眉間紋是面部一種常見的表情紋，在思考或生氣的表情時(shí)，皺眉肌、降眉間肌和降眉肌聯(lián)合收縮，在眉間出現(xiàn)縱斜行的皺紋，有時(shí)還伴隨有鼻根部的橫行皺紋，呈“川”字，故稱之為“川字紋”。通常這種皺紋只有在做皺眉的表情時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，表情停止后，皺紋也會(huì)隨之消失，故這類常見的皺眉紋屬于動(dòng)態(tài)皺眉紋。隨著年齡的增長，由于上述肌肉的長期收縮，以及皮膚內(nèi)水分的丟失和皮膚組織的松弛，皺眉紋會(huì)逐漸加深、加重，甚至在皺眉表情停止時(shí)也不會(huì)消失，被稱之為靜態(tài)皺眉紋。這種靜態(tài)眉間紋一旦形成，會(huì)使人顯得愁眉不展和衰老，需要采取美容整形手段進(jìn)行干預(yù)。以往常用的方法是除皺手術(shù)或埋鋸齒線治療，對(duì)于一些單純眉間紋，無皮膚過度松弛的患者，通過注射方法治療，創(chuàng)傷可達(dá)到最低，更符合微創(chuàng)的要求。動(dòng)態(tài)皺眉紋通過注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而靜態(tài)皺眉紋往往需要聯(lián)合注射皮膚填充劑，才能達(dá)到滿意的效果。
注射前告知
注射前需要與患者充分溝通，并詳細(xì)告之肉毒毒素和透明質(zhì)酸的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合典型病例注射前后變化的照片，告知注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其需要詢問患者是否準(zhǔn)備在半年內(nèi)妊娠，對(duì)于此類患者不予以注射。對(duì)于初次接觸這兩種注射藥物的患者，溝通和告知時(shí)間需超過15min。注射前患者需要簽署手術(shù)知情同意書，并拍照存檔。
注射部位
透明質(zhì)酸的注射部位設(shè)計(jì)在眉間紋處，囑患者用力皺眉，以記號(hào)筆標(biāo)記皺眉紋加深的部位。對(duì)于無表情時(shí)沒有皺紋的部位，一般不予以注射。肉毒毒素的注射點(diǎn)設(shè)計(jì)在眉間和眉上部位，即肉毒毒素注射后能同時(shí)作用于皺眉肌、降眉肌和降眉間肌3塊表情肌，點(diǎn)①位于瞳孔線和眉上緣的交點(diǎn)，皺眉時(shí)此處會(huì)出現(xiàn)凹陷或酒窩，是皺眉肌的止點(diǎn);點(diǎn)②位于眉頭處眶骨內(nèi)上緣，主要作用于皺眉肌的體部，部分作用于降眉肌;點(diǎn)③位于鼻中線與眉頭和內(nèi)眥連線中點(diǎn)的交匯處，作用于降眉肌、降眉間肌和皺眉肌的起點(diǎn)。點(diǎn)①的設(shè)計(jì)不能偏高或者偏低，避免影響到上瞼提肌和提眉動(dòng)作的額??；點(diǎn)②的設(shè)計(jì)不要偏低，以避免影響上瞼提肌的功能。
麻醉
一般情況下無需麻醉，對(duì)于懼痛者，可以外用5%利多卡因軟膏1h或冰敷5min后注射，也可以采用眶上神經(jīng)阻滯麻醉。
透明質(zhì)酸注射
先注射透明質(zhì)酸?；颊呷∑脚P位或半臥位，按標(biāo)記的注射范圍，常規(guī)消毒，并根據(jù)眉間紋凹陷程度，用左手拇指和示指從眉間紋的兩側(cè)向中間推擠皮膚，使眉間紋清晰顯現(xiàn)；將針頭與皮面呈15°進(jìn)針（針孔向上）至真皮中層和深層，線形注射透明質(zhì)酸0.3～0.8ml；邊退針邊均勻注射。注射后按摩注射區(qū)域，使皺紋平整。需要注意，
對(duì)頑固性的、較深的眉間紋，無法做到一次注射即完全消失的，不可為了追求效果而注射量過多或過淺，這樣會(huì)導(dǎo)致局部出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)或隆起；針頭的層次需要控制在皮內(nèi)，但也不可太淺。若在皮下透見針頭，說明層次太淺；若注射后按摩也無法使皮膚表面平整，則說明注射量太多。所以，注射要遵循“寧深勿淺”和“寧少勿多”的原則。
肉毒毒素注射
透明質(zhì)酸注射后須冷敷10min，再注射肉毒毒素。藥物配制：每100U溶解于2.5ml生理鹽水內(nèi)，達(dá)到終濃度為每0.1ml含肉毒毒素4U；使用1ml注射器（40小格的胰島素注射器）。在點(diǎn)A做淺層（皮內(nèi)）注射，與皮面呈15°進(jìn)針行皮內(nèi)注射，每點(diǎn)1～2U；點(diǎn)B和點(diǎn)C做深部肌肉內(nèi)注射，可垂直進(jìn)針到達(dá)骨膜后注射，每點(diǎn)4～6U。注射后，對(duì)注射區(qū)域冷敷15min，以減輕疼痛和減少淤青；留觀30min，注意觀察其全身情況、注射部位的皮膚色澤、雙眼的視力等，確認(rèn)均正常后再允許其離開醫(yī)院。
形成皺眉紋的相關(guān)肌肉及解剖
眉間紋是由皺眉肌、降眉肌、降眉間肌3塊肌肉共同收縮造成。降眉間肌起自鼻骨與鼻外側(cè)軟骨連接部，止于額肌中段。此肌肉位于皮下層，與額肌相延續(xù)，其收縮時(shí)有下拉兩側(cè)眉毛中間皮膚的功能。降眉肌起止點(diǎn)及層次與降眉間肌相同，其止點(diǎn)更靠近眉頭，收縮時(shí)可下拉眉頭。降眉肌和降眉間肌連在一起呈倒梯形，往往同時(shí)收縮，是造成鼻根部橫向皮膚皺紋的主要原因。皺眉肌起自眶內(nèi)上緣的額骨鼻突，肌纖維斜向外上走行，跨過眶上神經(jīng)、血管，該肌起點(diǎn)恒定，止點(diǎn)變化大，大多止于眉間皮膚。皺眉肌起點(diǎn)較深，止點(diǎn)較淺，從內(nèi)下向外上斜行逐漸走淺，除了止點(diǎn)在眉中部位于皮膚層之外，肌肉的大部分均被眼輪匝肌和降眉肌遮蓋，解剖時(shí)需要撥開這2塊肌肉才能看到。其收縮方向是從外上向內(nèi)下，將眉頭向內(nèi)下牽拉，向中線匯聚，可在鼻根上方的額部皮膚產(chǎn)生縱斜行的皺紋（川字紋）。這3塊肌肉則構(gòu)成了眉間復(fù)合體，同時(shí)收縮，在功能上產(chǎn)生一致的作用。也有學(xué)者根據(jù)眉間的形態(tài)將其分為5類，并根據(jù)不同的類別進(jìn)行相應(yīng)的肉毒毒素注射。而我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，這種分類法并不適合中國人，所以，對(duì)于注射的指導(dǎo)意義并不大。
肉毒毒素和透明質(zhì)酸的聯(lián)合應(yīng)用
A 型肉毒毒素作用機(jī)制為選擇性地結(jié)合于神經(jīng)肌肉的突觸末端，阻止乙酰膽堿釋放而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到舒緩肌肉緊張的作用。大量的研究及臨床證實(shí)，肉毒毒素注射眉間紋是安全有效的，而且是其最佳的適應(yīng)證，注射后可以使3塊相關(guān)肌肉收縮力降低，眉間紋得以舒展。但是，皺眉紋的形成，除肌肉收縮之外，還與皮膚松弛和老化有關(guān)，隨著時(shí)間的推移可逐漸加深，形成靜態(tài)的皺紋。而肉毒毒素對(duì)于靜態(tài)下深大的皺紋往往無效。透明質(zhì)酸是目前臨床上首選的皮膚填充劑，可以用于皺紋和凹陷填充性注射，能有效地解決多種皺紋，尤其適用于靜態(tài)皺紋，如眉間紋、抬頭紋、淚溝和鼻唇溝等。與膠原制劑相比，其主要的優(yōu)勢(shì)是無免疫原性，在組織內(nèi)的持續(xù)時(shí)間較長。已有臨床報(bào)道證實(shí)，聯(lián)合使用肉毒毒素和皮膚填充劑注射面部皺紋，其治療效果好于單一使用肉毒毒素。本組患者也有相似的結(jié)果，維持時(shí)間均比單純注射肉毒毒素長。而單純注射肉毒毒素治療眉間紋的維持時(shí)間為4～6個(gè)月；透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合治療眉間紋，維持時(shí)間可達(dá)8～10個(gè)月，最長為18個(gè)月。因肉毒毒素可以改善皺眉肌和降眉肌過多收縮引起的眉間紋，透明質(zhì)酸可以填充皮下較深的皺褶，所以，兩種制劑聯(lián)合應(yīng)用可以有效治療嚴(yán)重的眉間紋，并延長療效時(shí)間。有學(xué)者主張第1次注射眉間紋時(shí)，可以先考慮單獨(dú)注射肉毒毒素，如果皺眉紋無法完全消失，則可以再追加注射透明質(zhì)酸，這對(duì)于一些無法完全判定是否存在靜態(tài)眉間紋的患者比較適合。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴隨有明顯靜態(tài)皺紋的嚴(yán)重眉間紋，可以在第一次就使用聯(lián)合注射的方法。
聯(lián)合注射的注意事項(xiàng)
①注射的次序及理由。先注射透明質(zhì)酸，再注射肉毒毒素。如果反過來做，在注射透明質(zhì)酸后的擠壓和按摩時(shí)，會(huì)將肉毒毒素?cái)U(kuò)散到其他部位，可能引起其他肌肉的麻痹，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，如上瞼下垂等。此外，先注射肉毒毒素，可致局部腫脹，會(huì)影響到注射透明質(zhì)酸時(shí)對(duì)皺紋和凹陷的判斷。
②注射時(shí)的要點(diǎn)及理由。透明質(zhì)酸注射眉間紋層次位于皮內(nèi)，一般不會(huì)出現(xiàn)血管栓塞。如果注射到皮下層，則需要注意不要注入血管內(nèi)。肉毒毒素注射皺眉肌的肌腹時(shí)可垂直進(jìn)針，注射位置要深，注射皺眉肌止點(diǎn)時(shí)，需要小角度進(jìn)針，注射層次要淺，注射到皮內(nèi)即可；注射降眉間肌和降眉肌時(shí)，可垂直皮膚進(jìn)針，直達(dá)肌腹部位行深部注射。③補(bǔ)充注射的時(shí)機(jī)。若6個(gè)月后，動(dòng)態(tài)紋仍存在，靜態(tài)紋還未出現(xiàn)，可補(bǔ)充注射肉毒毒素。
④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。透明質(zhì)酸和肉毒毒素注射時(shí)都應(yīng)遵循“寧少勿多”的原則。透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)發(fā)生率約為0.06%，導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因是感染和操作不當(dāng)，比如錯(cuò)誤的注射層次和注射壓力過大等。在注射層次的控制上，透明質(zhì)酸要“寧深勿淺”，而肉毒毒素要“寧淺勿深”。
若透明質(zhì)酸注射過多、過淺，會(huì)出現(xiàn)局部隆起，可給予局部按壓處理；若無改善，可注射透明質(zhì)酸酶降解。肉毒毒素注射過多或過深，容易彌散，影響到其他不應(yīng)作用的肌肉，出現(xiàn)上瞼下垂、眼瞼閉合不全、眉下垂、視力模糊等癥狀。這些癥狀常在治療后1～7d發(fā)生，一般在4～6 周會(huì)逐漸消退。
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