慢性腎衰竭是指各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。
中醫(yī)里慢性腎炎一般稱之為：“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇，其主要病機(jī)在于臟腑虛損、氣血陰陽不足、濕瘀濁毒壅滯。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，寒熱錯雜，正虛邪實，治療有一定難度。
因其病機(jī)與厥陰病的陰陽寒熱虛實錯雜病機(jī)相應(yīng)，故筆者提出從六經(jīng)之厥陰辨治慢性腎衰竭，現(xiàn)探討如下。
厥陰病的特點
厥陰的生理特點為陰盡陽生、陰中有陽的陰（血）樞，其病理變化也是在陰陽交替并且陰陽俱少的狀態(tài)下產(chǎn)生的，為陰陽之氣不相順接，易寒易熱，易虛易實，以陰陽寒熱虛實錯雜為主要病理特點，主血主風(fēng)。所以厥陰證總體上會出現(xiàn)以下兩個方面的特點：
厥陰證表現(xiàn)為血分不足的病癥
《內(nèi)經(jīng)》稱厥陰為“一陰至絕”，“陰之絕陰”。處于兩陰交盡，陰盡陽生之際，陰陽均不足的狀態(tài)。少陽厥陰互為表里，少陽為半表半里，自表而里樞轉(zhuǎn)陽氣之功；厥陰則陰盡陽生，自內(nèi)而外疏泄氣血之力。少陽之陽氣充足，還可以抗邪由陽入陰，所以表現(xiàn)為寒熱往來。
而厥陰之陰已不足，所以無力由陰出陽而見寒熱錯雜、厥熱勝復(fù)各現(xiàn)。少陽為由陽入陰的陽樞，厥陰為由陰出陽的陰樞。少陽偏表主氣分，厥陰偏里主血分。《靈樞集注·厥論》謂“厥陰肝經(jīng)主血”。烏梅丸證、當(dāng)歸四逆湯中均用當(dāng)歸以入血分，《傷寒論》中也僅有厥陰篇的方劑中使用了入血分的當(dāng)歸，可見厥陰病與血分關(guān)系密切。
厥陰證表現(xiàn)為風(fēng)性調(diào)節(jié)寒熱的的特點
《素問·六微旨大論》云：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”?！端貑?/span>·至真要大論》云：“六氣標(biāo)本，所從不同奈何……厥陰不從標(biāo)本從乎中也”。
厥陰以少陽為中氣，厥陰本陽標(biāo)陰，標(biāo)本對立，風(fēng)木從火化，故取乎中見之少陽，說明少陽火氣對厥陰生理的平衡有著重要作用，風(fēng)中必兼少陽之火，才得以溫和流行而發(fā)揮生理作用，此溫和之風(fēng)乃陰陽調(diào)和的象征。
若風(fēng)氣不足，一陽之氣當(dāng)至而不至，火弱而為寒化，可見厥冷、嘔吐。此應(yīng)予當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯以振奮風(fēng)氣，鼓舞陽氣，使生氣上升，逆氣下降，陰盡陽生的轉(zhuǎn)換得以完成。
若風(fēng)氣太過，一陽之氣當(dāng)至而太過，火旺而為熱化，和風(fēng)轉(zhuǎn)為賊風(fēng)，可見消渴、熱利下重，則當(dāng)予烏梅丸、白頭翁湯以收斂風(fēng)火。消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”作為厥陰病提綱，既體現(xiàn)了厥陰血樞的寒熱錯雜證，又體現(xiàn)了火從風(fēng)化的風(fēng)證。
血樞之位，陰陽二氣不相順接，一陽之氣相火不能入于厥陰而格于外，上沖而為“消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑不欲食”；一陰之氣風(fēng)木不能出于少陽而格于內(nèi)，攻沖于內(nèi)而為沖、為吐、為利、為霍亂，其利不應(yīng)下，“下之利不止”。
厥陰病中血分證和風(fēng)證二者不是孤立的，而是互相交織，各有偏重而已。風(fēng)證必兼有血證，風(fēng)火無形，必有所附。風(fēng)證中兼有血分證的特點，故烏梅丸以當(dāng)歸調(diào)和血中之風(fēng)氣，合“治風(fēng)先治血”之意也。
反之，血分證必兼有風(fēng)證！血寒證為風(fēng)氣不足，血熱證為風(fēng)氣太過。故以桂枝、細(xì)辛振奮風(fēng)氣；以烏梅、白頭翁收斂風(fēng)火。
慢性腎衰竭的厥陰病病機(jī)
關(guān)于慢性腎衰竭的臟腑病機(jī)，多屬本虛標(biāo)實。本為腑臟氣血陰陽的虧虛，實多與濕瘀毒有關(guān)。從六經(jīng)病機(jī)來分析之。慢性腎衰竭由慢性腎臟病發(fā)展而來，早期多涉及太陰、少陰、少陽病變，到衰竭期終末期多涉及厥陰病。
厥陰為由陰出陽的陰樞，處于陰陽交接關(guān)鍵之處的病理表現(xiàn)是復(fù)雜多變的，如煩躁、嘔、吐、下利、消渴、厥熱勝復(fù)、喉痹、便膿血等癥狀。而慢性腎衰竭由于久病及溺毒的影響，幾乎涉及全身臟腑的病變，導(dǎo)致慢性腎衰竭復(fù)雜臨床表現(xiàn)的病機(jī)與厥陰病的陰陽寒熱虛實錯雜病機(jī)相應(yīng)。
若風(fēng)氣不足，陽氣不復(fù)，陰盛而為寒化，少陰君火不足，腎失氣化，小便不利，可見水腫、癃閉兼見手足厥冷、下利、食少納呆。甚者出現(xiàn)膚冷、煩躁、脈微欲絕。
若風(fēng)氣太過，則易乘虛上擾下迫，橫乘流竄，侵犯他臟。橫逆者乘犯中焦脾胃，可見呃逆、胃痛、嘔血。
上逆者擾動清竅，風(fēng)火相煽，可見消渴、頭痛、眩暈、肢體震顫；逆下者風(fēng)擾腎絡(luò)，閉藏失司，則見血尿、蛋白尿。風(fēng)甚者升降逆亂，上下格拒，出現(xiàn)關(guān)格；而在不斷的陰盡陽生，陰陽往復(fù)的斗爭過程中，更易表現(xiàn)為陰陽寒熱虛實錯雜之證。
厥陰法在慢性腎衰竭中的運(yùn)用
慢性腎衰竭由于其病程遷延，臟腑功能紊亂或減退，機(jī)體陰陽氣血耗傷并失衡，虛實夾雜，故當(dāng)緩治。施方選藥務(wù)須遵循調(diào)和為主，以平為期的原則，不妄投辛熱、苦寒、陰凝之品，防溫燥傷陰，寒涼遏陽，滋膩濕滯。
鑒于慢性腎衰竭厥陰樞機(jī)不利，陰陽寒熱虛實錯雜的病機(jī)特點，其病在半表半里、陰陽交接、上下溝通之地，既不可汗，又不可下，則用“調(diào)和”為治則，以恢復(fù)其樞機(jī)的作用。
為此，根據(jù)厥陰證的特點，臨床上大多用施和血、和風(fēng)之和厥陰法，緩慢地調(diào)整機(jī)體的陰陽失調(diào)，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展過程，提高患者的生活質(zhì)量。
1. 和血法。當(dāng)歸為厥陰血分證的主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“當(dāng)歸，味甘溫。主咳逆上氣，溫瘧寒熱洗洗在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創(chuàng)”。因其能于血分中開陽氣，使氣通利而血流行，則各歸其所而得“當(dāng)歸”之謂，故可止咳逆、寒熱、漏下及瘡瘍。
《傷寒論》厥陰病篇中多個方劑用了當(dāng)歸，可見當(dāng)歸具有調(diào)和血樞，恢復(fù)厥陰陰盡陽生的生理狀態(tài)。故在慢性腎衰竭的臨床治療中應(yīng)善用當(dāng)歸劑以調(diào)血樞，使陰陽寒熱各歸其所，則諸癥易除。
臨床用當(dāng)歸芍藥散加減治療慢性腎衰竭，取其緩攻緩補(bǔ)，以通為用，以和為期，生生不息之意，使肝木之疏泄調(diào)達(dá)，達(dá)運(yùn)轉(zhuǎn)血樞之目的[4]。對于慢性腎衰竭臨床常見的血尿、血肌酐升高，用溫通藥短期內(nèi)易引起血尿、血肌酐增加。
有醫(yī)家認(rèn)為慢性腎炎多為濕熱溺毒壅滯，喜用清熱解毒、涼血止血的辦法，雖得近功，但反郁滯厥陰之風(fēng)而失遠(yuǎn)效。筆者以為其病機(jī)為厥陰郁風(fēng)下擾，使少陰不合，封藏失司所致，故治當(dāng)調(diào)和厥陰血分，疏肝和血兼溫腎。以當(dāng)歸芍藥散加芡實、巴戟天、補(bǔ)骨脂溫潤腎精之品，使和風(fēng)以順、厥陰能樞、少陰能合，精血得藏、濁毒得泄、各歸其所。
若伴有心煩急燥、夜寐夢多、大便不暢、口穢嘔吐等熱象較明顯時，亦不可純泄其熱，當(dāng)責(zé)之厥陰血分寒熱錯雜，應(yīng)仿烏梅丸之意，以當(dāng)歸芍藥散加生大黃、六月雪、黃連泄熱解毒，防風(fēng)、白芷、桂枝輕宣陽氣，則寒溫并用以平寒熱，而無虛虛實實之虞也。
而對于慢性腎衰竭長期不愈的水腫、蛋白尿，無明顯熱象，溫補(bǔ)脾腎效果不佳者，當(dāng)責(zé)之厥陰血寒，相火不升。予當(dāng)歸芍藥散加桂枝、升麻等，宣通氣化，加強(qiáng)振奮疏泄通達(dá)之力，使陰陽相得，水復(fù)其道。若甚者手足厥寒，脈細(xì)欲絕，可予當(dāng)歸芍藥散合當(dāng)歸四逆湯；至其陽氣欲脫，則宜當(dāng)歸芍藥散合四逆輩以兼顧少陰。
2. 和風(fēng)法。厥陰之風(fēng)，或弱或亢，弱者當(dāng)振奮之；亢者當(dāng)收斂之。若陽氣不伸，風(fēng)氣郁而下泄，血尿、蛋白尿持續(xù)不消，配伍防風(fēng)、羌活、荊芥等味薄之品；甚則以桂枝、細(xì)辛等辛溫之品，振奮風(fēng)氣，使清陽得升，濁陰得降，減少血尿、蛋白尿及血中溺毒，恢復(fù)體力。此和風(fēng)之法，寓少火生氣之意，可以改善癥狀，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，提高患者的生活 質(zhì)量。
若風(fēng)氣太過者，臨床可見頭痛、眩暈、肢麻、震顫、抽搐、嘔吐、皮膚干燥瘙癢等癥狀，此厥陰陰陽動蕩之賊風(fēng)非一般鎮(zhèn)潛熄風(fēng)之劑所能止，唯以烏梅丸以收之?dāng)恐?/span>方中重用醋漬酸收之烏梅斂肝和風(fēng)，當(dāng)歸養(yǎng)血和風(fēng)；助以甘溫之人參益氣培元、以辛溫之附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒、干姜宣陽通氣，以苦寒之黃連、黃柏泄熱堅陰；佐以和中之米飯、白蜜為丸，意在和緩。
綜觀烏梅丸全方，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，開達(dá)表里，貫通陰陽，和血和風(fēng)。臨床可根據(jù)寒熱之多少及時調(diào)整比例，隨癥加減。若寒多熱少，加重桂、附、辛、歸之辛溫，而減少連、柏之苦寒；若熱多寒少，則反之；病兼他經(jīng)病機(jī)，或合他經(jīng)治法。烏梅丸作為厥陰主方不僅有燮理陰陽之功，而且有斂風(fēng)散火之效，變通用于慢性腎衰竭，可以取得意想不到的效果。
由此可見，從厥陰辨治慢性腎衰竭，恢復(fù)厥陰陰盡陽生、陰中有陽的生理功能，則水腫、蛋白尿易除；而慢性腎衰竭的治療也可能突破傳統(tǒng)的補(bǔ)腎、健脾、宣肺利水治法，為慢性腎衰竭的診斷與治療提供新的思路。
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