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《中國(guó)血脂管理指南（2023）》深度解析
2023年3月25日，由中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)、國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)共同修訂的《中國(guó)血脂管理指南（2023）》[1]在京重磅發(fā)布，這是在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)最新研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)隔7年后的一次重大更新。新指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議，對(duì)于臨床實(shí)踐指導(dǎo)，全面提升我國(guó)血脂管理水平，推進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）防治具有重要意義。為方便廣大臨床工作者更好的理解指南，本文對(duì)指南進(jìn)行了深度解析。一、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與ASCVD的因果關(guān)系
新指南明確了LDL-C與ASCVD呈因果關(guān)系，指出LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，并且是臨床首要治療靶點(diǎn)。早期亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展（PESA）研究表明[2]：即使LDL-C處于“正常”范圍，LDL-C水平依然是形成亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)表明[3]，強(qiáng)化降低LDL-C可終止斑塊進(jìn)展甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，降低密度脂蛋白（LDL）治療后的事件發(fā)生率與達(dá)到的LDL-C水平呈線(xiàn)性強(qiáng)相關(guān)，LDL-C下降幅度與冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低呈線(xiàn)性相關(guān)，并且呈累積效應(yīng)，持續(xù)治療時(shí)間越久獲益越大。圖1 LDL-C是ASCVD致病性危險(xiǎn)因素二、ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的降脂目標(biāo)
ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。新指南結(jié)合最新研究證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)，對(duì)2016版指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了更新（如圖2）：（1）按是否患有ASCVD分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類(lèi)情況；（2）在已患有ASCVD的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險(xiǎn)分層；（3）在尚無(wú)ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。圖2 中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖注：ACS：急性冠脈綜合征；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；TC：總膽固醇；CKD：慢性腎臟病；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體重指數(shù)。1mmHg=0.133kPa。危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平。*：危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C、年齡≥ 45/55歲（男性/女性）。＜40歲的糖尿病患者危險(xiǎn)分層參見(jiàn)特殊人群糖尿病部分對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療有時(shí)難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合CVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（圖3)，患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。包括冠狀動(dòng)脈鈣化≥ 100AU，超聲提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥ 0.9 mm存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊。圖3 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素注：ApoB：載脂蛋白B；Lp（a）：脂蛋白（a）；TG：甘油三酯根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可以劃分不同人群的降LDL-C目標(biāo)值。新指南基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)體的調(diào)脂治療目標(biāo)值推薦如圖4。圖4 新指南推薦的調(diào)脂治療目標(biāo)值此外，指南對(duì)特殊人群的血脂管理也作出相應(yīng)的說(shuō)明。糖尿病患者的調(diào)脂治療目標(biāo)值如下：糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4mmol/L；ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L；ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為低、中危的糖尿病患者，LDL-C＜2.6mmol/L。卒中患者的調(diào)脂治療目標(biāo)值如下：對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并明確冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）或外周血管疾病（PAD）患者，建議LDL-C＜1.4mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L；對(duì)于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。
新指南指出，他汀可有效抑制體內(nèi)LDL-C水平，減少ASCVD事件，是血脂異常降脂藥物治療的基石。同時(shí)，新指南推薦：中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療（Ⅰ，A）。目前我國(guó)臨床上有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、血脂康，新指南對(duì)他汀類(lèi)藥物的降膽固醇強(qiáng)度分類(lèi)如圖5。
圖5 他汀類(lèi)藥物降膽固醇強(qiáng)度降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)。新指南推薦：中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療（Ⅰ，A）；中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）。由此看出，降脂藥物的聯(lián)合方案仍以他汀為基礎(chǔ)。在STELLAR研究[4]（如圖6）的2431例輕中度高膽固醇血癥患者中，比較了各劑量瑞舒伐他汀與阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀降低LDL-C水平的療效與安全性結(jié)果。結(jié)果表明：瑞舒伐他汀（10-20mg/d）可使LDL-C降低45%-52%，阿托伐他（10-80mg/d）、辛伐他?。?0-80mg/d）、普伐他汀（10-40mg/d）對(duì)LDL-C的降幅分別為40%-50%、30%-40%、20%-30%。新指南對(duì)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高者的膽固醇控制目標(biāo)提出了更嚴(yán)格的要求，只要我們堅(jiān)持以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)、以他汀為核心、以聯(lián)合用藥為重要手段，大多數(shù)患者的膽固醇可以得到滿(mǎn)意控制。這對(duì)進(jìn)一步提高我國(guó)心血管病防治水平將產(chǎn)生重要而積極的影響。1.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南(2023年). 中國(guó)循環(huán)雜志, 2022, 38: 237-271.2.Fernández-Friera L, et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(24): 2979-2991.3.Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38(32): 2459-72.4.Jones PH, et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60.本材料由阿斯利康支持，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考僅供醫(yī)學(xué)界平臺(tái)推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士。
