陳莉
中日友好醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)研究中心 I 期臨床試驗(yàn)病房主任
中國(guó)心臟重癥專家委員會(huì)委員
《心血管外科》雜志審稿人
《中華臨床醫(yī)師》雜志特約編輯
近年來(lái)，我國(guó)居民動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）死亡占居民疾病死亡構(gòu)成 40％以上，居首位。而血脂異常為其發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素之一。WHO 最新資料顯示，全球超過(guò)50％的冠心病的發(fā)生與膽固醇水平升高有關(guān)。近年我國(guó)冠心病死亡率不斷增加，首位原因?yàn)槟懝檀妓缴叩挠绊?，?77％，明顯超過(guò)糖尿病和吸煙。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）升高為特點(diǎn)的血脂異常是 ASCVD 重要的危險(xiǎn)因素；降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。其他類型的血脂異常，如甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低與 ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)的升高也存在一定的關(guān)聯(lián)。中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá) 41.1%。有效控制血脂異常，提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率，對(duì)降低我國(guó)居民心血管風(fēng)險(xiǎn)，防治 ASCVD 具有重要意義。
什么是血脂？
血脂是血清中的膽固醇、TG 和類脂（如磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和 TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的 3 個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。
血脂異常的定義與分類
血脂異常通常指血清中膽固醇和 / 或 TG 水平升高，因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過(guò)高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來(lái)的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡(jiǎn)稱為高脂血癥。其分類簡(jiǎn)單的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類。高脂血癥的臨床表現(xiàn)少見(jiàn)，臨床診斷多以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為主，根據(jù)血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目 TC、TG、LDL-C和 HDL-C 的值來(lái)進(jìn)行分類，分為四類：（1）高膽固醇血癥：?jiǎn)渭兡懝檀忌?；?）高 TG 血癥：?jiǎn)渭?TG 升高；（3）混合型高脂血癥：膽固醇和 TG 均有升高；（4）低HDL-C 血癥：HDL-C偏低。
血脂異常的檢測(cè)
為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議 20 ～ 40 歲成年人至少每 5 年檢測(cè) 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）；建議 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂；ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)每 3 ～ 6 個(gè)月檢測(cè) 1 次血脂。因 ASCVD 住院的患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院 24 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。
血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：（1）有 ASCVD 病史者；（2）存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在 55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在 65 歲前患缺血性心血管?。蛴屑易逍愿咧Y患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
血脂異常的治療
對(duì)血脂異?；颊叩闹委?，需根據(jù)個(gè)體 ASCVD 危險(xiǎn)分層在醫(yī)生指導(dǎo)下決定調(diào)脂治療的目標(biāo)水平。建議 ASCVD的極高危者 LDL-C<1.8mmol/L， 高危者 LDL-C<2.6mmol/L， 中危和低危者 LDL-C<3.4mmol/L。 對(duì)極高危和高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動(dòng)他汀類藥物治療；對(duì)低、中危者生活方式干預(yù) 6 個(gè)月 LDL-C 未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)他汀類藥物治療，或者 LDL-C 至少降低 30％。在 LDL-C 達(dá)標(biāo)的情況下，對(duì)于高 TG 血癥的 ASCVD 高危和極高?；颊邞?yīng)積極控制 TG 水平，使非 HDL-C 達(dá) 目標(biāo)水平（LDL-C目標(biāo)值 +0.8mmol/L）。 對(duì)于 HDL-C<1.0mmol/L 者，主張控制飲食和改善生活方式，目前尚無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。
（一）一般治療
避免使用對(duì)血脂有不利影響的藥物。老年人常因合并許多其他慢性疾病而服用較多藥物，所以要特別注意避免某些藥物（如部分降壓藥物等）對(duì)血脂代謝的不利影響。如治療高血壓時(shí)，避免使用 β 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑或 α 受體拮抗劑作為治療老年人高血壓病的一線藥物。
（二）生活方式改變
血脂異常受飲食及生活方式的影響，飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。良好的生活方式包括堅(jiān)持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。生活方式干預(yù)是一種最佳成本 / 效益比和風(fēng)險(xiǎn) / 獲益比的治療措施。
2016年5月13日原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)居民膳食指南 （2016）》，對(duì)居民膳食主要推薦如下：
1.食物多樣，谷類為主：每日膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚(yú)、蛋、奶類、大豆堅(jiān)果類等食物。平均每天攝入 12 種以上食物，每周 25 種以上。
2.吃動(dòng)平衡， 健康體重：各年齡段人群都應(yīng)天天運(yùn)動(dòng)、維持健康體重（BMI：20.0 ～ 23.9kg/m2）。堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周 5 ～ 7 天、每次 30 分鐘（ASCVD 患者應(yīng)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，充分評(píng)估安全性 )。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最好每天步行 6000 步。減少久坐時(shí)間，每小時(shí)起來(lái)動(dòng)一動(dòng)。
3.多吃蔬果、奶類、大豆：餐餐有蔬菜，保證每天攝入 300 ～ 500g 蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占 1/2。天天吃水果，保證每天攝入 200 ～ 350g 新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶制品，相當(dāng)于每天液態(tài)奶 300g。
4.適量吃魚(yú)、禽、蛋、瘦肉：每周食用魚(yú)類 280 ～ 525g，畜禽肉 280 ～ 525g，蛋類280 ～ 350g，平均每天攝入總量 120 ～ 200g。優(yōu)先選擇魚(yú)和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。
5.少鹽少油，控糖限酒：培養(yǎng)清淡飲食習(xí)慣，少吃高鹽和油炸食品。成人每天食鹽不超過(guò) 6g（一啤酒蓋）；建議每天攝入膽固醇少于 300mg，脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚(yú)、魚(yú)油、植物油）。足量飲水，成年人每天 7 ～ 8 杯（1500 ～ 1700 ml），提倡飲用白開(kāi)水和茶水；兒童、少年、孕婦、乳母不應(yīng)飲酒。成人飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過(guò) 25g，女性不超過(guò) 15g。
（三）藥物治療
1.他?。核∧茱@著降低血清 TC、LDL-C 水平，也能降低血清 TG 水平和輕度升高 HDL-C水平。他汀是血脂異常治療的基石，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和 ASCVD 患者。推薦中等強(qiáng)度的他汀作為我國(guó)血脂異常人群的常用藥物，常用藥物（ 每 天 的 劑 量） 包 括：阿托伐他汀 10 ～ 20mg；瑞舒伐他汀5 ～ 10mg；氟伐他汀 80mg；洛伐他汀 40mg；匹伐他汀 2 ～ 4mg；普 伐 他 汀 40mg；辛 伐 他 汀20 ～ 40mg；血脂康 1.2g。他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發(fā)生。他汀降脂療效好和心血管獲益明確已得到臨床研究反復(fù)證實(shí)和充分肯定。絕大多數(shù)患者對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，如：肝功能異常、他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)（肌痛、肌炎和橫紋肌溶解）、血糖增高、胃腸不良反應(yīng)（惡心、腹痛）等。
2.膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，且不增加他汀的不良反應(yīng)，安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。
3.貝特類藥物：可降低血清TG 水平和升高 HDL-C 水平。當(dāng)TG>5.6 mmol/L 時(shí)，需立即啟動(dòng)貝特類藥物治療，預(yù)防急性胰腺炎。常用藥物有：非諾貝特片、苯扎貝特。常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀類似。貝特類藥物能使高 TG 伴低HDL-C 人群心血管事件危險(xiǎn)降低10% 左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)為主，對(duì)心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無(wú)明顯影響。
4.高純度魚(yú)油制劑：魚(yú)油主要成份為 n-3 脂肪酸即 ω-3 脂肪酸。主要用于治療高 TG 血癥，不良反應(yīng)少見(jiàn)。早期有臨床研究顯示高純度魚(yú)油制劑可降低心血管事件，但未被隨后的臨床試驗(yàn)證實(shí)。
5.前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶， 可 與 LDL 受體結(jié)合并使其降解，從而減少 LDL 受體對(duì)血清LDL-C 的 清 除。PCSK9 抑制劑是近年血脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前 已 知 PCSK9 抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低 LDL-C50％～ 70％，并可減少心血管事件。
6.其他調(diào)脂藥物：膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收，與他汀類聯(lián)用，可明顯提高調(diào)脂療效。常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。脂必泰是一種紅曲與中藥的復(fù)合制劑。具有輕中度降低膽固醇作用，該藥不良反應(yīng)少見(jiàn)。多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有 8種高級(jí)脂肪伯醇的混合物，調(diào)脂作用起效慢，不良反應(yīng)少見(jiàn)。煙酸屬人體必需維生素，大劑量時(shí)具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高HDL-C 的作用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖和消化道不適等。早期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，煙酸可改善心血管預(yù)后，但由于在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無(wú)心血管保護(hù)作用，歐美多國(guó)已將煙酸類藥物淡出調(diào)脂藥物市場(chǎng)。
（四）治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)
生活方式干預(yù)治療者，開(kāi)始 3 ～ 6 個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平。如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)，則繼續(xù)生活方式干預(yù)治療，但仍須每6 個(gè)月～1 年復(fù)查，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查 1 次。服用調(diào)脂藥物者，需要進(jìn)行更嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè)。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥 6 周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶等安全指標(biāo)。如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6 ～ 12 個(gè)月復(fù)查 1 次；如血脂未達(dá)標(biāo)且無(wú)藥物不良反應(yīng)者，每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè) 1 次。如治療 3 ～ 6 個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療 6 周內(nèi)復(fù)查。生活方式干預(yù)治療和調(diào)脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能獲得良好的臨床益處。
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