文章來自~《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》2018年第5期
作者：朱 然1，王小亭2，馬曉春1
1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 沈陽 110001
2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730
【摘要】《重癥右心功能管理專家共識》是一部最早最全面的從重癥角度出發(fā)進(jìn)行右心功能管理的共識，該共識從右心病理生理、右心功能障礙相關(guān)疾病和右心功能管理3個(gè)層面進(jìn)行闡述，將右心的前后負(fù)荷、舒張功能、收縮功能，其與體循環(huán)、肺循環(huán)、微循環(huán)以及與左心的關(guān)系一一清晰梳理，充分強(qiáng)調(diào)右心在重癥血流動(dòng)力學(xué)治療理論中的地位，能夠指導(dǎo)臨床更好地理解、監(jiān)測和管理右心功能。
【關(guān)鍵詞】右心功能；重癥；血流動(dòng)力學(xué)；重癥超聲；肺高血壓
Med J PUMCH,2018,9(5):407-410
《重癥右心功能管理專家共識》作為首個(gè)從重癥角度進(jìn)行右心管理的共識，全面歸納了右心相關(guān)的各種理論及證據(jù)，內(nèi)容涵蓋了動(dòng)態(tài)與靜態(tài)條件下右心的前后負(fù)荷、舒張與收縮功能，右心與體循環(huán)、微循環(huán)、肺循環(huán)以及左心之間的關(guān)系[1]。該共識采用國際通用的Delphi評價(jià)方法，兼顧科學(xué)性、可行性，以及專家權(quán)重，經(jīng)過反復(fù)投票討論后最終保留了33條推薦意見。其可分為3個(gè)層次：層次一是對右心功能的總體認(rèn)知，圍繞右心病理生理進(jìn)行闡述；層次二是對能夠影響右心功能的相關(guān)疾病進(jìn)行闡述，極具重癥特色；層次三涵蓋了與右心功能相關(guān)的重癥治療，比如對血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方式的推薦，對容量和壓力進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理的推薦，以及優(yōu)化重癥呼吸治療策略的推薦。相比Konstam等[2]發(fā)表的《右心衰竭評估與處理指南》，《重癥右心功能管理專家共識》是全球最早關(guān)于右心功能管理的共識，并且具備重癥特點(diǎn)，明確指出了右心在重癥醫(yī)學(xué)理論以及重癥血流動(dòng)力學(xué)理論中的地位，將對右心的認(rèn)識貫穿重癥疾病診斷與治療的始終，涉及發(fā)病機(jī)制、治療策略選擇、治療方案調(diào)整、治療損傷監(jiān)測、判斷預(yù)后等各個(gè)方面。筆者基于多年重癥臨床經(jīng)驗(yàn)以及對該共識的反復(fù)研讀，將此共識解讀如下。
1 充分強(qiáng)調(diào)右心在重癥血流動(dòng)力學(xué)理論中的地位
1.1 右心的重要性
解剖和生理特點(diǎn)決定了右心的天然重要地位，而右心良好的代償能力以及在循環(huán)中類似基石樣的作用，使臨床往往忽視右心在重癥疾病中的地位。右心是血液循環(huán)中非常重要的動(dòng)力器官之一，其承接了全部的外周靜脈回流，繼而克服肺血管阻力，將全部容量輸送至肺循環(huán)，進(jìn)一步承接左心及體循環(huán)。作為靜脈回流的終點(diǎn)，右心需與容量相匹配；而作為肺循環(huán)的起點(diǎn)，其需與肺循環(huán)相匹配；為使肺循環(huán)與體循環(huán)親密互動(dòng)且遙相呼應(yīng)，右心還需與左心相匹配。能夠?qū)τ倚墓δ軐?shí)現(xiàn)簡單有效的評估是對重癥患者右心功能認(rèn)識的根本。床旁超聲能夠在重癥患者中隨時(shí)進(jìn)行右心疾病篩查與右心功能評估，并能夠進(jìn)一步評價(jià)重癥疾病狀態(tài)或重癥相關(guān)治療對右心的影響。
1.2 右心受累的易感性與普遍性
重癥患者往往具備損傷右心的多種條件：肺部疾病或其它疾病導(dǎo)致的肺部損傷，會(huì)直接導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，使右心后負(fù)荷升高；紊亂的內(nèi)環(huán)境如低氧血癥、高碳酸血癥、酸血癥、肺血管微血栓形成均是惡化肺循環(huán)的主要間接因素；不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣策略是右心后負(fù)荷增加的重要醫(yī)源性因素。因此，急性重癥右心功能不全往往伴隨重癥相關(guān)肺高血壓的出現(xiàn)，其特征在于存在可逆的與重癥相關(guān)的誘因，糾正誘因后可改善肺循環(huán)，進(jìn)而改善右心功能。一些全身性因素，如Sepsis、藥物或毒物損傷、外科手術(shù)、心肌病等，會(huì)同時(shí)損害左心和右心；不合理的液體治療或由于腎功能不全導(dǎo)致的急性容量過負(fù)荷狀態(tài)也會(huì)惡化右心室前負(fù)荷及舒張功能；此外，容易被忽視的左心相關(guān)肺高血壓、左心功能異常最終也會(huì)通過肺循環(huán)而影響右心功能。流行病學(xué)研究證明，Sepsis患者存在右心功能不全的比例可高達(dá)50%，而急性呼吸窘迫綜合征(acute repiratory distress syndrome,ARDS)合并急性肺心病患者的比例可達(dá)25%，合并右心功能不全使重癥患者的預(yù)后更為不良[3- 4]。
1.3 右心受累的嚴(yán)重性
右心功能受累后，患者會(huì)進(jìn)入自主惡化的惡性循環(huán)，從而顯著影響血流動(dòng)力學(xué)。首先，增高的肺血管阻力使右心室后負(fù)荷逐漸增加而出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，室壁張力逐漸增加及冠狀動(dòng)脈灌注逐漸下降，導(dǎo)致右心室缺血、氧氣供需不匹配、輸出能力降低；同時(shí)，右心室與肺動(dòng)脈之間逐漸失去偶聯(lián)，當(dāng)存在容量過負(fù)荷時(shí)，右心充盈壓進(jìn)一步上升，加重右心室擴(kuò)張和三尖瓣返流，最終影響器官回流，出現(xiàn)器官充血和水腫；右心充盈壓增高和心輸出量下降可分別通過增加心包腔張力、室間隔左移、降低左心前負(fù)荷而影響左心輸出量，進(jìn)一步通過降低主動(dòng)脈根部壓力而影響右心室的灌注。因此，右心功能受損一旦啟動(dòng)，機(jī)體將進(jìn)入各種惡性循環(huán)，造成不可逆的血流動(dòng)力學(xué)后果。共識充分強(qiáng)調(diào)了右心的這種特點(diǎn)以及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，并強(qiáng)調(diào)了如何在血流動(dòng)力學(xué)治療中對影響右心功能的因素進(jìn)行管理[5]。
2 指導(dǎo)臨床實(shí)踐：右心血流動(dòng)力學(xué)管理要素
共識從右心舒張到收縮，從前負(fù)荷到后負(fù)荷，從體循環(huán)到微循環(huán)，從左心、右心的相互影響到右心與肺、肺循環(huán)的相互影響等方面分別進(jìn)行了闡述，以右心為核心分別理清了重癥血流動(dòng)力學(xué)治療的病理生理機(jī)制和重要影響因素。右心血流動(dòng)力學(xué)的管理核心要素分為容量相關(guān)、左心相關(guān)以及肺循環(huán)相關(guān)。
2.1 右心與容量管理
良好的容量管理在于使靜脈回流與右心舒張功能相匹配。對于靜脈回流來說，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是重要的影響因素，反映了右心室舒張末期壓力，但高胸腔內(nèi)壓、高腹腔內(nèi)壓以及非局灶性心包填塞導(dǎo)致的高心包內(nèi)壓均能夠影響右心舒張功能。當(dāng)CVP過高時(shí)，靜脈回流受阻，由于下游壓力升高，導(dǎo)致微循環(huán)灌注減少，器官功能受損。右心與容量的匹配還體現(xiàn)在右心富有特色的Starling曲線上，有效而恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾頃?huì)使右心室處于“布口袋”期或“Starling”期，維持良好的右心輸出，而不恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾頃?huì)使右心室進(jìn)入“恃弱凌強(qiáng)”期[6]，迅速升高右心室舒張末期壓力，提高室壁張力，降低右心室順應(yīng)性，增大的右心還能夠通過室間隔及心包壓迫左心，進(jìn)一步影響左心舒張功能和收縮功能。當(dāng)增加的靜脈回流使右心處于高張力階段時(shí)，快速減少心臟和血管內(nèi)容量的“反向容量復(fù)蘇”，能夠改善右心和左心舒張功能，提升心輸出量，改善組織灌注。但這種容量的管理措施需建立在對基礎(chǔ)疾病、左右心功能以及容量狀態(tài)的反復(fù)動(dòng)態(tài)評估上。
2.2 右心與左心的匹配
右心與左心通過肺循環(huán)、室間隔和心包共享靜脈回流的血液，并共同承擔(dān)和協(xié)調(diào)多個(gè)腔室內(nèi)的壓力，通過相互配合，共同實(shí)現(xiàn)血液在體循環(huán)和肺循環(huán)間的流動(dòng)。心室間相互作用是血流動(dòng)力學(xué)紊亂的重要機(jī)制，也是進(jìn)行相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)治療的重要依據(jù)。右心與左心不匹配導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常的情況包括左心相關(guān)肺高血壓、右心源性肺水腫等。在管理右心血流動(dòng)力學(xué)的過程中，無論是對右心前負(fù)荷、后負(fù)荷、舒張功能、收縮功能進(jìn)行調(diào)整，還是需要進(jìn)行機(jī)械輔助，均要考慮到左心來源的右心影響以及調(diào)整右心后對左心的影響。
2.3 右心與肺高血壓管理
重癥患者出現(xiàn)右心功能不全的主要原因之一在于右心室后負(fù)荷的急性增加，即肺動(dòng)脈阻力增高。重癥相關(guān)肺高血壓與患者基礎(chǔ)疾病及重癥狀態(tài)均有關(guān)，其特點(diǎn)之一是可通過評估右心功能進(jìn)行良好的監(jiān)測；二是導(dǎo)致其出現(xiàn)或加重的因素往往是可被發(fā)現(xiàn)及逆轉(zhuǎn)的。因此，監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力及肺高血壓對右心功能的影響，發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)致肺高血壓的危險(xiǎn)因素，是管理此類患者的要點(diǎn)。重癥相關(guān)肺高血壓的原因包括肺直接源性、肺間接源性、醫(yī)源性、左心源性以及全身性因素。超聲能夠發(fā)現(xiàn)肺高血壓導(dǎo)致的右心功能異常，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管能夠?qū)Ψ蝿?dòng)脈壓力進(jìn)行直接監(jiān)測，這些都是必要的監(jiān)測方法，而不恰當(dāng)?shù)挠倚难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測方式可能會(huì)導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤，無法有效指導(dǎo)治療[7]。
3 指導(dǎo)臨床實(shí)踐：右心與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方式的選擇
針對右心的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方式仍需從容量和壓力角度進(jìn)行評估，從而了解右心前負(fù)荷與后負(fù)荷、舒張功能與收縮功能、左心與右心的匹配、右心與容量的匹配，以及右心與肺動(dòng)脈的偶聯(lián)。右心功能改變能夠影響血管外肺水及容量反應(yīng)性評估的準(zhǔn)確性。優(yōu)先選擇最恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測方式，才能設(shè)定恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，這是治療成功的前提條件。
CVP作為右心充盈壓的評估指標(biāo)之一，可用于評估右心舒張功能。但右心充盈壓較心臟其它腔室更易受到心包腔和胸腔內(nèi)壓力的影響，比如心包填塞和大量胸腔積液均會(huì)增加右心室跨壁壓，使CVP上升，應(yīng)注意進(jìn)行甄別。正常情況下，右心主要功能是維持較低的CVP，以保證靜脈回流，當(dāng)存在右心功能不全時(shí)，右心舒張功能曲線明顯右移，少量的液體可導(dǎo)致CVP明顯升高，過高的CVP則不利于靜脈回流，造成對器官功能的潛在不利影響。因此，右心功能不全不應(yīng)作為維持高CVP的常規(guī)理由[8]。
重癥相關(guān)肺高血壓常合并循環(huán)衰竭，監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力非常必要。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)可直接進(jìn)行肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測，其在合并肺高血壓或右心功能不全的循環(huán)衰竭患者中是進(jìn)一步評估的必要手段，且可連續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力。PAC還可同時(shí)監(jiān)測不同腔室內(nèi)的壓力，進(jìn)而獲得循環(huán)路徑上的壓力梯度，對治療進(jìn)行更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)。
超聲已在多個(gè)指南中被推薦為循環(huán)衰竭患者的一線評估手段[9- 12]。當(dāng)患者存在肺動(dòng)脈高壓或右心功能不全時(shí)，超聲能夠早期、全面、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地對右心及肺高血壓進(jìn)行多維度評估。右心大小、室壁厚度、間隔的形態(tài)與運(yùn)動(dòng)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excusion，TAPSE)、三尖瓣及肺動(dòng)脈的多普勒頻譜、三尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜、肝靜脈脈沖多普勒頻譜、下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷、右心應(yīng)變、右心室-肺動(dòng)脈偶聯(lián)等，均可作為超聲評估右心及肺動(dòng)脈的指標(biāo)。其中，TAPSE是反映右心收縮功能的重要參數(shù)，可作為重癥患者評估的常規(guī)指標(biāo)[1]。
重癥相關(guān)肺高血壓往往與肺的局部病變程度有關(guān)，比如ARDS，此時(shí)通過超聲評估血管外肺水增高程度可了解肺部病變的嚴(yán)重程度，進(jìn)而估測右心病變的嚴(yán)重程度。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者如未合并肺高血壓或右心受累時(shí)，可選擇脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測；當(dāng)合并右心受累或肺高血壓時(shí)，脈搏變異度(pulse pressure variation，PPV)和每搏變異度(stroke volume variety，SVV)可反映機(jī)械通氣對右心室后負(fù)荷及右心室功能的影響，但其不能用于評估容量反應(yīng)性。歐洲ARDS臨床共識中建議，利用PPV或SVV對右心功能不全進(jìn)行初步篩查，可聯(lián)合應(yīng)用CVP、PPV及重癥超聲作為ARDS患者的初始血流動(dòng)力學(xué)評估手段[11]。
4 指導(dǎo)臨床實(shí)踐：右心與呼吸管理策略
即使在接受肺泡保護(hù)性通氣策略的ARDS患者中，急性肺心病的發(fā)生率也高達(dá)25%。正壓通氣通過增加跨肺壓以及改變肺容積使肺循環(huán)阻力增加，從而影響肺血流。因此，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷既應(yīng)包括對肺泡的損傷，也應(yīng)包括對肺血管的損傷；保護(hù)性通氣策略的理念既應(yīng)包括肺泡保護(hù)，也應(yīng)包括肺血管保護(hù)。右心保護(hù)性通氣策略需在跨肺壓的基礎(chǔ)上注意“跨肺壓力差”的改變，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)指導(dǎo)下的右心保護(hù)性通氣策略。當(dāng)ARDS患者未合并右心受累時(shí)，可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膹?fù)張以改善氧合；但當(dāng)ARDS患者已表現(xiàn)出右心受累時(shí)，為肺復(fù)張而進(jìn)一步提高正壓通氣條件則會(huì)明顯增加右心后負(fù)荷，加速循環(huán)惡化。此時(shí)，能夠降低肺循環(huán)阻力和右心后負(fù)荷的俯臥位通氣策略應(yīng)成為首選[11]。此外，正壓通氣時(shí)控制合理的驅(qū)動(dòng)壓或平臺壓，維持恰當(dāng)?shù)亩趸妓?，均有助于降低右心后?fù)荷。高頻通氣、體外膜氧合、自主呼吸以及脫機(jī)過程，均會(huì)直接或間接影響右心功能，需進(jìn)行充分的可行性和安全性評估后再實(shí)施。
5 小結(jié)
《重癥右心功能管理專家共識》從重癥角度全面闡述了對右心功能的認(rèn)知和右心功能管理的理念，突出了重癥管理中“心肺一體”的病理生理基礎(chǔ)，非常適合指導(dǎo)臨床實(shí)踐。比如，在重癥ARDS患者管理中，臨床醫(yī)生通過學(xué)習(xí)共識能夠認(rèn)識到重癥“肺損傷”與“心損傷”會(huì)產(chǎn)生一致的臨床不良效應(yīng)，因此，通過監(jiān)測右心受累的嚴(yán)重程度即可了解肺部病變的嚴(yán)重程度，從而導(dǎo)向呼吸治療策略及血流動(dòng)力學(xué)治療策略的選擇，優(yōu)化并監(jiān)測呼吸治療過程，充分體現(xiàn)對重癥呼吸患者“以右心管理為核心”的血流動(dòng)力學(xué)治療理念。隨著這種理念在臨床的實(shí)踐和深化，必將有助于重癥醫(yī)生更好地理解重癥右心功能，最終實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化管理重癥患者！
參 考 文 獻(xiàn)
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From Cognition to Management: Interpretation of Experts Consensus on theManagement of the Right Heart Function in Critically Ill Patients
ZHU Ran1, WANG Xiao-ting2, MA Xiao-chun1
1Department of Critical Care Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China2 Department of Critical Care Medicine，Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China
【Abstract】Experts Consensus on the Management of the Right Heart Function in Critically Ill Patients is the first consensus on the management of right heart function in the field of critical care medicine, which could be used to guide clinical practice. The consensus described pathophysiology of the right heart, right heart dysfunction related diseases, and the management of right heart function, and gave a clear description of the relationship of the preload, afterload, diastolic function, and systolic function of the right heart, and the relationship between right heart and the macrocirculation, microcirculation, pulmonary circulation, and the left heart. The consensus fully addressed the importance of the right heart function in the critical hemodynamic management theory and could guide the clinical practice of each right heart function related step, i.e.,to monitor and manage the right heart function.
【Key words】right heart function；critical care；hemodynamics；critical care ultrasound；pulmonary hypertension
【中圖分類號】R54；R- 1
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
【文章編號】1674-9081(2018)05-0407-04
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2018.05.006
(收稿日期：2018- 06- 14)
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