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注解傷寒論第十條丨文 / 中南山
這是秦楚古方第175篇原創(chuàng)文章
傷寒論原文
12、太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
桂枝湯方： 桂枝（三兩去皮）芍藥（三兩）甘草（二兩灸）生姜（三兩切）大棗（十二枚劈）
右五味。哎咀以水七升，微火煮取三升，去渣，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀弱一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身?yè)磽?/span>，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡病癥猶在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭惡等物。
名家集注
傷寒懸解：寸為陽(yáng)，尺為陰，營(yíng)候于尺，衛(wèi)候于寸。風(fēng)泄衛(wèi)氣，故寸脈浮。邪不及營(yíng)，故尺脈弱。風(fēng)愈泄而氣愈閉，故營(yíng)郁而發(fā)熱。氣愈閉而風(fēng)愈泄，故營(yíng)疏而汗出。嗇嗇、淅淅者，皮毛振栗之意。翕翕，盛也，猶言陣陣不止也。肺主皮毛，開竅于鼻，皮毛被感，肺氣壅遏，旁無(wú)透竅，故上循鼻孔，而鼻竅窄狹，泄之不及，故沖激作響，而為鼻鳴。衛(wèi)氣閉塞，郁其胃氣，濁陰不降，故生干嘔。桂枝瀉其營(yíng)郁，則諸證愈矣。
陳修園：太陽(yáng)屮風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)邪而中于肌媵，其脈陽(yáng)寸浮而陰尺弱。陽(yáng)浮者，風(fēng)勢(shì)迅發(fā)，不待閉郁而熱自發(fā)：陰弱者，津液漏泄，不待覆蓋而汗自出。而且嗇嗇欲閉狀而惡寒。淅淅欲開之狀而惡風(fēng).翕翕難開難合之狀而發(fā)熱，陽(yáng)邪上塞而鼻鳴，陽(yáng)邪上逆而干嘔者，中風(fēng)脈證的確無(wú)疑。桂枝湯主之.
曹穎甫：中風(fēng)發(fā)于陽(yáng)，故衛(wèi)陽(yáng)外浮。風(fēng)著肌理之孫絡(luò)，閉其外出之路，故營(yíng)陰內(nèi)弱。發(fā)熱惡風(fēng)既惡寒并見者，上文所謂發(fā)熱惡寒發(fā)于陽(yáng)者是也。風(fēng)襲肺竅，鼻中有清涕而氣不通，故鼻鳴。風(fēng)沍肌腠，脾陽(yáng)內(nèi)停，水濕不能作汗外達(dá)，故胃氣不和而干嘔。桂枝湯方用桂枝以通肌理達(dá)四肢，芍藥以泄孫絡(luò)，生姜甘草大棗發(fā)助脾陽(yáng)，又恐脾陽(yáng)之不動(dòng)也，更飲熱粥以助之，而營(yíng)陰之弱者振矣。營(yíng)陰弱者振，然后汗液由脾而泄于肌腠者乃能直出皮毛，與衛(wèi)氣相接。衛(wèi)始無(wú)獨(dú)強(qiáng)之弊。所謂陰陽(yáng)和而自愈者也。
醫(yī)宗金鑒：太陽(yáng)中風(fēng)，即上二條合而言之，又詳舉其證以出其治也。后凡稱太陽(yáng)中風(fēng)者，皆指此脈此證也。
陰陽(yáng)指榮衛(wèi)而言，非指尺寸浮沈也。陽(yáng)浮，即越人曰：三菽之浮，肺之浮也。肺主皮毛，取之而得者，即衛(wèi)分之浮也。六菽之浮，心之浮也。心主血脈，取之而得者，即榮分之浮也。榮分之浮較之衛(wèi)分之浮，則無(wú)力而弱，故曰：陽(yáng)浮而陰弱也。
衛(wèi)為風(fēng)客，則衛(wèi)邪強(qiáng)而發(fā)熱矣。故曰：陽(yáng)浮者熱自發(fā)。榮受邪蒸，則榮不固而汗出矣，故曰：陰弱者汗自出。
榮衛(wèi)不和，則肌表脈緩，故有嗇嗇之惡寒，淅淅之惡風(fēng)，翕翕之發(fā)熱也。然在皮膚之表，非若傷寒之壯熱無(wú)汗，惡寒雖近烈火而不減，惡風(fēng)雖處密室而仍畏也。
皮毛內(nèi)合于肺，皮毛不固，風(fēng)邪侵肺，則氣壅而鼻鳴矣。胸中者，陽(yáng)氣之本。衛(wèi)陽(yáng)為風(fēng)邪所干，不能敷布，則氣上逆而為干嘔矣。故宜桂枝湯，解肌固表，調(diào)和榮衛(wèi)也。
程應(yīng)旄曰：嗇嗇惡寒者，肌被寒侵，怯而斂也。淅淅惡風(fēng)者，肌因風(fēng)灑，□難御也；翕翕發(fā)熱者，肌得熱蒸，合欲揚(yáng)也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容，較之傷寒之見證，自有浮、沉、淺、深之別。
張錫純：病名傷寒，而太陽(yáng)篇之開端，實(shí)中風(fēng)、傷寒、風(fēng)溫并列，蓋寒氣多隨風(fēng)至，是中風(fēng)者傷寒之誘起也。無(wú)論中風(fēng)、傷寒，入陽(yáng)明后皆化為溫，是溫病者傷寒之歸宿也。惟其初得之時(shí)，中風(fēng)、傷寒、溫病，當(dāng)分三種治法耳。為中風(fēng)為傷寒之誘起，是以太陽(yáng)篇開始之第一方為桂枝湯，其方原為治中風(fēng)而設(shè)也。
《傷寒論》原文∶太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者（緩脈與遲脈不同，脈搏以一息四至為準(zhǔn)，脈遲者不足四至，若緩脈則至數(shù)不改似有懶動(dòng)之意），名為中風(fēng)。
《傷寒論》原文∶太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱（脈法關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰，其浮脈見于關(guān)前，弱脈見于關(guān)后，浮者著手即得，弱者不任重按）。陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒（單弱不勝寒之意），淅淅惡風(fēng)（為風(fēng)所傷恒畏風(fēng)聲之意），翕翕發(fā)熱（其熱蘊(yùn)而不散之意），鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
人之營(yíng)衛(wèi)皆在太陽(yáng)部位，衛(wèi)主皮毛，皮毛之內(nèi)有白膜一層名為腠理，腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營(yíng)也。其人若衛(wèi)氣充盛，可為周身之外圍，即受風(fēng)不能深入（此受風(fēng)，不可名為中風(fēng)），其人恒多汗閉不出，迨其衛(wèi)氣流通，其風(fēng)自去，原可不藥而愈也。
至桂枝湯所主之證，乃衛(wèi)氣虛弱，不能護(hù)衛(wèi)其營(yíng)分，外感之風(fēng)直透衛(wèi)而入營(yíng)，其營(yíng)為風(fēng)邪所傷，又乏衛(wèi)之保護(hù)，是以易于出汗。其發(fā)熱者，因營(yíng)分中之微絲血管原有自心傳來(lái)之熱，而有風(fēng)以擾之，則更激發(fā)其熱也。
其惡風(fēng)者，因衛(wèi)虛無(wú)御風(fēng)之力，而病之起點(diǎn)又由于風(fēng)也。推原其衛(wèi)氣不能衛(wèi)護(hù)之故，實(shí)由于胸中大氣之虛損。
《靈樞》五味篇曰∶“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！?/span>由斯觀之，營(yíng)衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實(shí)為營(yíng)衛(wèi)內(nèi)部之大都會(huì)，愚臨證實(shí)驗(yàn)以來(lái)，見有大氣虛者，其營(yíng)衛(wèi)即不能護(hù)衛(wèi)于外而汗出淋漓，夫大氣原賴水谷之氣時(shí)時(shí)培養(yǎng)，觀服桂枝湯者當(dāng)啜熱粥以助藥力，此不惟助其速于出汗，實(shí)兼欲助胸中大氣以固營(yíng)衛(wèi)之本源也。
或問∶桂枝湯提綱中原謂陰弱者汗自出，未嘗言陽(yáng)弱者汗自出也。夫關(guān)后為陰主血，關(guān)前為陽(yáng)主氣，桂枝湯證，其弱脈惟見于關(guān)后，至關(guān)前之脈則見有浮象，未見其弱，而先生竟謂桂枝湯證之出汗，實(shí)由于胸中大氣之弱，不顯與提綱中之言相背乎？
答曰∶凡受風(fēng)之脈多見于關(guān)前，提綱中所謂陽(yáng)浮者，其關(guān)前之脈因受風(fēng)而浮也，所謂陰弱者，知其未病之先其脈原弱，至病后而仍不改其弱也，由斯而論，其未病之先，不但關(guān)后之脈弱，即關(guān)前之脈亦弱，既病之后，其關(guān)前脈之弱者轉(zhuǎn)為浮脈所掩，而不見其弱耳。然其脈雖浮，必不任重按，是浮中仍有弱也，特古人立言尚簡(jiǎn)，未嘗細(xì)細(xì)明言耳。
是以愚用桂枝湯時(shí)，恒加黃芪以補(bǔ)其胸中大氣，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服藥多次始汗也。又宜加天花粉助芍藥以退熱（但用芍藥退熱之力恒不足），即以防黃芪服后能助熱也（黃芪天花粉等分并用，其涼熱之力相敵，若兼用之助芍藥清熱，分量又宜多用）。若遇干嘔過甚者，又宜加半夏以治其嘔，惟此時(shí)藥局所鬻之半夏，多制以礬（雖清半夏亦有礬），若用以止嘔，必須用微溫之水淘凈礬味，用之方效。
愚治桂枝湯證，又有屢用屢效之便方，較用桂枝湯殊為省事，方用生懷山藥細(xì)末兩半或一兩，涼水調(diào)和煮成稀粥一碗，加白糖令適口，以之送服西藥阿斯匹林一瓦，得汗即愈。
桂枝湯證之出汗，不過間有出汗之時(shí)，非時(shí)時(shí)皆出汗也，故必用藥再發(fā)其汗，始能將外感之風(fēng)邪逐出。然風(fēng)邪去后，又慮其自汗之病不愈，故方中山藥與阿斯匹林并用，一發(fā)汗、一止汗也，至于發(fā)汗與止汗之藥并用而藥力兩不相妨者，此中原有深義，蓋藥性之入人臟腑，其流行之遲速原迥異，阿斯匹林之性其發(fā)汗最速，而山藥止汗之力則奏效稍遲，是以二藥雖一時(shí)并用，而其藥力之行則一先一后，分毫不相妨礙也。
鄭欽安：按陽(yáng)浮陰弱四字，諸家俱以寸浮尺弱為定論。余細(xì)繹斯言，浮脈主風(fēng)、陽(yáng)也、表也，表邪實(shí)而里必虛，則陰自弱。風(fēng)邪已據(jù)陽(yáng)分，蹂躪于中，陰不敢與之抗，俯首聽令，血隨氣機(jī)而外泄，故曰陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇、淅淅、翕翕，是形容病有難開、難闔、難解之狀，至鼻鳴干嘔四字，系屬陽(yáng)明，當(dāng)于桂枝湯內(nèi)加（甘）〔干）（葛）、半夏，方為合法。
闡 釋：本條是桂枝湯證的脈象和證狀。以上注家中曹穎甫、張錫純及醫(yī)宗金鑒解析最為詳細(xì)恰當(dāng)。鄭氏釋本條謂：“浮脈主風(fēng)，陽(yáng)也、表也，表邪實(shí)而里必虛，則陰自弱。至鼻鳴干嘔，系屬陽(yáng)明，此不同于過去諸家之注，但其所說(shuō)當(dāng)于桂枝湯內(nèi)加干姜或?yàn)槲负?/span>葛根或以清熱、半夏或以治嘔，具備很強(qiáng)的臨床價(jià)值。
而張錫純活用桂枝湯法極具參考價(jià)值。而在此基礎(chǔ)上，鄭欽安醫(yī)法圓通關(guān)于桂枝湯的應(yīng)用再做了廣發(fā)的發(fā)明，更讓人在臨床上變通活用。
桂枝湯方解
桂枝湯方解及其應(yīng)用：桂枝湯方（校補(bǔ)）：桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）
上五味，口父咀三味(古代煎藥，先將藥料切碎為末，好像經(jīng)過咀嚼似的，稱之為口父咀。)，以水七升，微火(取和緩不猛之火力，使不沸溢。)煮取三升，去滓，適寒溫(使冷熱適當(dāng))，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升馀(歠同啜，大飲也，就是大口喝之意。)，以助藥力。溫復(fù)(復(fù)蓋衣被，使周身溫暖，以助出汗。)令一時(shí)許，遍身漐漐(形容微汗潮潤(rùn)之狀)微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間(縮短服藥間隔時(shí)間)，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)(一日一夜二十四小時(shí)之意)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛(《本草綱目》載：大蒜、小蒜、胡荽、韭、蕓苔為五辛。)、酒酪(指動(dòng)物乳類)、臭惡等物。
醫(yī)宗金鑒：名曰桂枝湯者，君以桂枝也。桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽(yáng)。芍藥酸寒，酸能收斂，寒走榮陰。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥、臣桂枝，是于和榮中有調(diào)衛(wèi)之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大棗之甘，佐芍藥以和中。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以調(diào)和中氣，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥；以桂芍之相須，姜棗之相得，借甘草之調(diào)和，陽(yáng)表陰里，氣衛(wèi)血榮，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以相和也。而精義在服后須臾，啜稀粥以助藥力。蓋谷氣內(nèi)充，不但易為釀汗，更使已入之邪，不能少留，將來(lái)之邪，不得復(fù)入也。又妙在溫覆令一時(shí)許，微似有汗，是授人以微汗之法也，不可令如水流漓，病必不除，是禁人以不可過汗之意也。
此方為仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗、調(diào)和榮衛(wèi)之第一方也。凡中風(fēng)、傷寒，脈浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之。其它但見一二證即是，不必悉具。故麻、葛、青龍發(fā)汗諸劑，咸用之也。若汗不出，麻黃證也。脈浮緊，麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無(wú)汗，已用麻黃發(fā)汗，汗解后復(fù)煩，脈浮數(shù)者；與下后脈仍浮，氣上沖者；及下后下利止，而身痛不休者，經(jīng)中皆用此以解外。誠(chéng)以此時(shí)表雖未解，腠理已開，邪不在皮毛，而在肌肉。且經(jīng)汗下，津液已傷，故脈證雖同麻黃，而主治當(dāng)屬桂枝也。
粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)，不治傷寒，使人疑而不用。又謂專走肌表，不治他病。不知此湯，倍芍藥生姜，加人參，名桂枝新加湯，用以治榮表虛寒，肢體疼痛；倍芍藥加飴糖，名小建中湯，用以治里虛心悸，腹中急痛；再加黃耆，名黃耆建中湯，用以治虛損、虛熱、自汗、盜汗。因知仲景之方，可通治百病也。
適寒溫服，啜熱稀粥以助藥力，欲使谷氣內(nèi)充，易為釀汗也。溫覆令一時(shí)許，微似有汗，不令如水流漓，謂不可過汗也。蓋取汗，在不緩不急，不多不少，緩則邪必留連，急則邪反不盡。汗多則亡其陽(yáng)，汗少則病必不除。
若一服汗出病差，謂病輕者，初服一升病即解也。停后服，不必盡劑，謂不可再服第二升，恐其過也。
若不汗，更服，根據(jù)前法，謂初服不汗出未解，再服一升，根據(jù)前法也。又不汗后服，謂病仍不解，后服第三升也。小促其間，半日許令三服盡，謂服此第三升，當(dāng)小促其服，亦不可太緩，以半日三時(shí)許為度，令三服盡，始適中其服之宜也。若病重者。初服一劑，三升盡，病不解，再服一劑，病猶不解，乃更服三劑，以一日一夜周十二時(shí)為度，務(wù)期汗出病解而后已。后凡有曰根據(jù)服桂枝湯法者，即此之謂也。
桂枝湯乃《傷寒論》之首方，為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。桂枝配芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，和營(yíng)中有調(diào)胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大棗味甘，能佐芍和營(yíng)益陰。甘草甘平，調(diào)和諸藥，安內(nèi)攘外，配伍最佳，故取效大?？马嵅^：“凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此”。
近代有醫(yī)家詆毀本方者，咸謂古方不能治今病。本方之能治今病，已為臨床所證實(shí)。茲舉近代傷寒學(xué)家惲鐵樵對(duì)用本方之標(biāo)準(zhǔn)，以供參考。其謂：“太陽(yáng)病發(fā)熱，形寒、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、口中和，汗自出，始可用桂枝湯?？谥泻途褪巧嗝鏉?rùn)，舌質(zhì)不絳，唇不干絳，不渴。如其口渴，舌干、唇絳，即是溫病，桂枝是禁藥。”故桂枝湯之可用不可用，在辨證之確切與否，誠(chéng)所謂差之毫厘，失之千里矣。
鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中說(shuō)：“桂枝湯一方，乃調(diào)和陰陽(yáng)，澈上澈下，能內(nèi)能外之方，非僅治仲景原文所論病條而已”。隨即指出“今人不明圣意，死守陳法，不改變通，由其不識(shí)陰陽(yáng)之妙，變化之機(jī)也”。提出“桂枝湯方，原不僅治一傷風(fēng)證，凡是太陽(yáng)經(jīng)地面之病，皆可用得。”并將經(jīng)驗(yàn)病形，列出十條：
（1）治胸腹痛，背亦徹痛者，（2）治通身寒冷；（3）治小兒角弓反張，手足抽掣；（4）腦后生瘡；（5）治周身皮膚作癢，時(shí)而惡風(fēng)；（6）治足跟痛，痛徹腰股；（7）治小兒兩腮腫，發(fā)熱惡風(fēng)；（8）治小兒發(fā)熱痘出；（9）治婦人妊娠惡阻；（10）治發(fā)熱、惡風(fēng)、下痢，日數(shù)十次。
用本方加減治療上述諸病外，用以治傷風(fēng)咳嗽，以及長(zhǎng)期低熱癥，均獲滿意療效；合玉屏散以治流行性感冒，有立竿見影之效。近人用本方加減治鼻炎、多種皮膚病，療效不錯(cuò)，主要是協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)的作用；
又治風(fēng)寒之邪內(nèi)閉而足腫痛，痛徹腰股，或關(guān)節(jié)肌肉風(fēng)寒痹而有汗者，均可用本方治療。
秦楚古方 秦嶺深山民間中醫(yī)
【秦楚古方】秦嶺深山民間中醫(yī)。正心修己，習(xí)醫(yī)濟(jì)世。酷愛傳統(tǒng)文化，偶爾舞文弄墨。專注風(fēng)濕骨病學(xué)習(xí)實(shí)踐，誠(chéng)摯歡迎中醫(yī)同道共同學(xué)習(xí)交流。
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