慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組慢性漸進(jìn)性發(fā)展、以慢性氣道損傷為特點(diǎn)的肺部多發(fā)病、常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2004 年，COPD 的患病人數(shù)高達(dá) 6500 萬人，是世界第 4 大死亡原因。預(yù)計(jì)到 2030 年，COPD 將會上升為全世界第 3 大死因。
COPD 一般被認(rèn)為是一種不可逆的疾病。然而，一些研究表明，如果 COPD 的患者，能夠在早期得到準(zhǔn)確的診斷并采取措施，可以有助于延緩該疾病的進(jìn)展。一直以來，COPD 的確診，主要依靠肺功能檢查 (PFTs)。但是，據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有不到 40% 的 COPD 患者有肺功能檢查的異常。這意味著，COPD 的診斷，除了肺功能的檢查，可能還需要結(jié)合影像學(xué)檢查還有其臨床表現(xiàn)。所以，提高 COPD 的診斷率對于早期 COPD 的診斷非常重要。
很多研究表明，在 CT 上，有一些比較明確的征象，包括氣體潴留，支氣管壁增厚，樹芽征還有胸廓的前后徑增大，有助于提高 COPD 的診斷準(zhǔn)確率。不幸的是，仍有相當(dāng)一部分 COPD 的患者，特別是那些非肺氣腫形式的阻塞性肺疾病，往往缺乏這些典型的影像學(xué)特征。所以，仍有部分患者有氣道阻塞的癥狀，但在 CT 上卻沒有明確的征象可以診斷。
目前，CT 已成為診斷 COPD 的一種重要的影像學(xué)手段，最常用的，就是進(jìn)行胸部橫斷位的掃描。當(dāng)胸部的影像學(xué)檢查方法從以胸片為主，逐漸過渡到更多的使用高分辨率的 CT（HRCT）進(jìn)行檢查后，可能會影響到對一些非軸位的氣道阻塞特征的觀察。最突出的就是在胸部側(cè)位片的一些影像學(xué)特征，包括膈肌低平還有胸骨后間隙的擴(kuò)大。
隨著 CT 多維重建的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，現(xiàn)在，我們可以「回到未來」，用矢狀位的 CT 來重新觀察側(cè)位胸片的一些影像學(xué)特征。為了了解胸部矢狀位 HRCT 重建對氣道阻塞診斷的意義，提高 CT 對于 COPD 診斷的準(zhǔn)確率，賓夕法尼亞大學(xué)的 Hightower 及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列研究，其研究結(jié)果于 2016 年 8 月發(fā)表在 European Society of Radiology 上。
該研究選取了 216 例在醫(yī)院進(jìn)行胸部 HRCT 掃描且進(jìn)行了矢狀位重建，同時(shí)在三個(gè)月內(nèi)又有肺功能檢查，且沒有其他肺部已知疾病的受檢者作為研究對象。統(tǒng)計(jì)方法包括 Kappa 分析、經(jīng)典的二元分類法，F(xiàn)isher 精確性檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)定為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
CT 圖像的采集是在 11 臺不同型號的 CT 掃描儀上進(jìn)行的。受檢者取仰臥位，在深吸氣末屏氣時(shí)自肺尖至肺底方向行全肺橫斷位 HRCT 掃描。同時(shí)也有 131 例受檢對象進(jìn)行了呼氣末的掃描。之后圖像用標(biāo)準(zhǔn)肺窗進(jìn)行重建。之后由 4 名放射科診斷醫(yī)師（1 名有 24 年閱片經(jīng)驗(yàn)，1 名有 23 年還有 2 名有 1 年的閱片經(jīng)驗(yàn)）先對橫斷位的圖像進(jìn)行閱片分析，評估圖像是否存在包括肺氣腫、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、空氣潴留、間質(zhì)性肺疾病、大氣道粘液的征象。
兩周以后，再由這 4 名醫(yī)師在沒有橫斷位，且不知道受試者肺功能檢查結(jié)果的情況下，僅對矢狀位圖像進(jìn)行閱片分析。他們可以主觀地根據(jù)這些圖像是否有膈面降低和胸廓前后徑的增大，來評估是否有胸廓的過度充氣。
另外，該文作者還選取了一個(gè)在膈肌中內(nèi)三分之一的矢狀位重建圖像的層面，并按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了測量，并在橫斷位上測量了胸骨后肺間膈膜的長度（如圖 1 所示）。
1. 從肺尖到膈頂測量肺的高度。
2. 測量經(jīng)過肺門最寬處的肺前后徑。
3. 從膈間做一直線，與前后肋膈角的連線相垂直，測量膈肌高度。
4. 測量橫隔與胸壁接觸的前胸膈角的角度。
結(jié)果表明，在 COPD 的矢狀位重建 HRCT 定量測量上，膈面低平和過度充氣與氣道阻塞密切相關(guān)，當(dāng)定量為肺高度 ≥ 19.5 cm，右橫隔高度＜3.3 cm 的時(shí)候，準(zhǔn)確率最高 (分別為 74.10% 和 73.51%)。
在定性分析上，除了空氣潴留外，傳統(tǒng)橫斷位的其他幾個(gè)影像特點(diǎn)，包括肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管管壁增厚，都與 PET 的診斷有明顯的相關(guān)性。而在新的影像學(xué)特征像，如大氣道粘液存在和過度充氣的主觀判斷，對于 COPD 的診斷，均有較大的特異性（分別為 95.3% 和 93.0%）。在本研究中，對于左側(cè)過度充氣的判斷，對于氣道阻塞的準(zhǔn)確率更高（70.08%）。
在 COPD 傳統(tǒng)的影像學(xué)特征閱片上，4 名的閱片醫(yī)師對于診斷的敏感性和特異性，差異很大，標(biāo)準(zhǔn)差在 5%~25% 之間。相反，在矢狀位上主觀判斷胸廓的過度膨脹對于診斷阻塞的診斷，特異性和準(zhǔn)確率更高（標(biāo)準(zhǔn)差 3%~14%）。對于大氣道粘液和一側(cè)胸腔過度充氣的主觀判斷，其平均準(zhǔn)確性更高。
最后，該文作者認(rèn)為，COPD 是一個(gè)世界性的健康問題。在沒有進(jìn)行肺活量檢查的情況下，目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不足以充分體現(xiàn)患者的疾病特征。很多 COPD 的患者，最后是在疾病急性發(fā)作期或者并發(fā)肺炎的時(shí)候，接受 CT 檢查才得以發(fā)現(xiàn)的。
然而，肺部的過度充氣，作為一個(gè)重要的阻塞特征，卻很難在橫斷位上發(fā)現(xiàn)。用矢狀位重建的方法，再現(xiàn)以前在胸部側(cè)位平片上可以發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)特征，更好地診斷阻塞性肺疾病。這也許可以作為診斷 COPD 的手段來增加 CT 的準(zhǔn)確率。而這些特征也將有助于放射科醫(yī)師更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師在 PETs 上尋找診斷 COPD 的證據(jù)，可以在疾病的更早期開始進(jìn)行治療。
編輯 | 鞏濤
責(zé)任編輯 | 劉芳
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