；但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。
本案之所以用木防已去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時(shí)又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君。以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿，標(biāo)本兼治，故見效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
大柴胡湯的方劑原理
1、大柴胡湯方藥解析
太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，凡二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
大柴胡湯：柴胡半斤 半夏半升 黃芩三兩 芍藥三兩 生姜五兩 大棗十二枚 枳實(shí)四枚（炙） 大黃二兩
一般而言，我們都知道大柴胡湯證是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病而偏于陽(yáng)明之腑的一個(gè)方劑，但從人體生理運(yùn)行的角度看，其實(shí)就是人體的少陽(yáng)三焦之氣，因?yàn)檎`服下藥、或者抵抗力不足、或者水飲停于胸肋，導(dǎo)致三焦水氣郁積，那么這就是小柴胡湯證，解三焦郁氣。
但如果因?yàn)楦螝庥舴e導(dǎo)致膽熱之氣上逆，那么就會(huì)呈現(xiàn)胃燥心煩，那么一方面就在小柴胡湯的基礎(chǔ)上去掉人參，以免再增熱，同時(shí)加入枳實(shí)大黃，下陽(yáng)明之熱。里和而表氣自解。
值得一提的是，此處的嘔不止，心下急，說明邪氣已經(jīng)在心下（即胸隔之下的胃部），不然下之表氣更虛風(fēng)寒乘虛而入定然會(huì)成為寒濕結(jié)胸證。
傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
這個(gè)可以看出心下痞證，不僅僅只可用瀉心湯類方劑，而可以用大柴胡湯治療心下痞證。這是因?yàn)榇诵南缕?，是?span style="font-family: 宋體;color: rgb(0, 0, 0);letter-spacing: 0pt;background-image: initial;background-position: initial;background-size: initial;background-repeat: initial;background-attachment: initial;background-origin: initial;background-clip: initial;">胃中實(shí)熱所迫，阻遏于心之部位而不能散導(dǎo)致的。胃中膽火上逆，故嘔吐。胃中膽汁善泄，不能容留水液，故下利。
大柴胡湯用柴胡發(fā)太陽(yáng)郁陷之氣而使之外出，是為君；黃芩苦降，以清內(nèi)熱之上僭。芍藥苦泄，以舒心營(yíng)之瘀結(jié)。是為臣；生半夏生姜，以去水而滌痰，大棗和中而補(bǔ)虛，是為佐；枳實(shí)大黃，排胃中屬熱而泄之，在上之郁結(jié)自開，是為使。
2、桂枝茯苓丸方藥解析
桂枝茯苓丸方： 桂枝，茯苓，丹皮，桃仁去皮尖熬，芍藥各等分 上五味，末之煉蜜丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸
桂枝茯苓丸是金匱要略里用于蠲除寒濕癥瘕的方劑，用桂枝以通陽(yáng)，茯苓補(bǔ)心氣并以泄?jié)?，丹皮運(yùn)通心血，桃仁，白芍以滋肝陰，使得癥結(jié)去而心血無傷。
關(guān)于桂枝茯苓丸的方藥，桂枝都知道是通肝陽(yáng)的，茯苓一般認(rèn)為其是祛濕，但其實(shí)茯苓在這里至少有三個(gè)作用：一是主胸肋逆氣，胸部是肺藏所在部位、肋是肝系部位，如果肺氣不降肝氣不升就會(huì)產(chǎn)生氣逆，而茯苓氣平入肺味甘入脾緩肝，所以可以解胸肋逆氣；二是主心下結(jié)疼。心下為脾胃所在部位，茯苓利水燥土，泄?jié)裨锾?，所以能除痰濕結(jié)疼；三是除寒熱煩滿。痰濕在脾，上乘太陽(yáng)則為寒熱，下乘太陰則為煩滿，所以用茯苓從小便去除；四是茯苓具有安魂養(yǎng)神的作用。而丹皮氣寒清血淤之熱、味辛散寒散結(jié)，所以能除臟腑及腸胃癥瘕淤血，張錫純形容丹皮可除血中渣滓。桃仁入肺經(jīng)脾經(jīng)心經(jīng)，甘以和脾血，苦以散結(jié)，主淤血血痹癥瘕，不僅僅活血化瘀，還具有化氣的作用。而紅花也是活血化瘀藥，主入足厥陰肝經(jīng)，專行血瘀。
由此可見桂枝茯苓丸的作用，是通過行氣（桂枝行肝氣降逆氣、茯苓除胸肋逆氣）、茯苓散結(jié)疼、丹皮桃仁除癥瘕的作用。
3、大柴胡湯合桂枝茯苓丸的加法作用
我們來看下二者合在一起的方藥：柴胡 半夏 黃芩 芍藥 生姜 大棗 枳實(shí) 大黃 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁
其實(shí)我們會(huì)看到，以上方劑，除了具備大柴胡湯合桂枝茯苓丸的作用之外，其實(shí)還具備了治療陽(yáng)氣內(nèi)郁的四逆散（柴胡白芍枳實(shí)去掉了炙甘草），還具備了治療痰飲上逆心懸疼的桂枝生姜枳實(shí)湯（桂枝生姜枳實(shí)），兩方加減，具備了四個(gè)方面的作用：一是降逆解肝郁，和太陽(yáng)少陽(yáng)之邪，促氣血外出的作用；二是清陽(yáng)明胃胃熱，促邪氣從里而解，三是行氣通痹散胸腹腸胃結(jié)氣，治療痰濕郁結(jié)心疼；四是活血化瘀去癥瘕；五是生姜大棗還具備補(bǔ)中的作用。
而心臟疾病，部位正在心下，從以上醫(yī)案可見，胡希恕在應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的同同時(shí)，也多采用治療胸痹的薤白枳實(shí)半夏湯、橘皮枳實(shí)生姜湯等相關(guān)方劑，以及補(bǔ)中行水之方劑，靈活應(yīng)用，或去痰節(jié)，或去水飲，或補(bǔ)中氣，以恢復(fù)胸陽(yáng)功能。
總之，在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時(shí)必須用溫補(bǔ)中氣之法，遇到心血虛病時(shí)候必須用炙甘草湯等補(bǔ)心血虛之法，而遇到三焦郁滯則需要大柴胡湯合桂枝茯苓丸方劑，辨證治療方為合病。
采藥東籬秦嶺中醫(yī) |掃描二維碼在線問診
聯(lián)系客服
