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藥學人員必學:癲癇
概述
癲癇發(fā)作指腦神經(jīng)元反復、自限性、過度的和(或)超同步化電發(fā)放,導致一過性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn),可由多種病因引起。
癲癇指以反復性癲癇發(fā)作為特征的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢病或綜合征。
癲癇病因
①嬰幼兒發(fā)病多考慮圍生期損傷、發(fā)熱驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、原發(fā)性癲癇、先天性代謝異常等;
②老年人發(fā)病多考慮腦血管病、腦腫瘤(原發(fā)、轉(zhuǎn)移)、阿爾茨海默病等;
③其他發(fā)病因素還有顱腦外傷、代謝性腦病(肝、腎功能衰竭,低血糖、電解質(zhì)紊亂)、腦寄生蟲。根據(jù)病史、體檢和腦電圖改變、發(fā)作時血生化檢查及頭顱CT、MRI、腦血管造影或成像有助于判別病因。
臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作大多具有短時、刻板和反復發(fā)作的特點。根據(jù)大腦雙側(cè)還是單側(cè)受累分為全面性發(fā)作和部分性發(fā)作。

1全面性發(fā)作

臨床上表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、強直、陣攣、昏睡的過程,可口吐白沫、二便失禁,可能出現(xiàn)繼發(fā)傷害。

2部分性發(fā)作

可有失神發(fā)作(短暫意識喪失、停止活動、顫動、手持物品跌落),肌肉失去張力或痙攣、體感異常等。晝夜腦電圖監(jiān)測有助于診斷和分型。

3癲癇持續(xù)狀態(tài)

連續(xù)發(fā)作超過5分鐘。1歲以內(nèi)及65歲以上發(fā)病率最高。15%的癲癇患者曾有癲癇持續(xù)狀態(tài)。

4并發(fā)癥

因意識喪失、肌肉強直造成跌倒,引起骨折、外傷、出血,肌肉收縮致關(guān)節(jié)脫臼、骨折,舌咬傷。

藥物的選擇及治療原則

常用藥物

常用口服抗癲癇藥物包括:

①一線抗癲癇藥物:卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等;
②二線抗癲癇藥物:奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。當藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征可請神經(jīng)外科會診。
一般治療原則

目前尚無對所有發(fā)作類型皆有效和完全控制發(fā)作的抗癲癇藥物??拱d癇藥只有控制發(fā)作的對癥治療效應,需長期應用。治療可遵循如下原則:

(1)應依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。

①局灶性發(fā)作:卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
②全面性發(fā)作:丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
(2)藥物選擇時還需要考慮以下因素:禁忌證、可能的不良反應、特殊治療人群、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等,個體化給藥。
(3)在??漆t(yī)生指導下進行藥療。
(4)遵循單藥治療原則。選擇適當?shù)膯嗡幹委?br>(5)小劑量起始,滴定增量,長期規(guī)律用藥。
(6)定期隨診患者對藥物的耐受性和不良反應。
(7)終止用藥 停用抗癲癇藥目前還沒有公認的標準,應視患者的具體病情決定。應逐漸停藥,停藥的過程為半年至1年
癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者緊急處理如下。

(1)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作患者,應立即上前扶住患者,盡量讓其慢慢躺下,以免跌傷。同時趁患者齒唇未緊閉之前,把纏有紗布的壓舌板墊在上下牙列之間;若患者已完全倒地,可將其緩緩撥正到仰臥位,同時小心地將其頭偏向一側(cè),以防誤吸。解開患者約束(如領(lǐng)帶及繃緊的衣物等)。當患者抽搐停止進入昏睡期后,應迅速抽去牙列墊塞物(側(cè)頭),使口中唾液和嘔吐物流出,避免窒息。改為側(cè)臥可使患者全身肌肉放松,口水容易流出,舌根也不易后墜阻塞氣道;保暖;保持周圍安靜。

(2)注意心臟、呼吸情況。抽搐后呼吸未能及時恢復應做人工呼吸。
(3)盡快送醫(yī)院搶救。入院后控制癲癇發(fā)作,防治腦水腫及其他潛在并發(fā)癥,處理酸中毒。
①原則:采取靜脈用藥,一般不用肌肉注射,嬰兒可以直腸用藥。一次用足夠劑量達到完全控制發(fā)作的目的,切忌少量多次重復用藥;首選苯二氮?類藥物。
②藥物選擇:成人地西泮靜脈注射,應注意靜脈注射速度過快可抑制呼吸。如無效可于20分鐘后再用同一劑量。也可用苯妥英鈉,,速度不應過快,應低于50mg/min,可在10~30分鐘內(nèi)使41%~90%的患者控制發(fā)作。應同時監(jiān)測血壓及心電圖。
(4)發(fā)現(xiàn)和處理誘因和病因在處理發(fā)作的同時就應開始積極尋找誘因或病因,并及時做相應的處理。完全控制發(fā)作后,應建立正規(guī)抗癲癇藥治療方案,避免再發(fā)
癲癇的外科治療

20%的癲癇患者藥物治療無效時,可以考慮外科治療。

1.適應證

①藥物抵抗性癲癇:至少曾用兩種一線抗癲癇藥物單藥或聯(lián)合治療,療效不佳;成人需要至少2年的觀察。②適合于外科治療的癲癇綜合征。
2.禁忌證
①原發(fā)性癲癇;②病灶位于重要腦功能區(qū)如運動皮質(zhì)、語言中樞;③智商低于70;④進行性內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)病變;⑤病灶對側(cè)半球功能障礙(包括記憶力、認知功能及心理功能)。
注意事項
(1)開始用藥前應作腦電圖、血常規(guī)及肝、腎功能檢查,作為基礎(chǔ)記錄。
(2)治療過程中應定期隨訪,發(fā)作頻繁者應每2周、一般患者應每月隨訪1次。應詢問發(fā)作頻率的增減、發(fā)作類型有否變化、是否有不良反應以及是否按醫(yī)囑服藥。
(3)肝功能、血常規(guī) 每三個月測一次。丙戊酸鈉每月測肝功能一次。
(4)腦電圖 可每六個月檢查一次。發(fā)作次數(shù)增多時應及時做腦電圖檢查。
(5)有條件的醫(yī)脘在下列情況可以測藥物血濃度:①治療開始估計已達到穩(wěn)態(tài)血濃度時,作為基礎(chǔ)值;②確定依從性;③確定劑量相關(guān)的不良反應;④多藥治療加用或停用1種抗癲癇藥時;⑤未能控制或治療中發(fā)作增多者;⑥患者具在可能使藥物濃度改變的情況時,如低蛋白血癥、妊娠、肝腎功能不全、胃腸道疾患等。
(6)肝功能損害慎用丙戊酸鈉。根據(jù)腎功能情況酌減藥物用量。過敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等。
(7)特殊人群:育齡期婦女酌情選用卡馬西平(或奧卡西平)、拉莫三嗉;孕前3個月和孕初3個月每日加用葉酸5mg。
考考你
【單選】
癲癇持續(xù)狀態(tài)的好發(fā)年齡段
A.55歲以上
B.65歲以上
C.1歲以內(nèi)及65歲以上
D.6歲以內(nèi)
E.14歲以內(nèi)
【多選】
一線抗癲癇藥物有
A.奧卡西平
B.卡馬西平
C.丙戊酸鈉
D.苯妥英鈉
E.拉莫三嗪
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