文章來源：河北醫(yī)大學(xué)習(xí)吧
第一章血液系統(tǒng)疾病
檢測項(xiàng)目
紅細(xì)胞：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白濃度（HGB）、紅細(xì)胞比容（HCT）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）
白細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)
血小板：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板比容（PCT）、血小板體積分布濃度（PDW）
第一節(jié) 血液細(xì)胞數(shù)量檢測
一、紅細(xì)胞數(shù)量
1.正常值（參考書上）
2.貧血：單位容積循環(huán)血液中RBC、HGB、HCT低于參考區(qū)間下限。
（1）生理性：嬰幼兒（生成相對不足）、妊娠中后期（血容量↑）、老年（骨髓造血組織↓）
（2）病理性：貧血程度根據(jù)HGB劃分為四級：輕度（男：<120g/l,女<110g/l）、中度（<90）、重度（<60）、極重度（<30）
貧血病因（P48）
1.紅細(xì)胞生成減少
（1）骨髓干細(xì)胞損傷或異常：再障、骨髓增生異常綜合征
（2）骨髓被異常組織侵害：白血病、骨髓纖維化、多發(fā)骨髓瘤
（3）造血物質(zhì)缺乏或失利用:巨幼（葉酸或VB12↓）缺鐵、鐵粒幼細(xì)胞性貧血
2.紅細(xì)胞破壞增多
（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷;遺傳性（遺傳性球形細(xì)胞增多癥、G-6-PD缺陷癥、球蛋白生成障礙性貧血）
獲得性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）
（2）外在因素：自發(fā)免疫性溶貧、微血管病性溶貧、脾亢、理化生物因素
3.紅細(xì)胞丟失過多：急性失血（RBC、HGB基本正常），慢性失血（缺鐵性）
一般情況下RBC與HGB平行
缺鐵性（IDA）：RBC↓、HGB↓↓、HCT↓↓（血紅蛋白合成↓）
巨幼性（MA）RBC↓↓、HGB↓、HCT↓（紅細(xì)胞體積大、HGB高）
慢性失血性RBC↓、HGB↓↓
再障（AA）RBC↓、HGB↓、HCT↓（骨髓造血功能低）
紅細(xì)胞增多
（1）相對性↑：血漿容量↓eg:脫水（嘔吐、腹瀉、燒傷）、多尿（糖尿病、尿崩癥）腎上腺皮質(zhì)功能↓
（2）絕對性↑：男性>6.0×1012/L,女性>5.5×1012/L
生理性：胎兒、新生兒（無自主呼吸、相對缺氧）、高原地居民、劇烈運(yùn)動
病理性：紅細(xì)胞增多癥（RBC、HGB、HCT持續(xù)性高于參考區(qū)間上限）
原發(fā)性↑：真性紅細(xì)胞增多癥
繼發(fā)性↑：EPO真性↑ 某些腫瘤或腎疾患、腎癌、肝癌、多囊腎
EPO代償性↑ 阻塞性肺疾病 肺心病 先心病更多學(xué)習(xí)資料+QQ：820833742
貧血形態(tài)學(xué)分類 MCV MCH MCHC
大細(xì)胞性 ↑ ↑ N 巨幼、惡性貧血
正細(xì)胞性 N N N 急性失血、多數(shù)溶血、再障、骨髓病性貧血
單純小細(xì)胞 ↓ ↓ N 慢性感染、肝病、惡性腫瘤、尿毒癥、風(fēng)濕致貧血
小細(xì)胞低色素 ↓ ↓ ↓ 缺鐵、鐵粒幼、珠蛋白障礙、慢性失血性貧血
白細(xì)胞計(jì)數(shù)
（1） 大小和形態(tài)
最大：單核細(xì)胞 12-20um ；最?。毫馨图?xì)胞 6-9um ；中性粒細(xì)胞：10-13um
（2） 功能
消滅病原體，免疫反應(yīng)，過敏反應(yīng)
（3） 生成與破壞
①生成 粒細(xì)胞→骨髓 多能干細(xì)胞→粒單核祖細(xì)胞（CSF刺激）
↙ ↘
（高濃度CSF ）原始粒細(xì)胞 原單核細(xì)胞（低濃度CSF）
↓ ↓
粒細(xì)胞 幼單核
體內(nèi)分布 骨髓：血液：組織=15～20：1：20
單核巨噬系統(tǒng)
② 破壞
排出體外（唾液 消化液）
(4)壽命
粒細(xì)胞;10-14天；B細(xì)胞：4-5天；T細(xì)胞：100天以上甚至1年；單核：14天左右
(5)生理恒定
①粒細(xì)胞生成過多→白血病
②生成少破壞多→白細(xì)胞減少癥（WBC<4000/mm3）和粒細(xì)胞缺乏癥（絕對值<500/mm3）
2.正常參考值（記住成人）
成人：（4～10）×109/L （4000～10000/ mm3）
新生兒：（15～20）×109/L 6個(gè)月～2歲：11×109/L
3．臨床意義
（1）生理變異
①新生兒～2歲以內(nèi)幼兒可大于正常
②同一人一天內(nèi)，下午比早晨高（注意復(fù)查時(shí)間應(yīng)相同）
③劇烈運(yùn)動、飯后、高熱嚴(yán)寒（邊緣池→循環(huán)池）WBC↑
④月經(jīng)期、妊娠5個(gè)月以上WBC↑
（2）病理變化 類似中性粒細(xì)胞
白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(LDC)
1.檢查方法
(1) 普通顯微鏡撿法
1） 血涂片制備、2）染色、3）鏡檢：油鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞、分類
(2) 血液分析儀
1） 三項(xiàng)分析法（體積分析，不準(zhǔn)確，過篩作用）
小細(xì)胞：35-90 fl,主要是淋巴細(xì)胞
中間細(xì)胞：91-159fl，嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、單核細(xì)胞（溶血?jiǎng)┤芙釸BC，單核細(xì)胞質(zhì)多疏松易皺縮）
大細(xì)胞：160-450fl ，中性粒細(xì)胞
(3) 五項(xiàng)分析法 激光型高檔
2.參考值
（1） 普通顯微鏡撿法（百分比記熟）P12
（2） 血液分析儀（不要求背）
3.臨床意義
（1）中性粒細(xì)胞（N）
生理性↑：
新生兒、劇烈運(yùn)動、高溫嚴(yán)寒、妊娠
病理性↑：
1）急性感染和炎癥：化膿性球菌、桿菌，乙腦病毒急性期、狂犬病毒、立克次體；與感染程度不成正比，極嚴(yán)重可減少。
2）廣泛的組織損傷或壞死
3）急性溶血：組織缺氧，刺激RBC↑、WBC↑，見于蠶豆病、輸血錯(cuò)誤。
4）急性失血 外傷，內(nèi)出血，宮外孕、脾破裂（發(fā)病早期癥狀不明顯，1-2h內(nèi)中性?？伞?，為診斷早期指標(biāo)，補(bǔ)液后下降，早期Hb、RBC變化不大）
5）急性中毒：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥
6）惡性腫瘤：產(chǎn)生促粒細(xì)胞因子
7）骨髓增殖性腫瘤
中性粒細(xì)胞減少：
白細(xì)胞減少癥：白細(xì)胞總數(shù)<4×109/L
粒細(xì)胞減少癥：中性粒細(xì)胞<1.5×109/L
粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞<0.5×109/L
病因：
1） 免疫性中性粒細(xì)胞減少癥：系統(tǒng)性紅斑狼瘡
2） 血液系統(tǒng)疾病：非白血性白血病
3） 物理、化學(xué)及藥物因素：氯霉素、核素、抗甲狀腺、糖尿病、腫瘤藥物
4） 感染性疾?。航^大部分病毒感染，傷寒桿菌→傷寒，產(chǎn)生內(nèi)毒素，使循環(huán)池→邊緣池
5） 單核-巨噬系統(tǒng)亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)（最常見）
6） 其它：肝硬化，過敏性休克、
簡記：狼血理化 感康（亢）（主頁君自己編的口訣，僅供參考）
（2）嗜酸性粒細(xì)胞（E）
增多：
1） 過敏性疾?。合馈⒑粑?、皮膚
2） 寄生蟲?。憾嗾?gt;80%，類嗜酸性白血病
3） 皮膚?。簼裾睢兠撔云ぱ?、銀屑
4） 血液病：嗜酸性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病
5） 某些惡性腫瘤：壞死時(shí)
6） 某些傳染?。盒杉t熱（乙鏈→抗原抗體復(fù)合物）
簡記：過寄皮血 瘤傳
減少：少見（如急性感染、傷寒、副傷寒）
（3） 淋巴細(xì)胞
增多：LYM>5×109/L
1） 病毒感染:麻疹、傳單（傳染性單核細(xì)胞增多癥）、肝炎
2） 某些細(xì)菌感染：百日咳、結(jié)核
3） 淋巴組織腫瘤：淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤
4） 急性傳染病恢復(fù)期
5） 器官排斥
簡記：毒菌 瘤傳 斥
三、血小板參數(shù)
（一）血小板計(jì)數(shù)（PLT、BPC）
1.檢查方法：（1）計(jì)算盤法（2）血液分析儀
2.參考值：（100～300）×109/L（10～30萬/ mm3）
3.臨床意義
（1）生理：
正常人：6～10%波動；兒童：低；女性：月經(jīng)前↓；妊娠中晚期↑，分娩1-2天↓
（2）病理：
1）血小板減少：PLT<100×109/L為血小板減少癥，PLT<50×109/L時(shí)，皮膚、黏膜輕度出血，PLT<20×109/L時(shí)，可有嚴(yán)重出血。原因：
①血小板生成障礙：再障、急性白血病、放射性損傷、巨幼細(xì)胞性貧血
②血小板破環(huán)過多：ITP、脾亢、過敏性損傷
③血小板消耗過多：DIC、TTP
④血小板分布異常：輸入大量血漿、脾腫大
2） 血小板增多：PLT>400×109/L
①原發(fā)性：骨髓增殖性疾病，見于慢性髓細(xì)胞白血病早期、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性骨髓纖維化
②繼發(fā)性：反應(yīng)性↑，見于急性感染、急性溶血、急性大出血、膿毒血癥、惡性腫瘤早期
（2）平均血小板體積（MPV） 7-11fl
臨床意義
MPV↑：ITP，巨血小板增多癥；
MPV↓：再障、急性白血病
鑒別 血小板破壞增多→PLT↓ MPV↑
血小板生成減少→PLT↓ MPV↓
注意：MPV隨血小板數(shù)量減少持續(xù)下降是造血功能衰竭的指標(biāo)，造血功能恢復(fù)時(shí)MPV↑
（3）血小板比容（PCT），PCT= MPV× PLT
血小板增多癥、慢性髓細(xì)胞白血病早期→PCT↑
（4）血小板體積分布密度（PDW） 15%～17% 增大有意義，血小板體積越是不均一，PDW越大。
PDW↑：巨幼細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病、MDS、ITP
四、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RET）
(一) 定義：介于晚幼紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞之間，尚未完全成熟的紅細(xì)胞。
（二）檢查方法：手工顯微鏡下計(jì)數(shù)、活體染色
（三）形態(tài)學(xué)
（四）參考值：0.5％-1.5％ 絕對值（24-84）×109／L
（五）臨床意義
1、反映骨髓的造血功能
2、貧血的鑒別診斷
⑴溶血性貧血、急性失血性貧血Ret明顯增高
⑵再障Ret明顯降低，低于15×109／L作為診斷再障的指標(biāo)之一
鑒別溶血與再障貧血
3、可作為缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血判斷療效的指標(biāo)。
給予足夠的鐵劑或維生素B12及葉酸治療，用藥一周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，在2-4周后達(dá)高峰，隨后逐漸下降。
第二節(jié) 血液細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)
一、紅細(xì)胞形態(tài)
㈠大小異常（正常直徑6-9μm、平均7.5μm）
1.小紅細(xì)胞 直徑＜6μm 增多見于低色素性貧血，如缺鐵性、鐵幼粒、地中海貧血
2.大紅細(xì)胞 直徑＞10μm 見于巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血
3.巨紅細(xì)胞 直徑＞15μm 增多見于葉酸或維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血、紅血 病
4.超巨紅細(xì)胞 直徑＞20μm 紅血病、紅白血病、惡性貧血
5.紅細(xì)胞大小不均 以巨幼細(xì)胞性貧血最明顯
㈡形態(tài)異常
1、球形紅細(xì)胞 >20%可診斷遺傳性球形細(xì)胞增多癥
2、橢圓形紅細(xì)胞 >25%可診斷遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，巨幼
3、靶形紅細(xì)胞： 增多見于地中海貧血、異常血紅蛋白病，可達(dá)20%以上，缺鐵
4、淚滴形紅細(xì)胞：骨髓纖維化時(shí)增多，也可見于地中海貧血、溶血性貧血
5、口型紅細(xì)胞：>10% 增多見于遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥，也可見于溶血性貧血、肝病患者
6、鐮形紅細(xì)胞： 見于HbS、HbC病
7、棘形紅細(xì)胞： 增多見于β脂蛋白缺乏癥，也可見于尿毒癥、肝昏迷
8、紅細(xì)胞形態(tài)不整：常見于DIC
㈢染色反應(yīng)的異常
1、低色素性紅細(xì)胞：血紅蛋白濃度降低，常見于缺鐵性、地中海、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、血紅蛋白病
2、高色素性紅細(xì)胞：血紅蛋白濃度含量↑，常見于球形細(xì)胞增多癥、巨幼細(xì)胞性貧血。
3、嗜多色性紅細(xì)胞：反映骨髓造血功能旺盛、紅細(xì)胞增生活躍。增多見于溶血性貧血。
4、嗜堿性紅細(xì)胞：增多反映紅系造血功能旺盛、常見于急性溶血性貧血
㈣結(jié)構(gòu)異常（主頁按 貌似都有溶血性貧血）
1、嗜堿性點(diǎn)彩：紅細(xì)胞胞漿內(nèi)見到散在的大小不均數(shù)量不等的深藍(lán)色點(diǎn)狀顆粒，稱嗜堿性點(diǎn)彩，該紅細(xì)胞稱點(diǎn)彩紅細(xì)胞。見于鉛中毒、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓纖維化
2、豪焦小體：又稱H-J小體，常見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、脾切除后、紅白血病、骨髓增生異常綜合征。
3、卡博環(huán)：常與H-J小體同時(shí)出現(xiàn)
4、有核紅細(xì)胞 溶血性貧血最常見。
㈤分布異常
1、 緡錢狀形成：異常球蛋白、纖維蛋白原增高。常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、高纖維蛋白原血癥。
2、 紅細(xì)胞凝集：免疫性溶血性貧血
二、白細(xì)胞形態(tài)
㈠正常形態(tài)
1. 中性粒細(xì)胞（N）
2. 嗜酸性粒細(xì)胞（E）
3. 嗜堿性粒細(xì)胞（B）
4. 淋巴細(xì)胞（L）
5. 單核細(xì)胞（M）
㈡異常形態(tài)
1.中性粒細(xì)胞的中毒性改變
⑴大小不均 病程較長的化膿性炎癥或慢性感染
⑵中毒顆粒 較嚴(yán)重的細(xì)菌性感染、炎癥及大面積燒傷
⑶空泡形成 脂肪變性、嚴(yán)重的化膿菌感染、敗血癥、理化損傷更多學(xué)習(xí)資料+QQ：820833742
⑷杜勒小體 嗜堿性著色，呈藍(lán)灰色，嚴(yán)重細(xì)菌感染，如肺炎、敗血癥、燒傷
⑸核變性 嚴(yán)重感染或某些理化損傷
2.巨分葉核中性粒細(xì)胞
3.棒狀小體（Auer小體）
形態(tài)：紫紅色，細(xì)桿狀物質(zhì)形似棒狀
意義：⑴考慮診斷急性白血?。＜?xì)胞白血病、單核細(xì)胞白血?。?/p>
⑵排除急性淋巴細(xì)胞白血病
4.異形淋巴細(xì)胞：最常見于病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多（>10%）
㈢中性粒細(xì)胞核象變化
1.核左移（桿狀核增多，出現(xiàn)晚幼、中幼、早幼）
常見?。ㄖ行粤＜?xì)胞增多意義）
輕度左移 >6%
核左移程度 中度左移 >10%
重度左移 >25%
判斷感染預(yù)后 再生性左移：WBC↑，抵抗力強(qiáng)，預(yù)后好(急性化膿性感染)
退化性左移：WBC↓或正常，抵抗力弱
2.核右移：5葉以上，>3%
臨床意義：見于巨幼細(xì)胞性貧血或應(yīng)用抗代謝化學(xué)藥物治療，預(yù)后不良
三、血小板形態(tài)（不是重點(diǎn)）
1.小血小板：<2μm
2.大血小板：>4μm
3.巨血小板：>7.5μm
第三節(jié) 紅細(xì)胞沉降率（ESR）
一、定義：簡稱血沉，是指一定條件下紅細(xì)胞在血漿中沉降的速率。
二、檢查方法
三、影響因素
1.血漿因素
⑴促進(jìn)紅細(xì)胞聚集增多血凝塊：球蛋白、纖維蛋白原
⑵抑制：清蛋白、卵磷脂
2.紅細(xì)胞因素
⑴紅細(xì)胞數(shù)量：RBC多則血沉慢，反之加速
⑵紅細(xì)胞形態(tài)：RBC形態(tài)異常，表面積小，血沉慢
四、參考值
男：0～15mm/h 女：0～20mm/h
五、臨床意義
1.生理性增快:兒童、女性月經(jīng)、老年、生理性貧血
2.病理性增快：
⑴各種炎癥
⑵組織損傷與壞死
⑶惡性腫瘤
⑷高球蛋白血癥
⑸貧血
⑹高膽固醇血癥
前三條可以比照粒細(xì)胞增多的意義記，后三條簡記為兩高一低（高球蛋白，高膽固醇，貧血）
第四節(jié) 骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)
一、臨床應(yīng)用（主要）
診斷造血系統(tǒng)疾??；
協(xié)助診斷某些傳染?。ㄈ绡懠玻?；
協(xié)助診斷某些代謝性疾病；
協(xié)助診斷骨髓轉(zhuǎn)移癌。
（一） 適應(yīng)癥
1.貧血原因不明 2.紅細(xì)胞增多癥 3.各種類型白血病 4.白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥 5.血小板減少性紫癜 6.原因不明肝脾、淋巴結(jié)腫大 7.持續(xù)性高熱 8.血象可疑白血病（血常規(guī)檢查不正常）9.骨髓癌、骨髓轉(zhuǎn)移癌 10.血液寄生蟲病
（二）禁忌癥
血友病或其它嚴(yán)重的出血性疾病
二、血細(xì)胞生成、發(fā)育及形態(tài)特點(diǎn)
1.干細(xì)胞、祖細(xì)胞鏡下分不出來
2.血細(xì)胞發(fā)育系統(tǒng)
造血系統(tǒng)：紅系、粒系、巨核系 ；非造血系統(tǒng):單核系、淋巴系、漿細(xì)胞系
階段：原始、幼稚、成熟
3，形態(tài)（彩圖1-9）：
核：大→小、圓→不規(guī)則、核仁（白）無→有
細(xì)胞質(zhì)：少→多、深→淺、顆粒有→無
紅系始終無顆粒、粒系非特異→特異
三、檢查步驟
（一）取材、涂片、染色
1.取材 骨髓穿刺術(shù)
（1）取材部位：成人一般取髂后、髂前上棘，其次為胸骨、棘突或局部病灶部位。2歲以下可脛骨穿刺。
（2）抽吸量：不超過0.2ml
2.涂片
3～5張骨髓涂片， 2張血涂片
3.染色
（二）低倍鏡（10×）觀察
1.判斷標(biāo)本是否滿意
2.判斷骨髓增生程度
3.計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞總數(shù)：正常7～35只（1.5×3mm），以產(chǎn)血小板型（20%-70%）最多
（三）油鏡
1.有核細(xì)胞分類
2.計(jì)算粒、紅比值（M:E）：正常2～4：1
臨床意義：
1） 比值正常 ①正常骨髓象 ②粒系及紅系細(xì)胞平行減少 ③病變未累及到粒、紅二系
2） 比值增高 ①粒系細(xì)胞增多 ②紅系細(xì)胞明顯減少
3） 比值減低 ①幼紅細(xì)胞增多 ②粒系細(xì)胞明顯減少
3.形態(tài)
4.有無特殊細(xì)胞及寄生蟲
（四）血涂片
1.低倍鏡 2.油鏡下白細(xì)胞分類 3.成熟紅細(xì)胞大小、形態(tài)染色 4.有無幼紅細(xì)胞
（五）填寫報(bào)告單及提出診斷意見
1.形態(tài)
（1）取材、涂片、染色（可不寫）（2）增生程度 （3）粒系 （4）紅系 （5）粒：紅比值 （6）淋巴、單核、漿細(xì)胞（7）網(wǎng)織細(xì)胞、內(nèi)皮、組織細(xì)胞 （8）巨核細(xì)胞數(shù)目、分類；血小板多少 （9）有無特殊成團(tuán)細(xì)胞 （10）有無血液寄生蟲 （11）血涂片情況 （字體加深的為必寫內(nèi)容，有問題詳細(xì)寫，沒問題簡單寫）
2.診斷
（1）肯定性診斷（2）支持臨床診斷（3）排除性診斷（4）描述性診斷：增生性、感染性、抑制性、刺激性、大致正常骨髓象（5）骨髓象難以提示明確診斷
（六）正常骨髓象參考區(qū)間P26
1. 正常骨髓增生程度為增生活躍
2. 粒系細(xì)胞約占有核細(xì)胞的40%-60%，中幼粒以后占的多
3. 幼紅細(xì)胞約占20%，以中晚幼為主
4. 粒紅比值約為2-4：1，平均3：1
5. 淋巴細(xì)胞約占20%，小兒可達(dá)40%，均為成熟淋巴細(xì)胞
6. 單核細(xì)胞<4%,漿細(xì)胞<2%
7. 巨核細(xì)胞 7-35個(gè)，以產(chǎn)血小板型為主
骨髓增生程度的判斷
骨髓增生程度 成熟紅細(xì)胞：有核細(xì)胞之比約為 常見原因
極度活躍 1：1 急慢性白血病
明顯活躍 10:1 白血病、增生性貧血（缺鐵、溶血、巨幼、失血）
活躍 20：1 正常骨髓、某些貧血等
減低 50：1 某些增生不良性疾?。栽僬?、粒細(xì)胞減少或缺乏）
極度減低 300：！ 急性再障
第五節(jié)
一、 過氧化物酶染色（POX）
POX主要存在于粒系和單核系細(xì)胞中。
臨床意義：鑒別粒系和單核系白血病與淋巴細(xì)胞白血病
二、 蘇丹黑B染色（SB）
使細(xì)胞質(zhì)中脂類物質(zhì)顯色呈棕黑或深黑
臨床意義與POX相同，且原始粒呈陽性更敏感
三、 酯酶染色
1.NAS-DCE 主要存在于粒系，又稱特異性酯酶（SE），粒細(xì)胞酯酶
2.α-NAE又稱非特異性酯酶（NSE）
臨床意義
急單：原幼核細(xì)胞強(qiáng)陽性，可被NF抑制
急粒：原早幼粒細(xì)胞陰性或弱陽性，不被NF抑制
急淋：陰性
鑒別急單、急淋白血病
3. α-NBE 主要存在于單核細(xì)胞中，又稱單核細(xì)胞酯酶，對單核系細(xì)胞特異性較α-NAE強(qiáng)
急粒 急單 急淋 意義
POX + + + + - 急粒與急淋鑒別
SB + + + + - 同上，更敏感
SE + + + - - 粒細(xì)胞標(biāo)志酶
α-NAE -/+ + + + - 鑒別急單、急粒
NF不抑制 NF抑制
α-NBE - + + + - 單核細(xì)胞酯酶
四、 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）
主要存在于成熟的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，其酶活性增強(qiáng)。
臨床意義
1. 感染性疾?。杭?xì)菌↑，病毒↓
2. 血液?。涸僬?、中性粒細(xì)胞類白血病、中性紅細(xì)胞增多癥↑
五、 糖原染色
1.原理
2.結(jié)果：胞質(zhì)中紅色物質(zhì)
粒系：原粒、早幼粒陰性；單核：弱陽；淋巴：多為陰性；幼紅：陰性；巨核：陽性
3.臨床意義
（1）急性白血病
急粒：弱陽或陰性，彌漫淡紅色
急單：陽性，彌漫淡紅色或細(xì)顆粒
急淋：陽性，細(xì)胞顆?；驂K狀
（2）慢淋與淋巴細(xì)胞良性增多鑒別
前者：PAS多陽性，顆粒粗大，數(shù)量多
后者：PAS多陰性或微弱陽性
（3）幼紅細(xì)胞增生性疾病鑒別
紅血病、紅白血病強(qiáng)陽性、其他貧血僅個(gè)別幼紅細(xì)胞陽性
（4）戈謝病強(qiáng)陽性，尼曼-匹克病陰性
六、鐵染色
1.原理：細(xì)胞內(nèi)外鐵與亞鐵氰化鉀發(fā)生藍(lán)色反應(yīng)
2.結(jié)果
3.參考值
4.臨床意義
（1）缺鐵與非缺鐵性貧血鑒別
前者內(nèi)外鐵均減少
鐵染色是診斷缺鐵性貧血和指導(dǎo)鐵劑治療的一項(xiàng)可靠指標(biāo)
鐵染色為反映儲存鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)“
（2）診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血
鐵粒幼細(xì)胞↑，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%
第十一節(jié)
一、 貧血
根據(jù)骨髓象特點(diǎn)，將貧血分為
⑴增生性貧血（骨髓中幼紅細(xì)胞>30%）缺鐵、溶血性、失血性、巨幼
⑵增生不良性貧血（紅系增生減低）再障
㈠缺鐵性貧血
1. 血象
①RBC↓ HGB↓↓ MCV、MCH、MCHC↓，RDW>15%
②WBC分類一般正常
③PLT多正常
④Ret常輕度增高
2. 骨髓象
①骨髓增生明顯活躍
②紅系 幼質(zhì)老核
③成熟RBC大小不等，以小紅細(xì)胞為主，中心淺染
④粒系大致正常
⑤粒/紅比值減低
⑥巨核細(xì)胞、血小板一般正常
3. 骨髓鐵染色
細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵陽性率<15%
4. 鐵代謝檢查
血清鐵↓、鐵蛋白飽和度↓
㈡巨幼細(xì)胞性貧血
1. 血象
① RBC↓↓ ，HGB↓，MCV、MCH↑，RDW>15%
②WBC多正常，有核分葉過多現(xiàn)象，嚴(yán)重者減少
③血小板可減少，甚至有巨大血小板
④ Ret正常或輕度增高
2. 骨髓象
①骨髓增生明顯活躍
②紅系>40% 老質(zhì)幼核
③成熟RBC大小不等，以大紅細(xì)胞多見，濃染，可見染色質(zhì)
④粒系相對減低，并可見巨型變
⑤粒：紅比值明顯減低
⑥部分巨核細(xì)胞可發(fā)生巨型變
3. 葉酸、維生素B12
葉酸缺乏：血清葉酸、紅細(xì)胞葉酸↓
維生素B12缺乏：血清葉酸↑
㈢再生障礙性貧血
1. 急性再障
⑴血象
①RBC、HGB↓↓，為正細(xì)胞紅色素性貧血
②WBC↓↓、中性粒↓↓，淋巴細(xì)胞相對增多
③PLT<20×109／L
④Ret<15×109／L？
⑵骨髓象
①骨髓增生多為重度減低
②造血細(xì)胞減少、非造血細(xì)胞增多
③粒紅比值正常（平行）
④淋巴細(xì)胞相對增多可達(dá)80%或更多
⑤漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、脂肪細(xì)胞成堆出現(xiàn)——非造血細(xì)胞團(tuán)
⑥巨核細(xì)胞↓血小板↓
2. 慢性再障
㈣溶血性貧血（不是重點(diǎn)）
血象
骨髓象：幼紅細(xì)胞↑>40%，沒有巨紅細(xì)胞表現(xiàn)
二、 造血與淋巴組織腫瘤
㈠分類
1. 髓系腫瘤(6類)
2. 淋巴組織腫瘤(5類)
㈡造血與淋巴組織腫瘤診斷策略
1.髓系腫瘤
⑴形態(tài)學(xué)：①血象 ②骨髓象 ③骨髓活檢
⑵細(xì)胞化學(xué)染色 ⑶免疫表型分析 ⑷細(xì)胞學(xué)及分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)
2.淋巴系腫瘤
⑴形態(tài)學(xué)：①血象 ②骨髓象 ③淋巴結(jié)或骨髓活檢
⑵細(xì)胞化學(xué)染色 ⑶免疫表型分析 ⑷細(xì)胞學(xué)及分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)
三、 常見白血病的實(shí)驗(yàn)診斷
1. 慢性髓細(xì)胞白血病（CML）
⑴血象：
①RBC與Hb早期可正常，晚期減少，可見有核紅細(xì)胞，嗜多色性及點(diǎn)彩紅細(xì)胞。
②WBC↑↑，以中幼粒以下細(xì)胞為主，原粒和早粒<10%,嗜堿細(xì)胞10%-20%，嗜酸細(xì)胞增多
③PLT早期↑，有時(shí)可達(dá)1000×109／L ，晚期可減少
⑴骨髓象
①增生極度活躍 ②粒系增生明顯，以中幼粒以下為主
③幼紅細(xì)胞百分率↓，成熟紅細(xì)胞大致正常
④粒紅比值10-50：1 ⑤巨核細(xì)胞、血小板早期增多，晚期減少
⑶細(xì)胞化學(xué)染色：NAP活性減低
⑷染色體與基因檢測
出現(xiàn)Ph染色體，融合基因ABL/BCR
2. 急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）
⑴定義：AML 是由于外周血、骨髓或其他組織中的髓系原始細(xì)胞克隆性增生所致的髓系細(xì)胞腫瘤。
⑵診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原始細(xì)胞>20% ②原始細(xì)胞<20% ,伴有染色體異常
3. 前體淋巴腫瘤（急性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>
⑴B原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤 ⑵T原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤
診斷標(biāo)準(zhǔn)：原始淋巴細(xì)胞>25%
4. 成熟淋巴細(xì)胞腫瘤
⑴B-慢淋
血象：RBC和HGB早期多為正常，晚期可見減低；WBC增高；晚期可見血小板減少
骨髓象：骨髓增生極度活躍，淋巴系顯著增生，以成熟的白血病性淋巴細(xì)胞為主；細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)同外周血；粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少。
細(xì)胞化學(xué)染色：PAS染色淋巴細(xì)胞陽性率及積分值常顯著增高，并呈現(xiàn)粗大顆粒狀陽性反應(yīng)。
⑵毛細(xì)胞白血病
⑶漿細(xì)胞骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤）
河北醫(yī)大學(xué)習(xí)吧
第二章 血栓與止血檢測
生理學(xué)知識（參閱生理書）
㈠血管壁作用
1. 血管收縮 2.血小板激活 3.凝血系統(tǒng)激活 4.局部血粘度增高 此外，有抗血栓作用
㈡血小板作用
1.維持血管壁完整性，毛細(xì)血管通透性
2.粘附聚集在血管破損處，形成白色血栓
3.釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集
4.提供膜磷脂表面（PF3），提供凝血反應(yīng)介質(zhì)
5.促使血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓
㈢凝血機(jī)制 凝血因子
㈣抗凝機(jī)制
1.細(xì)胞 2.體液（1）AT（抗凝血酶）（2）肝素 3.蛋白C系統(tǒng) 4.其它抗凝蛋白
㈤纖溶機(jī)制
止血凝血障礙
㈠血管異常
1. 毛細(xì)血管脆性或通透性↑ 過敏性紫癜，維生素C缺乏，感染中毒
2. 毛細(xì)血管功能異常
㈡血小板異常
1. 血小板數(shù)量↑或↓
2. 血小板功能異常
㈢凝血異常
㈣纖溶亢進(jìn)
㈤抗凝物質(zhì)過多
1. 病理性抗凝物質(zhì)，抗心磷脂抗體
2. 臨床應(yīng)用抗凝物↑
血管壁檢測
一、出血時(shí)間（BT）：將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需的時(shí)間。
參考值：超過10min為異常（BT測定法）
臨床意義：
1.血小板明顯減少，功能異常
2.血管功能異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性血友?。╲WD）
3.藥物影響 如抗血小板藥物（阿司匹林）、抗凝藥（肝素）、溶栓藥
二、血管性血友病因子抗原測定（vWF：Ag）
原理：參考人衛(wèi)版教材
參考值不記
臨床意義：vWF：Ag是血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝指標(biāo)之一。它由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝血作用。
1. 減低：見于血管性血友?。╲WD），是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一
2. 增高：見于血栓性疾病，如心肌梗死，心絞痛，腦血管病變等
血小板檢測
一、血小板計(jì)數(shù)
二、血塊收縮試驗(yàn)（CRT）：是在富含血小板的血漿中加入Ca2+ 和凝血酶，使血漿凝固形成血塊。
定性：2h開始收縮，18-24h完全收縮；定量：凝塊收縮率
收縮不佳：見于血小板數(shù)量↓，血小板功能異常（血小板無力癥）
三、血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）
（前PLT—后PLT）/前PLT
PAdT↑：血栓性疾病及血栓前狀態(tài)
PAdT↓：血管性血友病、血小板無力癥、急性白血病、低纖維蛋白原血癥
四、血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）
是在富血小板血漿中加入誘導(dǎo)劑，血小板由于發(fā)生聚集反應(yīng)其血漿的濁度減低，透光度增加。
定性：顯微鏡； 定量：血小板聚集儀
臨床意義：
PAgT↑：血栓性疾病及血栓前狀態(tài)
PAgT↓：血小板功能缺陷，見于血小板無力癥、應(yīng)用抗血小板藥物，急性白血病等。
五、血漿血栓烷B2測定（TXB2）
TXB2 ，β-TG，PF4↑：血栓性疾病及血栓前狀態(tài)，尿毒癥
β-TG，PF4↓：α-顆粒缺乏癥
TXB2↓：花生四烯酸代謝缺乏癥
六、 血小板自身抗體檢測
自身抗體分為PAIgG、PAIgM、PAIgA、抗糖蛋白抗體（參考值不記）
血小板自身抗體檢測對自身免疫性血小板減少癥（AITP）的診斷有意義
凝血因子檢測
一、 血漿凝血酶原時(shí)間測定
原理：在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿的凝固時(shí)間，稱為血漿凝血酶原時(shí)間（PT），它是外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和常用的指標(biāo)。
參考值：
1.PT：10-14s，較正常對照延長3s以上為異常。
2.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）：被檢/正常，1.0±0.15
3.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.0±0.1
臨床意義：
1. PT延長：⑴因子Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏。先天性缺乏：一種或兩種因子異常。后天性因子缺乏：如嚴(yán)重肝病，維生素K缺乏（阻塞性黃疸、腸道菌群失調(diào)）；⑵纖溶亢進(jìn)；⑶抗凝物質(zhì)過多
2. PT縮短：血液高凝狀態(tài)，如DIC早期，心肌梗死，腦血栓等。
臨床應(yīng)用：
1. 出血性疾病篩選
2. 肝臟合成維生素K依賴因子功能
3. 口服抗凝藥的調(diào)整
注意：PT為監(jiān)測口服抗凝藥首選，預(yù)期值為參考值1.5-2倍，INR：國人2-3為宜，最大3.5。
二、 活化的部分凝血活酶時(shí)間測定
原理：在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）試劑（接觸因子激活劑和磷脂）和Ca2+后，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。它是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較靈敏和常用檢測指標(biāo)。
正常值：26-36s，較正常對照延長10s以上為異常。
臨床意義：
1. APTT延長：
⑴凝血因子缺乏：①因子Ⅷ Ⅸ減少（輕、中、重血友?。谶z傳性ⅤⅩⅪ因子缺乏，凝血酶原及纖維蛋白原減少 ③肝臟疾病，維生素K缺乏（ⅡⅨⅩ）
⑵應(yīng)用抗凝藥物或血液中凝血物質(zhì)過多
⑶纖溶亢進(jìn)
2. APTT縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病
臨床應(yīng)用：
⑴出血性疾病的篩選
⑵肝臟合成凝血因子功能的檢測
⑶監(jiān)測肝素用量的首選指標(biāo)：預(yù)期值應(yīng)延長到參考值的1.5-2.5倍，小于1.5倍抗凝不充分，大于2.5倍可導(dǎo)致出血。應(yīng)用肝素過程需檢測PLT，如PLT<50×109／L需停藥。
APTT PT同時(shí)延長：①共同途徑：ⅩⅤⅡⅠ②肝臟疾病，纖溶亢進(jìn)
三、血漿纖維蛋白原測定
原理：在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，通過比濁原理計(jì)算纖維蛋白原（FIB）的含量。
參考值：2-4g/L
臨床意義：
1：FIB減少
⑴先天性低或無纖維蛋白原血癥
⑵繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC，嚴(yán)重肝病
⑶原發(fā)性纖溶：肺、前列腺手術(shù)，腦腫瘤，缺氧
2. FIB增高
⑴急性感染：膽炎？、膽囊炎
⑵無菌性炎癥：腎病綜合征，急性腎炎，風(fēng)濕性疾病
⑶組織損傷或壞死：急性心肌梗死，大手術(shù)，大面積燒傷
⑷其它：惡性腫瘤，妊高癥，多發(fā)性骨髓瘤，糖尿病，血栓前狀態(tài)
四、血漿凝血酶時(shí)間（TT）
原理：凝血酶時(shí)間（TT）加入一定量的標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液，使血漿發(fā)生凝固的時(shí)間。
參考值：16-18s，較正常對照延長3s以上為異常。
臨床意義：
1.TT延長見于 ⑴先天性低（或無）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥⑵纖溶亢進(jìn)：DIC后期 ⑶血漿中抗凝物質(zhì)增多（肝素或肝素樣物質(zhì)）
TT甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)
原理：甲苯胺藍(lán)呈堿性，有中和肝素的作用。在凝血酶時(shí)間延長的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán)，再測定TT。若延長的TT恢復(fù)至正?；蛎黠@縮短（5s以上），提示有肝素增多或類肝素物質(zhì)。若不縮短，則存在其它抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。
臨床意義：血中類肝素物質(zhì)增多多見于嚴(yán)重肝病、DIC、過敏性休克、肝葉切除、肝移植后。
抗凝及纖溶活性檢測
血漿抗凝血酶（AT）活性測定
原理：受檢血漿中加入過量凝血酶，使抗凝血酶與凝血酶形成1：1復(fù)合物，剩余的凝血酶作用于發(fā)色底物釋出顯色集團(tuán)。顯色的深淺與剩余凝血酶呈正相關(guān)，與AT呈負(fù)相關(guān)。
參考值：80%-120%（發(fā)色底物法）
臨床意義：
AT活性增高：見于血友病，口服抗凝劑
AT活性減低：見于DIC早期，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，遺傳性AT缺陷
纖溶活性檢測
1.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）
原理
定性：陰性（乳膠凝集法） 定量：<5mg/L
臨床意義：增高見于纖溶亢進(jìn)、DIC后期、惡性腫瘤、肝臟疾病及溶栓治療。
2.血漿D-二聚體
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后形成的最終碎片
定性：陰性（乳膠凝集法）定量：<0.5mg/L
臨床意義：
繼發(fā)性纖溶（DIC）：陽性或增高；原發(fā)性纖溶:陰性或不增高
D-二聚體是二者鑒別的重要指標(biāo)
3.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）
原理：受檢血漿加入硫酸魚精蛋白，使可溶性纖維蛋白單體（sFM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）形成的復(fù)合物解離，游離的纖維蛋白單體自行聚合成纖維狀物。
參考值：陰性
臨床意義：
陽性：DIC早中期
陰性：DIC晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)（可鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)）
4.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）
原理：血漿優(yōu)球蛋白含有纖維蛋白原（Fg）、PLG、t-PA，但不含纖溶酶抑制物。受檢血漿置于醋酸溶液中，使優(yōu)球蛋白沉淀，經(jīng)離心去除纖溶抑制物，將沉淀的優(yōu)球蛋白溶于緩沖溶液，再加入鈣溶液或凝血酶，使Fg變?yōu)槔w維蛋白凝塊，觀察凝塊完全溶解的時(shí)間。（PLG在t-PA作用下激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使凝塊溶解）
參考值:凝血酶法98-216min（不記）
纖溶活性增強(qiáng)（ELT<70min）：纖溶亢進(jìn)
纖溶活性降低（ELT>120min）：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病
試驗(yàn)選擇
1.篩選試驗(yàn)（出血性疾?。?/p>
PLT
APTT
PT
結(jié)果判斷
N
N
N
血管異常、血小板功能異常、
↓
N
N
血小板減少
↑
N
N
血小板功能異常
N
↑
↑
ⅠⅡⅤⅩ缺乏，肝臟疾病，VK缺乏，抗凝藥治療，纖溶亢進(jìn)
N
N
↑
因子Ⅶ缺乏（外源性）
N
↑
N
因子Ⅷ Ⅸ Ⅺ缺乏
N N N 常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)
N或↑ ↓ ↓ 高凝狀態(tài)血栓性疾病
2.纖溶的鑒別
FDP和D-二聚體
3.抗凝藥物檢測
APTT是應(yīng)用肝素的首選檢測指標(biāo)
PT是應(yīng)用口服抗凝藥物的首選指標(biāo)
4.血友病
PLT、PT、TT、FIB正常 ，APTT延長
單個(gè)凝血因子缺乏（Ⅷ Ⅸ Ⅺ）
5.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）
血象：PLT ↓
骨髓象：巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，成熟障礙。急性ITP：原始、幼稚巨核細(xì)胞↑；慢性：顆粒型巨核細(xì)胞↑
血小板自身抗體陽性
6.DIC
PLT、PT、APTT、FIB、3P、TT、FDP、D-二聚體、AT
PLT<100×109／L，PT、APTT先縮短后延長，F(xiàn)IB<1.5g／L，3P試驗(yàn)陽性，TT延長，F(xiàn)DP、D-二聚體增高，
AT降低。有三個(gè)異常結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷
7.溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室檢測
TT：一般不超過正常對照的1.5-2.5倍
PT：INR維持在2.0-3.0為宜
FIB：溶栓后2h即可減少到2g／L，維持在1.2-1.5 g／L為宜，否則易出血
FDP：300-400mg／L，先增高后降低
8.溶栓治療有效的指標(biāo)
D-D、FDP明顯上升后逐漸下降。注意：D-二聚體的特異性更高。
第三章 泌尿系統(tǒng)
第一節(jié) 尿液分析
一、尿液分析臨床價(jià)值
1.泌尿系統(tǒng)疾病診斷和療效觀察 2.診斷疾病 3.用藥監(jiān)護(hù) 4.健康查體
二、標(biāo)本收集及保存
1.隨機(jī)尿：門診病人和急診病人
2.晨尿：輕癥的門診病人和住院病人，適于檢驗(yàn)比密、細(xì)胞成分、管型
3.空腹尿：多用于餐前尿糖檢查
4.清潔中段尿：用于尿液細(xì)菌培養(yǎng)
5.24小時(shí)尿：8am-8am，用于定量的檢測，注意加防腐劑（甲醛：尿中細(xì)胞、管型；甲苯：尿糖、尿蛋白簡記：笨蛋，醛管。冰乙酸：醛固酮和5-羥色胺；麝香草酚：尿電解質(zhì)和結(jié)核桿菌。）
三、檢查內(nèi)容（尿常規(guī)）
（一）一般性狀
1.尿量
參考值：1000-2000ml
臨床意義：
尿量↑
（1） 生理原因 水?dāng)z入、濃茶、咖啡、乙醇、精神緊張
（2） 病理原因 ①內(nèi)分泌疾病 如糖尿病、尿崩癥
②腎臟疾病 如慢性腎盂腎炎、慢性腎炎后期、多囊腎、急性腎衰多尿期
③精神性多尿
尿量↓ 少尿 <400ml/24h (17ml/h) 無尿<100ml/24h
(1) 腎前性少尿： 休克、脫水、心力衰竭、或全身水腫使有效血容量↓
(2) 腎性少尿：如急性腎炎、急性腎衰少尿期
(3) 腎后性少尿：尿路結(jié)石、腫瘤壓迫、前列腺肥大
2.顏色
（1）血尿
肉眼血尿：1L尿中1ml的血液，可呈淡紅色
鏡下血尿：外觀無血色、經(jīng)離心后顯微鏡下超過3個(gè)/HPF
臨床意義：
①見于泌尿系統(tǒng)疾病：腎小球腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、結(jié)石、腫瘤、外傷
②出血性疾病：血友病、血小板減少性紫癜
③抗凝藥物：香豆素類、肝素
尿三杯實(shí)驗(yàn)：1.尿道出血 2.腎或輸尿管出血 3.膀胱出血
（2）血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿
顏色：濃茶色、紅葡萄酒色、醬油色
特點(diǎn)：隱血試驗(yàn)陽性，鏡下無紅細(xì)胞
臨床意義：
①血紅蛋白尿;急性血管內(nèi)溶血
②肌紅蛋白尿：擠壓綜合征、缺血性壞死、心肌梗死
（3）膽紅素尿
顏色：深黃色、震蕩后出現(xiàn)黃色泡沫且不易消失
臨床意義：常見于阻塞性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸
（4）膿尿、菌尿
膿尿：白色混濁
菌尿：云霧狀，加熱加酸不消失
（5）乳糜尿、脂肪尿
乳糜尿;混有淋巴液、呈乳白色，見于腹腔結(jié)核、腫瘤、絲蟲?。▔浩刃貙?dǎo)管、淋巴管）
脂肪尿：脂肪小滴，見于脂肪擠壓損傷、骨折
3.透明度 （正常：清晰透明）
新鮮尿（混濁）→（加熱加堿） 混濁消失 變清 有氣泡（碳酸鹽）
混濁增加→（加酸） 變清 無氣泡（磷酸鹽）
混濁→（乙醚） 震蕩后透明為脂肪尿乳糜尿
震蕩后仍混濁為膿尿
4.氣味
氨臭味：膀胱炎或尿潴留
蒜臭味：有機(jī)磷中毒
爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒
鼠臭味：苯丙酮尿癥
5.比密
檢測方法：（1）尿比密計(jì)法：最普及，但用量多，實(shí)驗(yàn)影響因素多，不準(zhǔn)
（2）尿試帶法：簡單、快速、用量少、易pH影響
參考值：1.015-1.025（晨尿） 1.003-1.035（隨機(jī)尿）
臨床意義
增高：見于高熱、脫水等；急性腎小球腎炎、糖尿病、心功能不全等
降低：見于大量飲水、尿崩癥，慢性腎小球腎炎、腎衰；持續(xù)固定在1.010左右，提示腎實(shí)質(zhì)損害
（二）干化學(xué)法
8項(xiàng)檢測：包括蛋白、尿糖、pH、酮體、膽紅素、尿膽原、隱血和亞硝酸鹽
9項(xiàng)檢測：增加白細(xì)胞
10項(xiàng)檢測：增加尿比密
11項(xiàng)檢測：增加維生素C
1.pH
參考值：5.5-6.5（晨尿） 4.5-8.0（隨機(jī)尿）
臨床意義：
（1） pH↓：見于酸中毒、高熱、脫水、痛風(fēng)、口服維C、低鉀（酸性尿）
（2） pH↑：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒、高鉀
2.尿蛋白
參考值：定性 陰性 定量 0-80mg/24h
蛋白尿：定性 陽性 定量>150mg/24h
產(chǎn)生蛋白尿機(jī)制：
（1） 腎小球?yàn)V過功能損傷
（2） 近端腎小管功能受損
（3） 血漿中小分子蛋白質(zhì)↑
（4） 髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管分泌
臨床意義
（1）生理性蛋白尿（500mg/24h）①功能性蛋白尿（一過性）
②體位性蛋白尿 直立出現(xiàn)、臥位消失，無血尿 高血壓水腫
（2）病理性蛋白尿
①腎小球性蛋白尿 特點(diǎn)：以清蛋白為主 定性 定量
常見疾?。?nbsp; A急性腎小球腎炎 +～++ 3g/24h
B腎病綜合征 +++～++++ 3.5g-10g/24h
C急進(jìn)性腎炎 +～++(或更多) >3g/24h
D隱匿性腎炎 ±～+ <1g/24h
②腎小管性蛋白尿 特點(diǎn)：以小分子蛋白為主（重吸收↓）
定性：+～++ 定量：1-2g/24h
常見疾?。耗I盂腎炎（多伴膿尿），多由進(jìn)行性感染所致
③混合性蛋白尿 腎小球腎小管中均有病變、慢性
常見疾?。郝阅I小球腎炎 慢性腎盂腎炎
④溢出性（腎前性） 血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白，超過腎小管重吸收能力所致
常見疾?。篴.多發(fā)性骨髓瘤 漿細(xì)胞病 本周蛋白尿（凝溶蛋白尿 輕鏈?。?/p>
b.急性血管內(nèi)溶血：血紅蛋白尿
c.肌肉擠壓損傷：肌紅蛋白尿
⑤組織性蛋白尿：由于腎組織破壞或腎小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多為低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白為主要成分
⑥假性蛋白尿：由于尿中混有血、膿、粘液等成分而致蛋白定性試驗(yàn)陽性
注意：尿蛋白含量與腎臟疾病的病情并不成正比，而與蛋白種類有關(guān)
尿蛋白電泳檢測 選擇性蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜損傷輕，免疫球蛋白不增多
非選擇蛋白尿：腎小球損傷嚴(yán)重、預(yù)后不良
3.尿糖檢測（GLU）
原理：GLU氧化酶反應(yīng)
參考值：陰性 24h:0.56-5.0mmol/l
產(chǎn)生機(jī)制：（1）血糖增高超過閾值（2）血糖未升高但閾值降低
臨床意義：
（1） 生理性：飲食、妊娠、精神
（2） 病理性：
①糖尿?。ㄑ浅掷m(xù)升高超過腎糖閾）
②其它內(nèi)分泌疾?。喝缂卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體前葉功能亢進(jìn)、Cushing征
③應(yīng)激性糖尿：顱腦外傷、急性心肌梗死
④腎性糖尿：血糖濃度正常，對葡萄糖重吸收能力↓ 腎糖閾↓，如慢性腎炎、腎病綜合征，家族性糖尿病
⑤其它糖尿：乳糖、果糖、半乳糖
4.尿酮體檢測（KET）
酮體：丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸
原理
參考值：陰性
臨床意義：
（1） 生理性:饑餓、禁食過久、劇烈運(yùn)動
（2） 病理性：
①糖尿病酮癥酸中毒
②嬰兒或兒童發(fā)熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉
③嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、子癇
5.尿膽紅素
原理：血紅素輔基蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物
參考值：陰性 <2mg/L
臨床意義：見于梗塞性黃疸（肝臟疾?。?/p>
6.尿膽原（URO）
原理：結(jié)合膽紅素排入腸通道轉(zhuǎn)化為尿膽原、從糞便排出為糞膽原。大部分→結(jié)合膽紅素；小部分→腎臟排出
參考值：陰性或弱陽性，0-20μmol/L
臨床意義：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸
7.亞硝酸鹽（NIT）
原理：革蘭陰性菌將尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽
參考值：陰性
臨床意義：陽性可見于泌尿系統(tǒng)感染
亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性反應(yīng)需要四個(gè)條件：
（1） 體內(nèi)有適量硝酸鹽存在
（2） 尿液在膀胱中停留4個(gè)小時(shí)以上
（3） 尿液中致病菌含硝酸鹽還原酶
（4） 尿液必須新鮮，使用抗生素48h內(nèi)可干擾該試驗(yàn)
8.尿白細(xì)胞
參考值：0-5個(gè)/HPF
臨床意義：
（1） 中性粒細(xì)胞↑（膿尿）：各種類型細(xì)菌感染
（2） 淋巴、單核細(xì)胞↑：急性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
（3） 嗜酸性粒細(xì)胞↑：藥物變態(tài)反應(yīng)、急性間質(zhì)性腎炎
9.尿隱血和尿紅細(xì)胞
10.尿比密
11.維生素C 假陰性
（三）尿沉渣顯微鏡檢查
方法：新鮮混勻的尿液10ml，留0.2ml
1. 細(xì)胞
（1）紅細(xì)胞
參考值：0-3個(gè)/HPF 0-5個(gè)/μl
形態(tài) 等滲尿：紅細(xì)胞為淺黃色雙凹圓盤狀
高滲尿：皺縮成表面帶刺顏色較深的球形細(xì)胞
低滲尿：吸水脹大，紅細(xì)胞淡影
臨床意義
腎小球源性血尿：多形性紅細(xì)胞>80%，急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎
非腎小球源性血尿：多形性紅細(xì)胞<50%
(2)白細(xì)胞
形態(tài)：新鮮尿中，白細(xì)胞外形完整，胞質(zhì)內(nèi)顆粒清晰、胞核清楚
尿中白細(xì)胞↑見于：①泌尿系統(tǒng)感染 ②成年女性生殖系統(tǒng)炎癥
（3）上皮細(xì)胞
1）鱗狀上皮細(xì)胞
來源：尿道前段、女性陰道上皮
參考值：易見
臨床意義：一般無臨床意義，大量→尿道炎
2）移行上皮細(xì)胞
①大圓上皮細(xì)胞（表層）
來源部位：膀胱黏膜表層
形態(tài)
參考值：無或可見
臨床意義:膀胱炎
②尾形上皮細(xì)胞（中層）
來源部位：腎盂
形態(tài)：大小不一、梨形有尾
參考值：無
臨床意義：腎盂腎炎
③腎小管上皮細(xì)胞（小圓）
來源部位：腎小管上皮
形態(tài)：圓形或多邊形，白細(xì)胞的1.5-2倍，核大為圓形，被膜厚，胞質(zhì)中有明顯顆粒
參考值:無或偶見
臨床意義：急性腎小管壞死、急慢性腎炎
2.管型
定義：管型是尿中的蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管內(nèi)凝固形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)物。
形成管型的條件：
①尿中白蛋白和腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的T-H蛋白構(gòu)成管型的基質(zhì)
②腎小管有濃縮酸化功能，使蛋白質(zhì)，無機(jī)鹽類濃縮和酸化而析出
③尿流緩慢，有局部性尿淤積，有足夠的停留時(shí)間使各種成分凝聚
④具有交替使用的腎單位，利于管型的形成和排泄
參考值：透明管型 無或偶見
臨床意義:
①透明管型：健康人偶見，急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、原發(fā)性高血壓、心力衰竭時(shí)可增多
②細(xì)胞管型
紅細(xì)胞管型：提示腎小球出血、主要見于腎小球腎炎活動期
白細(xì)胞管型：來自腎小管管腔間質(zhì)的白細(xì)胞包含在管型內(nèi)形成，主要見于急性腎盂腎炎
腎小管上皮細(xì)胞管型：主要見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎
混合性管型：含有各種顆粒物質(zhì)和細(xì)胞的管型
③顆粒管型
細(xì)顆粒：慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期
粗顆粒：慢性腎炎、腎盂腎炎或某些藥物引起的腎小管損傷
④腎衰竭管型（寬大管型）：慢性腎衰竭少尿期
⑤蠟樣管型：嚴(yán)重腎小管變性壞死，預(yù)后不良
⑥脂肪管型：腎病綜合征、慢性腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病
3.結(jié)晶
4.細(xì)菌
四、尿液細(xì)胞和管型計(jì)數(shù)
（一）標(biāo)本留取
1.12小時(shí)尿 8pm-次日8am，加甲醛
2.3小時(shí)尿 6am-9am，不需加防腐劑
（二）測定方法
參考值
臨床意義：急慢性腎炎紅細(xì)胞↑、管型顯著↑，泌尿系統(tǒng)感染→白細(xì)胞↑
第二節(jié) 腎功能試驗(yàn)
一、腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)
腎小球?yàn)V過率：指單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。
清除率
（一）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）
原理
概念：腎單位時(shí)間把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。
標(biāo)本：24h留尿法，甲苯防腐，取血2ml，同時(shí)測定血、尿肌酐濃度
計(jì)算
參考值：80-120ml/min
臨床意義
1. 較早判斷腎小球損傷
2. 評估腎功能受損程度
①代償期50-80 ②失代償期 20-50 ③衰竭期10-20 ④尿毒癥期 <10
3. 指導(dǎo)治療 ①慢性腎衰 20-50 ml/min ②噻嗪類利尿劑常治療無效<30 ml/min ③透析治療<10 ml/min
（二）血清肌酐（Scr）
參考值
臨床意義：
1.Scr濃度升高 見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退
2.評估腎功能受損程度
①代償期133-177μmol/L ②失代償期186-442 ③衰竭期 451-701 ④尿毒癥期 >707
3.鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿
①器質(zhì)性腎衰Scr>200μmol/L，腎前性少尿<200
②器質(zhì)性腎衰，血清Scr與尿素Scr同時(shí)增高；腎前蛋白分解代謝旺盛或蛋白攝入過多，Sur升高，Scr不升高
（三）血清尿素（Sur）
參考值：成人3.2-7.1 mmol/L
臨床意義
一般在腎功能不全的失代償期或氮質(zhì)血癥時(shí)，尿素才會增高
1. 腎性
2. 腎前性
3. 腎后性
4. 蛋白分解代謝亢進(jìn)
腎衰竭代償期：<9mmol/L，失代償期：>9mmol/L，腎衰竭期>20mmol/L
Sur不能用于早期腎功能不全的篩查和診斷，但對晚期腎功能評估有意義。
通常Sur/Scr大約為10/1,器質(zhì)性腎衰≤10/1，腎前性氮質(zhì)血癥>10/1
（四）血清尿酸
（五）血清胱抑素C 首選
二、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)
（一）尿濃縮-稀釋試驗(yàn)
方法：晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)） 3小時(shí)尿比密試驗(yàn)
參考值
臨床意義
（1） 尿少比密高
（2） 尿多比密低
（3） 高血壓腎?。涸缙诒憩F(xiàn)夜尿↑
注意事項(xiàng)1.尿試帶法不適用此試驗(yàn) 2.夏天 尿少比密高 3.冬季可表現(xiàn)尿多比密低
（二）尿滲量
尿滲量指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量。
測定方法：冰點(diǎn)下降法
參考區(qū)間
臨床意義
等滲尿：提示腎小管濃縮功能嚴(yán)重受損
低滲尿：表明腎小管濃縮功能喪失，但稀釋功能存在，見于尿崩癥
三、 近端腎小管功能試驗(yàn)
（一）尿中β2微球蛋白測定
測定方法：放射免疫法或酶聯(lián)法
參考值
臨床意義
1. 尿中β2微球蛋白升高表明腎小管重吸收功能受損
2. 腎移植后排斥反應(yīng)監(jiān)測：出現(xiàn)排異反應(yīng)，數(shù)天即見尿β2微球蛋白升高。
注意：惡性腫瘤感染均可產(chǎn)生較多β2-M使血及尿中含量升高
（二）α1微球蛋白
腎小管重吸收功能損傷時(shí)，尿α1微球蛋白升高
對近曲小管和腎小球功能的早期診斷的靈敏度比β2微球蛋白高
腎功能試驗(yàn)小結(jié)：
（1） 腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)：內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β2微球蛋白
（2） 遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn): 尿濃縮-稀釋試驗(yàn)、尿滲量
（3） 近端腎小管功能試驗(yàn)：尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白
第五節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略
（一）尿常規(guī)
（二）進(jìn)一步檢查 蛋白尿、血尿、其它疾病
急性腎小球腎炎
（13年的大題，雖然簡單但很多人沒答上，再次證明實(shí)診考試沒有所謂的重點(diǎn)）
1.尿液異常
初期尿量減少，幾乎全部患者有腎小球源性血尿，30%患者可有肉眼血尿，24h尿蛋白定量通常為1-3g，白細(xì)胞和上皮細(xì)胞輕度增多，可見顆粒管型、紅細(xì)胞管型等。
2.腎功能異常
Ccr↓,尿比密、尿滲量↑
3.免疫學(xué)檢查
4.其他改變
腎病綜合征
1.尿液異常
產(chǎn)生大量蛋白尿，24h尿蛋白超過3.5g，多以白蛋白為主
2.血漿蛋白異常
血清總蛋白和白蛋白均顯著減低
3.高脂蛋白血癥
4.血液高凝狀態(tài)
腎盂腎炎
1.尿液異常
膿尿、血尿、輕至中度蛋白尿（<2g/24h），白細(xì)胞（膿細(xì)胞）顯著增加
急性腎盂腎炎：白細(xì)胞滿布視野，可有白細(xì)胞管型
慢性腎盂腎炎：出現(xiàn)慢性腎衰時(shí)，尿蛋白↑，可有顆粒管型，上皮細(xì)胞管型、蠟樣管型
2.尿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)
3.腎功能改變
4.血液學(xué)異常
第四章 肝功能試驗(yàn)
常用試驗(yàn)
（一）血清酶試驗(yàn)
1.轉(zhuǎn)氨酶
（1）ALT/GPT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
（2）AST 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
參考值
臨床意義
（1） 急性病毒性肝炎：ALT和AST均可升高，尤以ALT升高顯著
（2） 重癥肝炎和亞急性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（以AST升高顯著），如在癥狀惡化的同時(shí)，酶的活性反而降低，同時(shí)黃疸加重，稱酶-膽分離現(xiàn)象，是肝細(xì)胞壞死的表現(xiàn)。
（3） 慢性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或中度上升，其中慢性活動期肝炎多為AST>ALT
（4） 肝硬化肝癌AST>ALT
（5） 脂肪肝、藥物性肝炎、酒精肝
（6） 梗阻性黃疸
（7） 心肌梗死
2.堿性磷酸酶（ALP）
參考值：正常成人20-110U/L 兒童<250U/L
臨床意義：
（1） ALP和轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測定，有助于黃疸鑒別（阻塞性黃疸↑）
（2） 肝癌：ALP↑，因此可用于輔助診斷肝癌
（3） 肝外疾?。汗趋兰膊?，由于成骨細(xì)胞增生和活動旺盛血清ALP↑，妊娠中晚期、生長中兒童ALP↑
3.γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT/γ-GT）
腎臟活性最高，血清中GGT主要來自肝，臨床用于肝膽疾病的診斷
臨床意義：
（1） 原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌
（2） 膽道阻塞性疾病
（3） 肝實(shí)質(zhì)性病變
（4） 酒精性肝損傷
4.膽堿酯酶
反映肝蛋白合成功能的好壞
臨床意義
（1） 肝疾病
（2） 有機(jī)磷化合物中毒
（3） 肝外疾病
（二）蛋白質(zhì)代謝檢查
1.血清總蛋白含量、白蛋白與球蛋白比值
血清總蛋白檢查方法（TP）：雙縮尿法加以測定
白蛋白（ALB）：溴甲酚綠法測定
球蛋白（GLO）：STP-A
參考值：TP 60-80g/L ALB 35-50 g/L GLO 20-30 g/L (這個(gè)還是記一下吧，有的題目會用到)
低蛋白血癥：TP<60 g/L或ALB<25g/L
高蛋白血癥：TP> 80g/L或GLO>35g/L
臨床意義：
（1） 急性或局灶性肝損傷：TP,A/G多為正常
（2） 亞急性重癥肝炎：TP常隨病情加重而減少，若呈進(jìn)行性減少，應(yīng)警惕發(fā)生肝壞死
（3） 肝硬化慢性肝炎 肝癌等：多有ALB↓ GLO↑，A/G下降或倒置
（4） 肝外因素
2.血清蛋白電泳（SPE）
原理
臨床意義
（1） 急性肝炎：早期無明顯異常，病情加重時(shí)可有γ球蛋白↑
（2） 慢性肝炎肝硬化：A↓，α1α2β↓，γ球蛋白持續(xù)↑，γ球蛋白增高程度與病情成正比，肝硬化時(shí)可有β-γ橋
（3） 肝癌：與肝硬化相似，但偶有甲胎蛋白帶
（4） 肝外疾?。篗蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥）：多有γ球蛋白單克隆性增高，A↓；腎病綜合征：A及γ↓、α2β↑；結(jié)締組織?。憾嗫寺ˇ们虻鞍住?/p>
3.血清前蛋白測定（早期反映）
（三）血清膽紅素檢查
檢查目的：檢查有無黃疸
1.血清總膽紅素（STB）
原理
參考值：<17.1μmol/L
臨床意義：
（1） 判斷有無黃疸
（2） 判斷黃疸程度
2.血清結(jié)合膽紅素（CB/SDB）
原理
參考值：<6.8μmol/L
3.非結(jié)合膽紅素（UCB/SIB）
原理：UCB= STB- SDB
參考值：<10.3μmol/L
4.尿內(nèi)膽紅素檢查（BIL）
原理
參考值
5.尿內(nèi)尿膽原檢查（URO）
原理
參考值
黃疸類型鑒別
黃疸類型 血清結(jié)合膽紅素 血清未結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿液膽紅素 糞便顏色
溶血性 ↑/正常 ↑↑↑ ↑↑↑ - 深棕色
肝細(xì)胞性 ↑↑ ↑↑ ↑↑ +～++ 棕黃色
梗阻性 ↑↑↑ ↑/正常 ↓ ++～+++ 淺黃或灰白
（小君按：開始還費(fèi)了一番功夫才把這個(gè)表記住，后來發(fā)現(xiàn)非常簡單：
首先要明白原理，實(shí)診書上說的好像不是很不明白，推薦物診教材，李金鵬編的那本上也有相應(yīng)的圖示。要大概清楚膽紅素的來龍去脈：
血液（UCB）→肝 （UCB→CB）→膽 → 腸（URO）
↖血（肝腸循環(huán)） ↙
↓（小部分）
腎（尿膽原 ）
溶血性：紅細(xì)胞破壞過多→UCB↑↑，CB正常或代償性增加，因此腸內(nèi)URO增加，重吸收增加，肝臟處理有限，進(jìn)入腎，所以尿中URO增加。
肝細(xì)胞性：肝細(xì)胞受損，UCB轉(zhuǎn)化為CB數(shù)量減少，UCB增加。CB仍能經(jīng)膽道，但一部分由于膽道阻塞會返流，所以血中CB增加。血中CB運(yùn)到腎，因此尿液膽紅素陽性。
梗阻性：這個(gè)應(yīng)該最好理解了，膽道完全阻塞，腸內(nèi)URO肯定少了，血液返流，因此血中CB大大增加，尿液膽紅素也如此。
如果你記不住原理，就單說這個(gè)表格，也有規(guī)律：未結(jié)合膽紅素和尿膽原基本上是相同的；結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素相加都是4個(gè)↑，記住其中之一就行；結(jié)合膽紅素和尿液膽紅素也是對應(yīng)的。）
（四）肝纖維化檢查
1.Ⅲ型前膠原肽（P-Ⅲ-P）：血清P-Ⅲ-P是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)，且增高與肝纖維化程度正相關(guān)。
2. Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）：診斷早期指標(biāo)
3.透明質(zhì)酸（HA）：反映肝損傷嚴(yán)重程度，及有無活動性肝纖維化指標(biāo)。
4.層粘連蛋白（LN）：肝纖維化后期增高尤其明顯
（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢查 P280
1.甲肝病毒
檢測項(xiàng)目：HAV-RNA陰性；甲型肝炎病毒抗體（血液、糞便）
臨床意義：
HAV-IgM:感染后1-4周出現(xiàn)陽性（高滴度），持續(xù)2-3個(gè)月（低滴度），逐漸轉(zhuǎn)陰（12個(gè)月）。此抗體陽性是新近感染HAV的證據(jù)，甲肝早期指標(biāo)。
HAV-IgG：出現(xiàn)晚，感染后3-12個(gè)月達(dá)高峰，終身存在（低滴度），提示既往感染，現(xiàn)已痊愈，已獲得一定免疫力。
HAV-IgA是腸道黏膜分泌的局部抗體，陽性反應(yīng)見于甲肝早期和急性期，是早期診斷的指標(biāo)之一。
2.乙肝病毒
傳染源
方法
抗原組成
檢查項(xiàng)目：HBsAg 抗-HBs HBeAg抗-HBc
參考值：陰性
臨床意義
（1）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）
陽性見于：①急性乙肝潛伏期、發(fā)病期 ②慢性乙肝、肝硬化、肝癌 ③無癥狀攜帶者
（2）乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）
陽性：說明機(jī)體對乙肝病毒有一定的免疫力，對HBsAg有一定中和作用
（3）乙肝病毒e抗原（HBeAg）
陽性：說明乙肝處于活動期，有乙肝病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)
（4）乙肝病毒e抗體（抗-HBe）
陽性：表示大部分乙肝病毒被清除，復(fù)制減少，傳染性減低
（5）乙肝病毒c抗體（抗-HBc）
HBcAg抗原性很強(qiáng)，感染后免疫反應(yīng)出現(xiàn)最早，其抗體有抗- HBcIgM和抗- HBcIgG兩種
抗- HBcIgM：：HBV近期感染指標(biāo)，也是體內(nèi)HBV復(fù)制的指標(biāo)，傳染性極強(qiáng)
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義
+ - + - + 急性或慢性感染（大三陽）
+ - - + + 乙肝后期或慢性感染（小三陽）
+ - + - - 潛伏期或急性乙肝早期
- + - + + 痊愈或恢復(fù)期，有免疫力
- + - - + 痊愈，有免疫力
- + - - - 疫苗接種或感染時(shí)，有免疫力
簡記：1.3．5大三陽；2.4.5小三陽
（六）肝癌診斷P335
1.甲胎蛋白（AFP）測定
參考值：成年人<25g/L 陰性
臨床意義：
(1) 原發(fā)性肝癌 >400μg/L
(2) 其他腫瘤 檢測靈敏度低，一般<300μg/L
(3) 急慢性肝炎、肝硬化 一般<300μg/L
(4) 妊娠 3-4個(gè)月開始升高，在第8個(gè)月達(dá)高峰，可達(dá)400-500μg/L
2.癌胚抗原測定（CEA）
參考值：0-15μg/L（ELISA法）
臨床意義：
（1） 轉(zhuǎn)移性肝癌：CEA↑↑，陽性率為90%
（2） 其它部位腫瘤：超過4倍，惡性腫瘤可能性較大；超過8倍，高度懷疑惡性腫瘤
（3） 非腫瘤性疾病：CEA輕度增加，但一般不超過參考區(qū)間上限的4倍。
胸腹腔積液檢查
一、形成機(jī)制
（一）漏出液（非炎癥性漿膜腔積液）
1.血漿膠體滲透壓下降（白蛋白降低），如肝硬化、腎病綜合征
2.毛細(xì)血管內(nèi)壓力↑（靜脈壓↑），如心衰、縮窄性心包炎（回流受阻）
3.淋巴回流受阻，如絲蟲病或腫瘤壓迫
（二）滲出液（炎癥性或其它感染性原因?qū)е碌臐{膜腔積液）
1.感染：結(jié)核性感染最常見
2.理化損傷：外傷、胃腸穿孔
3.惡性腫瘤 （管壁原因）
4.自身免疫性疾病 （毛細(xì)血管通透性↑）
二、標(biāo)本采集
無菌條件通過穿刺術(shù)獲得標(biāo)本
（一）一般性狀
1.顏色
漏出液淡黃色，
滲出液不定
（1）紅色：年輕人多為結(jié)核，中年以上警惕腫瘤
（2）草黃色稀?。阂娪诮Y(jié)核病
（3）黃色膿樣：化膿性感染
（4）深黃色：黃疸患者，膽汁性腹膜炎
（5）乳糜樣：由于胸導(dǎo)管或大的乳糜管遭受破壞或阻塞所致
（6）綠色：綠膿桿菌感染
2.透明度：漏出液透明；滲出液混濁
3.比重：漏<1.015 ；滲>1.015
4.凝固性：漏 不凝；滲可凝
（二）化學(xué)檢查 漏出液 滲出液
1.粘蛋白定性試驗(yàn) 陰性 陽性
2.蛋白定量試驗(yàn) <25g/L >30 g/L 總蛋白是鑒別最有用的指標(biāo)
3.糖定量試驗(yàn) 等于血糖濃度 低于血糖濃度
（三）顯微鏡檢查
1.細(xì)胞計(jì)數(shù) 總細(xì)胞數(shù)：漏 <100×106/L；滲 >500×106/L (數(shù)10個(gè)大方格細(xì)胞)
2.細(xì)胞分類 漏：淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主；滲：化膿性（中性粒）、結(jié)核性積液（中性粒為主、后期淋巴細(xì)胞為主）、慢性炎癥、腫瘤或自身免疫性疾?。馨图?xì)胞為主）
3.細(xì)胞學(xué)檢查：懷疑惡性腫瘤
糞便檢查P166
一、臨床應(yīng)用
二、標(biāo)本采集
1.應(yīng)盛于潔凈、干燥的有蓋容器內(nèi)，不得混有尿液、水或其它雜物
2.選取含有黏液、膿血等病變成分送檢，外形無異常的應(yīng)多處取材，其量至少為大拇指末段大小
3.查阿米巴滋養(yǎng)體標(biāo)本要注意保溫、并立即檢查
4.孵化血吸蟲毛蚴，最好留全份糞便
5.檢查蟯蟲卵應(yīng)在清晨排便前從肛門周圍皺襞中試取標(biāo)本
6.灌腸后糞便或服用油類瀉劑的糞便不適合做標(biāo)本
7.隱血試驗(yàn)：檢查前3天禁食肉類及動物血制品，禁服鐵劑、維C等
三、參考區(qū)間
（一）一般性狀
1.量
正常：1次/日，100-300g/次，一般與飲食種類有關(guān)，病理性增多見于胃腸 胰腺 肝膽有炎癥或功能紊亂時(shí)。
2.性狀
（1）稀水樣便：急性腸炎、服瀉藥、食物中毒、偽膜性腸炎
（2）粘液膿血便：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌、結(jié)腸癌
（3）米泔樣便：霍亂、副霍亂等
（4）細(xì)條狀便：直腸癌
（5）膠凍樣變：過敏性腸炎、慢性菌痢、腸易激綜合征
（6）羊糞便（球形硬便）：習(xí)慣性便秘、老年排便無力
（7）乳塊便：嬰兒對脂肪或酪蛋白消化不完全，引起嬰兒腹瀉
3.顏色
（1）鮮紅色：下段腸道的炎癥或出血
（2）黑色（柏油樣便）：上消化道出血（59-75ml）
（3）白陶土色：梗阻性黃疸、脂肪瀉
（4）果醬樣大便：阿米巴痢疾
4.氣味
正常糞便有臭味；
患慢性腸炎、胰腺疾病、結(jié)腸、或直腸癌潰爛時(shí)有惡臭；
阿米巴腸炎糞便有血腥臭味；
脂肪及糖類消化或吸收不良時(shí)糞便有酸臭味。
5.寄生蟲
6.結(jié)石
（二）顯微鏡
（1）白細(xì)胞（主要指中性粒）
正常：無或偶見
①腸炎時(shí)↑ <15/HPF，分散存在
②菌?。簼M布視野，成堆存
③過敏性腸炎、腸道寄生蟲病時(shí)可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞
（2）紅細(xì)胞
正常糞便無
增多：見于①腸道下段炎癥及出血 ②細(xì)菌性痢疾，紅細(xì)胞<白細(xì)胞，分散 ③阿米巴痢疾 紅細(xì)胞>白細(xì)胞，成堆
（3）巨噬細(xì)胞
增多：菌痢，潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎
（4）腸黏膜上皮細(xì)胞
正常無
增多：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎
（5）腫瘤細(xì)胞：直腸、結(jié)腸癌
（三）化學(xué)檢查
隱血試驗(yàn)
方法：
（1）化學(xué)方法：鄰聯(lián)甲苯胺法、聯(lián)苯胺法等（特異性差）
（2）免疫學(xué)方法：不受動物血紅蛋白干擾
參考值：陰性
臨床意義：主要診斷上消化道出血
（1）消化性潰瘍間斷陽性
（2）消化道惡性腫瘤持續(xù)陽性，如胃癌陽性率可達(dá)95%，可用于普查
（3）其他：鉤蟲病、門脈性肝硬化、食管靜脈曲張破裂、流行性出血熱等均可陽性
腦脊液檢驗(yàn)P355
一、腦脊液生理
（1）生成循環(huán)
（2）生理作用
二、臨床應(yīng)用
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷及鑒別診斷
2.腦血管病的診斷及鑒別診斷
3.協(xié)助診斷腦腫瘤
三、標(biāo)本采集
腰椎穿刺術(shù)
第一管細(xì)菌學(xué)；第二管 生化和免疫學(xué)；第三管 細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類
四、檢查內(nèi)容
（一）一般性狀
1.顏色
（1）紅色 穿刺損傷；病理性出血（ P357鑒別）
（2）黃色：①少量 陳舊性的蛛網(wǎng)膜下腔出血 ②椎管梗阻 ③腦膜炎
（3）乳白色：化膿性腦膜炎
（4）綠色：綠膿桿菌感染
（5）棕色、黑色：見于腫瘤、如黑色素瘤
2.透明度（正常 清晰透明）
①化膿性腦膜炎：膿性混濁
②結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁
③病毒性腦膜炎：透明或微濁
3.凝固性（正常 不凝固）
①化膿性腦膜炎：腦脊液放置1-2h形成明顯凝塊
②結(jié)核性腦膜炎：腦脊液放置12-24h，表面形成蛛網(wǎng)膜樣梗阻
③蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：（三大特征）黃色、膠凍狀、蛋白-細(xì)胞分離（蛋白含量高、細(xì)胞不增多）
（二）顯微鏡檢查
細(xì)胞計(jì)數(shù)：10個(gè)大方格
（1）直接計(jì)數(shù) 成人：0-10×106/L 兒童：0-15×106/L
（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)
（3）白細(xì)胞分類，直接觀察分為單核和多核
臨床意義：
白細(xì)胞↑
（1）見于中樞神經(jīng)炎癥
①化膿性腦膜炎：白細(xì)胞 >500×106/L （顯著↑），以中性粒細(xì)胞為主
②結(jié)核性腦膜炎：白細(xì)胞（31-200）×106/L（中度↑），早期以中性粒細(xì)胞為主，中后期淋巴細(xì)胞為主，可有中性粒、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞共存現(xiàn)象（特征）
③病毒性腦膜炎：白細(xì)胞 <100×106/L(輕度↑)，以淋巴細(xì)胞為主
④新型隱球菌性腦膜炎：白細(xì)胞<200×106/L，以淋巴細(xì)胞增多為主
（2）腦腫瘤
（3）腦寄生蟲病
（4）腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血
1.蛋白質(zhì)檢查
（1）定性
腦組織和腦膜炎癥性病變時(shí)常呈陽性反應(yīng)，腦出血時(shí)多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)
（2）定量
參考值：0.2-0.4g/L
臨床意義：蛋白增加意義更重要
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥
化膿性腦膜炎：高度增加, +++以上，可達(dá)50g/L
結(jié)核性腦膜炎：中度增加，++～+++，可達(dá)10-15 g/L
病毒性腦膜炎：輕度增加，+～++
②椎管內(nèi)梗塞，如脊髓腫瘤，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，蛋白可達(dá)30-50 g/L
③腦部腫瘤
④各種顱內(nèi)出血
2.葡萄糖檢查
參考值：2.5-4.5mmol/L
臨床意義：
①化膿性腦膜炎：葡萄糖顯著減少
②結(jié)核性腦膜炎：次之
③病毒性腦膜炎：腦膿腫、葡萄糖多為正常
3.氯化物檢查
參考值：120-130 mmol/L
臨床意義：
①結(jié)核性腦膜炎：顯著減少
②化膿性腦膜炎：次之
③病毒性腦膜炎：腦膿腫、氯化物多為正常
小結(jié)：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎腦脊液檢查鑒別
化膿性 結(jié)核性 病毒性
透明度 膿性混濁 毛玻璃樣混濁 透明或微濁
凝固性 1-2h形成凝塊 形成薄膜 （-）
白細(xì)胞 >500×106/L （顯著↑） （31-200）×106/L（中度↑） <100×106/L（輕度↑）
中性粒細(xì)胞為主 早期中性粒為主，中后期淋巴為主 以淋巴細(xì)胞為主
蛋白質(zhì) 高度增加, +++以上 中度增加，++～+++ 輕度增加，+～++
可達(dá)50g/L 可達(dá)10-15 g/L
葡萄糖 顯著減少 中度降低 正常
氯化物 中度降低 顯著減少 正常
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