筆者選取 5 位扶陽(yáng)派醫(yī)家( 吳佩衡、徐小圃、祝味菊、范中林、唐步祺) 運(yùn)用“扶陽(yáng)三味”姜( 生姜、干姜、炮姜等) 、桂( 桂枝、肉桂等) 、附( 制附子、生附子、烏頭等) 治療疾病的醫(yī)案共計(jì) 424 例，處方 969 個(gè)，包括初診處方 424 個(gè)，復(fù)診處方 545 個(gè)，采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合《傷寒論》理論對(duì)扶陽(yáng)派進(jìn)行了較為深入的研究，進(jìn)一步證實(shí)了《傷寒論》與扶陽(yáng)派之間既一脈相承又發(fā)展創(chuàng)新的關(guān)系; 并對(duì)扶陽(yáng)派醫(yī)家運(yùn)用姜、桂、附的用量、用法、使用比例、配伍、加減變化等進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的用藥規(guī)律及特點(diǎn)?，F(xiàn)就其中一些問題作如下探討。
1 對(duì)附子與甘草、附子與磁石配伍的探討
吳佩衡、范中林、唐步祺 3 位四川籍扶陽(yáng)派醫(yī)家均常用四逆湯或其類方，使用附子多與甘草配伍，對(duì)甘草的運(yùn)用尤為重視。從各位醫(yī)家處方主要用藥中可以看出這一規(guī)律，甘草在吳佩衡處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 2 位，在范中林與唐步祺處方主要用藥中使用頻數(shù)皆居第 1 位。而祝味菊、徐小圃 2 位非四川籍扶陽(yáng)派醫(yī)家在使用附子時(shí)，極少配伍甘草。祝味菊 123 例醫(yī)案、331 張?zhí)幏街袃H在 2 例醫(yī)案的 2 張?zhí)幏街惺褂昧烁什?，且用量小，一方用制附?6g，炙甘草 2． 4g，另一方用制草烏9g，炙甘草 4． 5g。徐小圃 159 例醫(yī)案、274 張?zhí)幏街挥? 方使用甘草，這與四川扶陽(yáng)派醫(yī)家明顯不同。從處方主要用藥中亦可以看出相應(yīng)規(guī)律，磁石在祝味菊處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 2 位，牡蠣、龍齒、酸棗仁、茯神均為使用頻數(shù)較高的藥物。而磁石在徐小圃處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 1 位，生龍齒居第 3 位，酸棗仁、茯神亦為使用頻數(shù)較高的藥物。四逆湯中附子溫心腎，干姜溫脾胃，先天之本與后天之本相互充養(yǎng)，陽(yáng)回氣暖，陰寒自退。該方尤妙在炙甘草一味，甘溫守中，與姜附辛溫大熱相得而益彰，《醫(yī)宗金鑒》云: “甘草得姜附鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中暖土之功; 姜附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽(yáng)之力［1］。鄭欽安更為強(qiáng)調(diào)甘草在四逆湯中的重要性: “陽(yáng)氣既回，若無(wú)土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣。緩者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也，此方胡可忽視哉［2］。”甘草補(bǔ)土伏火之功，在劉力紅教授《思考中醫(yī)》中講得非常透徹: “土的藏性可以將火的燒炎灼烈之性轉(zhuǎn)變成持續(xù)的溫煦作用，所以，火經(jīng)土的作用后，則既能溫物、熟物，卻不焦物，炎物。四逆湯中為什么要用甘草呢? 起的就是這個(gè)土的作用［3］”。而且在煎服方法上，張仲景使用附子并未指明先煎，多與姜、草同煎?，F(xiàn)代研究也表明，附子與姜、草同煎足以達(dá)到解毒并增效之雙重目的。可見，甘草益氣溫中，既能緩姜、附辛烈之性，又能解附子之毒，姜附草合用令陽(yáng)氣回復(fù)而不致有暴散之虞。祝味菊、徐小圃雖極少使用甘草，但另有妙法，即擅用“溫潛法”，使用附子常與磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)藥及安神藥酸棗仁、茯神等配伍，溫陽(yáng)潛降，益腎納氣，引火歸元。關(guān)于此種配伍之奧妙，《傷寒質(zhì)難?少陰下篇第十六》中講到: “蘇生曰: ‘溫藥溫和強(qiáng)壯，為虛者所宜。熱藥興奮急暴，何能制暴為良? ……溫?zé)嶂帲偸欠鲫?yáng)、補(bǔ)陽(yáng)之果，甚易躁熱妄動(dòng)。夫子治傷寒，常用桂、附，初非溫煦之藥而亦收溫壯之功者，何也?’祝味菊曰: ‘此之謂善用溫?zé)岫粸闇責(zé)崴鶃y也。單用熱藥，可能造成急暴之果，去其急暴，即善良之性存?！阶优d奮，配以磁石，則鮮僭逆之患; 桂枝辛竄，佐以白芍，則無(wú)散越之憂。方劑之形成，每因配合而異其用。制暴為良，不外處方之得宜而已［4］?！闭f(shuō)明附子與磁石配伍，意在制暴為良，善用溫?zé)岫粸闇責(zé)崴鶃y。楊殿興教授認(rèn)為: “陰盛格陽(yáng)或陰盛戴陽(yáng)之證，陽(yáng)氣大虛，浮陽(yáng)外越，此時(shí)在溫腎回陽(yáng)的基礎(chǔ)上，伍以磁石、龍骨、牡蠣等，既可以收斂浮陽(yáng)不致外脫，又可重鎮(zhèn)攜虛陽(yáng)下潛回歸本位，正所謂‘治下焦如權(quán)，非重不沉［5］?！敝劓?zhèn)潛陽(yáng)藥可制附子慓悍不守之性，令其直趨下焦溫腎陽(yáng)，益命火，有溫下之功，而無(wú)熱上之弊。從祝味菊醫(yī)案來(lái)看，附子與酸棗仁、茯神配伍常用于治療心臟方面疾病。祝味菊認(rèn)為附子與酸棗仁同用具強(qiáng)心之效，對(duì)傷寒及雜病病人的心臟衰弱，多在處方中重用附子、酸棗仁。酸棗仁歸心、肝經(jīng)，味酸性收，能潛肝風(fēng)，所謂“溫潛”實(shí)際上還有這樣一層含義。酸棗仁防熱藥引動(dòng)肝風(fēng)，與附子同用則資助心陽(yáng)，扶陽(yáng)強(qiáng)心而無(wú)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之患; 茯神入心，《本草綱目》謂: “后人治心病必用茯神”，茯神與溫腎之附子相配，令心腎相交，水火既濟(jì)，能更好地發(fā)揮附子的溫陽(yáng)作用。可見，溫潛法較之附子與甘草配伍，誠(chéng)有異曲同工之妙。
2 對(duì)半夏與附子、天雄、烏頭同用的探討
研究中發(fā)現(xiàn)，半夏是 5 位扶陽(yáng)派醫(yī)家都常使用的藥物，使用頻數(shù)均較高。吳佩衡、范中林常用法半夏，而祝味菊、徐小圃常用姜半夏。并且在吳佩衡、徐小圃、祝味菊、唐步祺 4 位醫(yī)家的處方中，附子與半夏均為常用配伍。吳佩衡處方中，附子、天雄與各類半夏( 法半夏、京半夏、仙半夏) 配伍同用; 徐小圃處方中，附子與姜半夏( 或仙半夏) ，制川烏與姜半夏配伍同用; 祝味菊處方中，附子與姜半夏( 或仙半夏) ，烏頭與半夏配伍同用; 唐步祺處方中，附子與半夏配伍同用。僅范中林醫(yī)案中無(wú)一例附子與半夏同用，可見范中林用藥嚴(yán)格遵照中藥“十八反”規(guī)定。認(rèn)為半夏與附子、烏頭相反而不能配伍使用的觀點(diǎn)，源于中藥配伍禁忌“十八反”之“烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及”，實(shí)際上，半夏與附子、半夏與烏頭配伍同用非常普遍，早在《傷寒論》與《金匱要略》中就有先例?！秱摗沸∏帻垳胶蠹訙p之一: “若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。”噎，為陽(yáng)氣不足，陰寒凝滯，引起胸中氣機(jī)不通的表現(xiàn)，治之以溫陽(yáng)宣散，加炮附子一枚，由此則成附子與半夏同用。《金匱要略》治療寒飲腹痛之赤丸，即烏頭與半夏同用; 治療虛寒腹痛之附子粳米湯，亦是附子與半夏同用。說(shuō)明在一定的條件下，半夏與附子、烏頭可以配伍使用，且這樣的配伍還具備比單用其中任何一味更強(qiáng)的辛散開宣之力，即一般所謂的毒性，也就是藥物的偏性，以偏糾偏正是藥物治病的基本原理，只要有與之相適應(yīng)的病機(jī)，半夏與附子、半夏與烏頭是可以配伍使用的。傅元謀教授就指出“小青龍湯原方有五個(gè)加減法，均有深意。其中噎去麻黃加附子，即成半夏與附子同用，筆者遵從先師之道，用治小青龍湯證伴有胸悶不適者，未見不良反應(yīng)。愿同道勿誤信傳言，遺仲景良法而不用［6］”。
3 關(guān)于“回其陽(yáng)則津自生”的探討
對(duì) 5 位扶陽(yáng)派醫(yī)家的處方主要用藥進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)用姜桂附等溫?zé)崴幬飼r(shí)，各位醫(yī)家都有一個(gè)共同特點(diǎn)，即很少用滋陰之藥。充分體現(xiàn)了鄭欽安在《醫(yī)法圓通?卷三?用藥須知》中提出的“陽(yáng)虛一切病證忌滋陰也”這一觀點(diǎn)。《傷寒論》治療陰陽(yáng)兩虛煩躁證以茯苓四逆湯回陽(yáng)益陰，治療霍亂亡陽(yáng)脫液證用四逆加人參湯回陽(yáng)救逆，益氣養(yǎng)陰，二證雖兼有陰虛，但皆用人參益氣生津，而不配伍甘寒養(yǎng)陰之沙參、麥冬、天冬、石斛、生地、天花粉等，此仲景“陽(yáng)回陰存”之學(xué)術(shù)核心?！盎仄潢?yáng)則津自生”是清末名醫(yī)陸淵雷注解《傷寒論》第 20 條( “太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”) 時(shí)在按語(yǔ)中提出的，對(duì)仲景“陽(yáng)回陰存”之理認(rèn)識(shí)極為深刻，其原文是“故津傷而陽(yáng)不亡者，其津自能再生。陽(yáng)亡而津不傷者，其津亦無(wú)后繼。是以良工治病，不患津之傷，而患陽(yáng)之亡?！舨恢仃?yáng)，但喜甘寒生津，豈知滋膩之藥，用于陽(yáng)證則不能減熱，用于陰證則不能運(yùn)化。桂枝加附子湯之證，傷津而兼亡陽(yáng)也，仲景則回其陽(yáng)而巳，不養(yǎng)其津，學(xué)者當(dāng)深長(zhǎng)思之［7］?！惫鹬痈阶訙C雖是陰陽(yáng)兩傷的證候，但主導(dǎo)方面為陽(yáng)虛，通過扶陽(yáng)就能夠固表，固表則可以止汗，止汗就等于存津液，此即“回其陽(yáng)則津自生”。對(duì)此祝味菊分析說(shuō): “良工治病，不患津之傷，而患陽(yáng)之亡。所以然者，陽(yáng)能生陰也。是故陰液之盈絀，陽(yáng)氣實(shí)左右之，……而況一切營(yíng)養(yǎng)藥物，未有不經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)化，而能自為榮養(yǎng)者也［4］?！标U明了陽(yáng)生陰長(zhǎng)的道理，陰津靠陽(yáng)氣運(yùn)化，陽(yáng)氣回復(fù)則陰津能隨之恢復(fù)。陽(yáng)虛氣化不及，津液不能蒸騰，才是病根。如鄭欽安所云:“四逆湯力能回先天之陽(yáng)，陽(yáng)氣一回，津液復(fù)升，焦枯立潤(rùn)［8］”。
4 對(duì)祝味菊運(yùn)用姜及姜制藥物的探討
作為滬上扶陽(yáng)派代表醫(yī)家，祝味菊除了擅用附子，對(duì)各類姜，包括干姜、生姜、煨姜、炮姜、姜炭、生姜皮、生姜汁的運(yùn)用，更可謂一應(yīng)俱全。且其醫(yī)案中常用姜制藥物，包括姜半夏、姜竹茹和用于治療痢疾的姜汁炒黃連，姜半夏使用頻數(shù)最高，為其用藥又一顯著特點(diǎn)。姜制法作為傳統(tǒng)中藥炮制方法之一，與其他各種炮制法比較，相對(duì)而言形成的時(shí)間較晚。晉?葛洪《肘后備急方》記載: “中半夏毒，以生姜汁、干姜并解之［9］。”梁?陶弘景《本草經(jīng)集注》云: “方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也［10］?！庇媒品ㄅ谥扑幬锟梢园l(fā)揮以下四點(diǎn)功效: ①姜制解毒; ②姜制發(fā)散; ③姜制入脾;④姜制溫散。即姜制可以調(diào)整藥物偏性，對(duì)具寒涼之性、沉降之性、攻瀉之性的藥物偏性能夠起到調(diào)節(jié)作用。由此可見祝味菊處方用藥處處以固護(hù)陽(yáng)氣為重，強(qiáng)調(diào)“人以陽(yáng)氣為生，天以日光為明，……故善養(yǎng)陽(yáng)者多壽，好戕陽(yáng)者多夭［4］?！痹谂R證中對(duì)姜的靈活廣泛運(yùn)用同樣體現(xiàn)了祝味菊治病以人為本，用藥推重扶陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想。
5 對(duì)范中林處方中桂枝與肉桂同用的探討
研究發(fā)現(xiàn)，范中林醫(yī)案處方中，各類姜、桂枝與肉桂、川烏與草烏常在同一處方中同時(shí)使用。其中，桂枝與肉桂同用 7 方，比例分別為 5∶ 3、3∶ 2、3∶ 1、2∶ 1、1∶ 1、3∶ 4、1∶ 2。桂枝、肉桂比例不同，功效有異，這在范中林醫(yī)案中得以體現(xiàn)。肉桂、桂枝同用，桂枝用量大于肉桂時(shí)，起通陽(yáng)化氣利水之功。肉桂用量大于桂枝時(shí)，發(fā)揮益陽(yáng)消陰，散寒止痛之效。例如以五苓散治療寒濕凝滯之太陽(yáng)證水疝，桂枝、肉桂同用，比例為 2∶ 1，桂枝用量為肉桂的 2 倍，于利水之中，大宣陽(yáng)氣; 治療太陰證水腫，桂枝與肉桂、干姜與生姜皮同用，桂枝用量大于肉桂，比例為 5∶ 3，化氣行水之力大增; 太陽(yáng)證風(fēng)寒濕痹，雙下肢水腫，桂枝、肉桂同用，桂枝用量大于肉桂，比例為 3∶ 2，增強(qiáng)通陽(yáng)化氣行水功效。治療少陰證寒厥，陽(yáng)衰陰盛至極，肉桂與桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例為 3∶ 4，助陽(yáng)散寒，溫補(bǔ)命門。治療太陽(yáng)證風(fēng)寒濕痹，寒濕凝滯、關(guān)節(jié)劇痛，肉桂與桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例為 1∶ 2，肉桂散沉寒，通血脈，對(duì)寒凝血瘀所致痹痛，以肉桂散寒止痛。肉桂、桂枝用量相等時(shí)，如治療少陰證舌強(qiáng)，為心腎陽(yáng)虛，津液不上達(dá)所致者，桂枝、肉桂同用，比例為1∶ 1，共同發(fā)揮益陽(yáng)消陰，峻補(bǔ)命火之效。
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