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預(yù)示猝死的心電圖異常之一：Wellens綜合征

孟慶義

北京解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

心電圖是臨床急診救治最常用的診斷手段，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握一些重要的心電圖改變，其中Wellens綜合征是急性冠狀動脈綜合征中相對比較少見、但又是比較容易被忽視的具有特征表現(xiàn)的心電圖現(xiàn)象。

其表現(xiàn)主要為一部分不穩(wěn)定性心絞痛患者的胸前導(dǎo)聯(lián)，T波有特征性改變，而具有此類特征的患者病情進展快，往往冠狀動脈左前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死，是一種需要緊急處理的、致命的臨床綜合征，其早期識別對避免猝死有重要的臨床意義。

一、典型病例

男性，61歲，退休警察。因反復(fù)發(fā)作性胸前區(qū)悶痛十余年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療，效果不理想來診；患者首先就診于心內(nèi)科門診，行心電圖檢查后，門診醫(yī)生認(rèn)為冠心病診斷明確，建議候床住院行冠狀動脈造影；患者離開心內(nèi)科門診后，因患糖尿病20余年，遂掛內(nèi)分泌專家號，繼續(xù)看?。缓蛟\約1小時左右，進入內(nèi)分泌診室，剛坐到診桌旁的凳子上，猝然倒地，診斷為心臟停搏，心室顫動；醫(yī)生和門診護士在診室內(nèi)迅速給予患者體外電除顫、胸外按壓、和氣管插管等心肺復(fù)蘇措施，復(fù)蘇成功，迅速轉(zhuǎn)到ICU，行復(fù)蘇后進一步治療；復(fù)習(xí)患者門診心電圖，發(fā)現(xiàn)胸前V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置，診斷為Wellens綜合征；經(jīng)積極一周后患者完全康復(fù)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行冠狀動脈造影，顯示左前降支近段接近閉塞，置入支架兩枚后康復(fù)出院；隨訪3年余，心臟情況保持穩(wěn)定。

男性，53歲，職員。因胸悶半天就診，門診醫(yī)生建議先查心電圖；患者在心電圖檢查室做完心電圖后，被經(jīng)驗豐富的心電圖技師告之，其心電圖胸前V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置，診斷“Wellens綜合征”，猝死風(fēng)險很大，應(yīng)迅速再到門診醫(yī)生處就診，住院進行冠狀動脈造影，根據(jù)情況放支架；患者遵醫(yī)囑迅速離開檢查室，走出檢查室后數(shù)米，猝然倒地；心電圖室技師和其它醫(yī)務(wù)人員一起，給患者進行心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護室治療，后行冠狀動脈造影顯示左前降支近段高度狹窄，置入支架一枚，康復(fù)出院。

女性，65歲，干部。因慢性支氣管炎急性發(fā)作，呼吸衰竭，住重癥監(jiān)護病房治療；傍晚時突發(fā)心室顫動，經(jīng)電除顫等措施搶救成功；復(fù)習(xí)患者每早例行心電圖時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)日上午的心電圖為胸前導(dǎo)聯(lián)V2和V3，T波對稱性深倒置，典型“1型Wellens綜合征”；于呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定后，行冠狀動脈造影，顯示左前降支近段多處高度狹窄，置入支架數(shù)枚后康復(fù)出院。

男，40歲，因發(fā)作性胸痛半天入院；患者于入院時患者胸痛已經(jīng)緩解，但查心電圖顯示，V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波雙向，V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置，不伴QRS波及ST段改變，隨后連續(xù)觀察心電圖，發(fā)現(xiàn)V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波，由倒置逐漸演變?yōu)橹绷?，并?周左右T波形態(tài)大致恢復(fù)正常，診斷為2型Wellens綜合征；行冠脈造影顯示前降支近端狹窄>90％，并在前降支近段狹窄處植入支架后出院。

二、討論

概述

所謂Wellens綜合征是指在不穩(wěn)定型心絞痛的患者，在胸痛發(fā)作后行心電圖檢查時，在胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性T波對稱深倒置，或雙向等特征性的T波改變及動態(tài)演變。

實際上Pruitt等學(xué)者最早于1955年率先報道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖T波雙支對稱性深倒置，并逐漸恢復(fù)直立的病例，其不伴有QRS波及ST段改變。

在1982年Wellens等結(jié)合冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有上述心電圖T波動態(tài)改變，常提示患者前降支近端存在嚴(yán)重狹窄（50％～99％），是盡早行冠脈內(nèi)介入治療（PCI）的指征。

此后，人們將其命名為Wellens綜合征（Wellens syndrome），其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈左前降支近端的嚴(yán)重狹窄（＞50％），導(dǎo)致左室前壁心肌嚴(yán)重缺血所致，也稱前降支T波綜合征。

實際臨床上Wellens綜合征并不少見，美國的研究報道稱其發(fā)生率為10％－15％，Wellens綜合征患者占急性心肌缺血行PCI治療的13％～20％，這提示心電圖改變在患者的診斷和治療中有重要的指導(dǎo)作用。

心電圖特點

主要有：

①T波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主，有時可以擴展到V1-6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)病例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變；

②無異常Q波或R波振幅下降或消失；

③無ST段移位或僅輕度抬高(<0.1mV)；

④心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等；

⑤以上T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后可以重復(fù)。

隨著對Wellens綜合征的認(rèn)識的提高，近年來發(fā)現(xiàn)另一種全然不同的正負(fù)雙向T波的心電圖改變，也有相同的臨床意義，并被稱為2型Wellens綜合征。

1型是指胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約占75％；2型是指T波呈雙向改變，占25％。

2型Wellens綜合征的臨床診斷、處理和預(yù)后與前面描述的1型幾乎完全相同，只是心電圖T波改變表現(xiàn)為雙向，部分病例在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可演變?yōu)榈怪?演變?yōu)?型)，系再灌注較遲導(dǎo)致的。

在臨床上應(yīng)對懷疑Wellens綜合征的患者反復(fù)檢查心電圖，尋找T波的特征性改變及演變而做出診斷。單次心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Wellens綜合征樣T波改變時，至少在1個月內(nèi)動態(tài)觀察患者的心電圖改變。

還有資料表明大部分Wellens綜合征者在心絞痛發(fā)作時，心電圖在原有T波倒置或低平狀態(tài)下正常(偽性改善)約占70％，少部分病人表現(xiàn)為原有T波倒置或雙向，但心絞痛緩解后反而進一步加深。

病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良是大面積梗死心肌除極向量喪失的表現(xiàn)，而Wellens綜合征患者通常表現(xiàn)為小面積或散在的心肌壞死，未造成心室除極向量顯著改變，心電圖QRS波形態(tài)無明顯改變。

ST段抬高是心肌損傷的心電圖表現(xiàn)，多數(shù)Wellens綜合征患者不伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，少數(shù)患者有ST段輕度抬高，并迅速下降至等電位線，后者在心肌生化標(biāo)記物升高的患者中更多見。患者在出現(xiàn)T波改變的同時伴QT間期延長，多數(shù)隨T波形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)正常。目前尚無Wellens綜合征患者因QT間期顯著延長出現(xiàn)TdP的報道。

發(fā)病機制

可能與下列因素有關(guān)：

①心肌頓抑與心肌冬眠，患者心絞痛發(fā)作時，前降支暫時性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，隨后冠脈迅速再通或從側(cè)支循環(huán)得到血供，心肌得到再灌注并同時形成再灌注損傷，而引起心肌頓抑，對應(yīng)于心電圖出現(xiàn)顯著的復(fù)極異常，即T波雙向或倒置；頓抑心肌的功能可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，對應(yīng)于T波形態(tài)改變逐漸恢復(fù)正常；心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態(tài)，很容易因缺血加重進展為心肌壞死，心電圖出現(xiàn)弓背向上型ST段抬高及病理性Q波；隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；

②有人觀察到，在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺(較心內(nèi)膜下心梗還要淺)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型。

臨床特征

過去將Wellens綜合征歸為高危不穩(wěn)定型心絞痛，極易進展為急性ST段抬高型心肌梗死。2009年ACC/AHA發(fā)表的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議和2010年國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會發(fā)表的共識將上述T波改變歸為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改變（不伴QRS波及ST段改變），其中部分患者心肌生化壞死標(biāo)記物升高，屬于非ST段抬高型急性心肌梗死。其特征主要為：

（1）心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性

患者常先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時或數(shù)天（多數(shù)在24h）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期。

（2）心肌損傷標(biāo)記物

大部分患者的心肌損傷標(biāo)記物正常，部分患者cTnT（I）輕度升高，可診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。

（3）影像學(xué)檢查

部分Wellens綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運動障礙，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常；心臟磁共振延遲成像（CMR-MDE）檢查可以發(fā)現(xiàn)小范圍的心肌壞死。

（4）冠脈造影

多數(shù)患者冠脈造影提示前降支近端狹窄程度在50%?99%之間，多數(shù)伴有側(cè)支供應(yīng)前降支供血區(qū)心肌，但其中也有狹窄程度<50%者，而心電圖出現(xiàn)典型Wellens綜合征樣T波改變，提示冠脈痙攣在患者的急性心肌缺血過程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有側(cè)支循環(huán)供血，當(dāng)前降支完全或幾乎完全閉塞時，仍能保持血供，避免大面積心肌壞死。

（5）轉(zhuǎn)歸

患者常規(guī)藥物治療療效有效，但療效有限，行冠脈介入治療或外科搭橋手術(shù)者的預(yù)后較好；但未行冠脈內(nèi)介入治療的患者，短期內(nèi)容易進展為急性廣泛前壁心肌梗死，因此需要反復(fù)強調(diào)臨床應(yīng)正確識別心電圖Wellens綜合征樣T波改變，對此類患者積極行冠脈內(nèi)介入治療。

總之，提高對Wellens綜合征心電圖T波改變的認(rèn)識，并進行針對性治療是非常重要的，否則將帶來嚴(yán)重后果；Wellens綜合征的出現(xiàn)說明左前降支冠脈近端有嚴(yán)重狹窄；這種不穩(wěn)定心絞痛屬高危心絞痛，不進一步治療很可能進展為急性廣泛前壁心肌梗死；應(yīng)早期行冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，Wellens綜合征是強烈的適應(yīng)證，患者可從中獲益。

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預(yù)示猝死的心電圖異常之一：Wellens綜合征