六、谷世喆教授針藥并用經(jīng)驗
谷世喆，河北玉田人，出身中醫(yī)世家，北京中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，主任醫(yī)師，第四批國家級師帶徒名老中醫(yī);兼任中國針灸學會理事、砭石與刮痧分會副會長，北京第四屆針灸學會顧問。其父谷濟生先生乃天津名老中醫(yī)，第一批國家?guī)煄矫现嗅t(yī)，享受國務院津貼，谷教授1968年畢業(yè)于北京中醫(yī)學院(現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學)，致力于針灸教學、科研、臨床40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，善于用針灸配合中藥治療各種疑難雜癥，不論內、外、婦、兒，都具有很好的臨床療效。谷教授治學嚴謹，醫(yī)術精湛，對經(jīng)絡理論尤其標本、根結、氣街、四海的認識和運用，具有獨到的見解。
(一)針藥并用治療抑郁癥的經(jīng)驗
1.病因病機的認識及治則
抑郁癥是臨床常見的精神疾病，治療效果不佳，且易反復。隨著生活節(jié)奏加快，抑郁癥患者患病率呈現(xiàn)上升趨勢。中醫(yī)認為抑郁癥屬于郁病，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁病的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，提出的“甘麥大棗湯”、“半夏厚樸湯”沿用至今。元代《丹溪心法·六郁》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了越鞠丸等相應的治療方劑。明代《醫(yī)學正傳》首先采用抑郁癥這一病證名稱。自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁病的主要內容。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·抑郁癥門》說:“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！薄毒霸廊珪ひ钟舭Y》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種抑郁癥的證治。谷教授通過對中醫(yī)古典文獻的解讀、現(xiàn)代研究進展以及自身臨床實踐的再認識，認為抑郁癥治療當以疏肝解郁，理氣安神為主線貫穿始終。同時配合心理疏導，始能取得良好的臨床療效。
2.臨床治療
(1)中藥以疏肝理氣，安神化痰為原則
谷教授根據(jù)長期臨床經(jīng)驗總結出治療抑郁癥的經(jīng)驗方，基本組成為:柴胡、法夏、川楝子、香附、菖蒲、郁金、赤芍、白芍。柴胡、赤芍、白芍以疏肝柔肝;法夏化痰散結;川楝子、香附疏肝理氣;菖蒲、郁金寧心安神化痰。諸藥共奏疏肝理氣，安神化痰之功。
臨床上隨癥靈活加減，脅肋脹滿疼痛較甚者，可加青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗和胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食化滯。肝郁乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕。兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質有瘀點、瘀斑，可加丹參、紅花活血化瘀。另外，老年人抑郁癥可加六味地黃丸，更年期抑郁可加逍遙散，產(chǎn)后抑郁可加逍遙散或人參歸脾丸。
(2)針灸以疏肝理氣，疏通經(jīng)絡，安神化痰為原則
谷教授治療抑郁癥以膻中、四神聰、本神、神庭為主穴。膻中穴是心包募穴(心包經(jīng)經(jīng)氣聚集之處)，是氣會穴，又是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經(jīng)的交會穴，能理氣活血通絡，寬胸理氣，化痰通絡。此外，足厥陰肝經(jīng)絡于膻中，《靈樞·根結》:“厥陰根于大敦，結于玉英，絡于膻中?！贬槾屉醒ǎ烧{達肝經(jīng)氣機。谷世喆教授通過臨床實踐證明，針刺膻中穴對改善抑郁癥狀療效顯著。
谷教授將四神聰、兩個本神、一個神庭稱之為“七神針”，這七個穴有鎮(zhèn)靜安神的作用。四神聰原名神聰，在百會前、后、左、右各開1寸處，因共有四穴，故又名四神聰。《太平圣惠方》載“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。本神穴是足少陽、陽維之交會穴，有祛風定驚，安神止痛的作用。神庭，出自《針灸甲乙經(jīng)》，別名發(fā)際，屬督脈，為督脈、足太陽、陽明之會。神，天部之氣也。庭，庭院也，聚散之所也，該穴名意指督脈的上行之氣在此聚集，本穴有寧神醒腦的作用。因此谷教授在治療抑郁癥及其他精神情志疾病時經(jīng)常運用這“七神針”。
隨癥加減:肝區(qū)疼痛者加肝俞、期門、陽陵泉，肝經(jīng)布脅肋，肝俞、期門為俞募配穴，可疏肝解郁，寬胸理氣，配膽經(jīng)合穴陽陵泉疏理肝膽，調理氣血，共奏理氣解郁、活血止痛之功。肝腎不足者加肝俞、腎俞、期門、三陰交，肝藏血，腎藏精，取肝腎之背俞穴充益精血以柔肝，取肝之募穴期門和絡止痛，三陰交扶助脾胃，以資氣血化生之源，充益精血，濡養(yǎng)肝絡。伴有失眠，可配合神門、三陰交，不寐病位在心，取心經(jīng)原穴神門寧心安神，三陰交健脾益氣，可使脾氣和，肝氣疏泄，心腎交通，以達心氣安而不寐愈。疏肝解郁，養(yǎng)心安神。如遇更年期抑郁癥可加水溝、內關、太沖、神門，更年期以心神躁動為患，水溝蘇厥醒神;心藏神，內關、神門清瀉心火以安神;太沖為肝之原穴，清瀉肝火以除虛熱。痰盛配豐隆，咽部如有物梗配天突。
3.病案舉例
患者齊某，女，50歲，于2009年5月8日初診。主訴:情緒低落2年余。既往史:2年前診斷為抑郁癥?？滔掳Y:情緒低落，月經(jīng)不暢，腰痛，寐差，口苦，唇紫，舌有瘀點，苔白厚，脈澀。中醫(yī)診斷:郁證，肝氣郁結兼血瘀。西醫(yī)診斷:抑郁癥。治則:疏肝理氣，活血化瘀。中藥處方:醋柴胡12g，法半夏10g，茯苓10g，炒白術 10g，赤白芍各 10g，川楝子 10g，香附 10g，川芎 12g，當歸10g，生大黃6g，瓜絡6g，菖蒲10g，生龍齒50g，血竭(分沖)3g。中藥水煎服，一日一劑，分兩次服。針刺取:膻中、四神聰、本神、神庭、神門、三陰交、血海、內關、太沖。平補平瀉，每次留針30分鐘，隔日一次。針藥并用1個月后患者情緒低落及失眠明顯好轉，自覺咽中堵。前方去川芎、生大黃、生龍齒，加厚樸6g，蘇子梗各10g，桔梗10g。針刺加氣海、天突、豐隆。針藥并用10天后自覺咽中堵癥狀消失，身體無明顯不適，恢復正常工作和生活。
按:郁病由精神因素所引起，以氣機郁滯為基本病變，是內科病證中最為常見的一種。根據(jù)郁病的臨床表現(xiàn)及其以情志內傷為致病原因的特點，主要見于西醫(yī)學的抑郁癥、神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥等。另外，也見于更年期綜合征及反應性精神病?！兜は姆āち簟?“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《景岳全書·抑郁癥》:“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”;“初病而氣結為氣滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者非情不解”。理氣開郁、調暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說:“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有?”本病例辨證為血行郁滯型，治療除了疏肝理氣，安神化痰，還要活血化瘀。中藥在經(jīng)驗方的基礎上加了川芎、當歸、生大黃、血竭，因患者失眠較重加了生龍齒50g，重鎮(zhèn)安神。針灸除了基礎穴以外還加了三陰交、血海，活血化瘀。
因此，谷教授在治療抑郁癥時除藥物治療外，還運用針灸和精神治療。解除致病原因，使患者正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，可以促進郁病好轉、痊愈。
(徐秋玲)
(二)針灸砭石療法都要重視膻中
膻中的概念在《內經(jīng)》中與針灸文獻記載各不相同，前者多指胸中部位及十二臟腑之一心包絡而言;后者則指膻中穴，屬任脈，為心包募穴，八會穴之“氣會”，宗氣之所聚，為臨床常用理氣要穴，向來被歷代醫(yī)家所重視。它具有寬胸理氣、通陽化濁、宣肺化痰，止咳平喘、開郁散結之功;在治療胸痹心痛、咳嗽、氣喘、噎膈等疾病的臨床實踐中，發(fā)揮著巨大的作用。同時，該穴作為八會穴的氣會，在經(jīng)絡理論的闡釋，扮演著重要的角色;“氣”是中國古代哲學的一個概念，《內經(jīng)》用以分析認識一切醫(yī)學有關的事物，包括人類在內的天地萬物，莫不由氣組成，其生、其變、其死，亦皆由于氣之聚散。所謂“氣聚則生，氣散則亡”。因此，在針灸文獻中對于膻中的穴性認識多圍繞在“氣”的主題上。
谷世喆教授非常重視四海、氣街、根結理論的聯(lián)系，臨床應用本穴有其獨到見解，認為膻中乃“散肝之結”之必用穴，對于肝郁氣滯所致的各種精神疾病、失眠、失語等，膻中有針對性的開郁散結之功，據(jù)此提出膻中為足厥陰肝之“結”部相應穴。足厥陰肝與情志病變的關系，在《內經(jīng)》中早有論述，《靈樞·根結》指出:“闔折即氣絕而喜悲，悲者取之厥陰”;《靈樞·厥病》言:“厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣”?？梢?，對于膻中的穴性認識應該也蘊藏于四海、氣街、根結理論體系之中。
膻中作為“氣會”之穴，古有“百病生于氣”之說，故治療原則當以“調氣”為先，說明其在臨床應用上的廣泛性具有其他經(jīng)穴不可取代的地位。因此，針對膻中展開文獻的全面梳理，溯經(jīng)求源，不僅可以解讀其深藏的內涵，兼可提煉出對指導臨床的精華成分。
《靈樞·根結》言:“厥陰根于大敦，結于玉英(玉堂)，絡于膻中。”本篇論足六經(jīng)根于四肢末端的井穴，結于頭身部位。按馬蒔之注:“結于玉英，即玉堂穴，系任脈經(jīng)，在紫宮下一寸六分;絡于膻中，在玉堂下一寸六分兩乳間陷中?！?nbsp;
膻中作為心包絡募穴，心包絡為心之外圍，具有保護心臟作用，為抵擋外邪侵心的第一道防衛(wèi)，凡邪氣犯心，常先侵擾心包絡，心包絡代其受邪。故臨床所見心包絡病癥，其癥狀多以心臟之疾為主，以血脈和神志方面的表現(xiàn)為主。清代李瀠對心包絡之病癥言:“心包絡病，笑不休，手心熱，心中大熱，面黃目赤，心中動。其余見癥與心臟同”(《身經(jīng)通考·心包絡》)。張志聰認為:“手厥陰為心臟之胞絡，固可合并論”，又曰:“所謂六臟六腑者，心主與三焦為表里俱有名而無形，合為六臟六腑，復應天之六氣，是以論手心主而兼少陰”。手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)腧穴對心臟特異性作用在現(xiàn)代研究中也得到了充分肯定。
另外，從經(jīng)脈主病也可以給我們啟示:“心主手厥陰心包絡之脈……是動則病手心熱……甚則胸脅支滿，心中憺憺大動，面赤目黃，喜笑不休。是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”。故臨床若因痰飲瘀血實邪阻塞于胸中，出現(xiàn)心脈痹阻，胸痹心痛;或因邪入包絡，擾亂心君，而出現(xiàn)神昏譫妄、煩躁不安、喜笑不休等神志失常等癥，選用膻中穴能調胸中大氣，行血散瘀，寬胸利膈，寧心安神。
氣街與十二經(jīng)脈相通，其作用是運行經(jīng)氣，聯(lián)系體表與內臟，是經(jīng)絡系統(tǒng)的組成部分。氣街對十二經(jīng)脈的直接橫向聯(lián)系，谷世喆教授明確指出:“營衛(wèi)氣血不僅有十二經(jīng)脈陰陽相貫、首尾相接、如環(huán)無端的運行形式，還有標本根結縱向的經(jīng)絡樹樣分布和四氣街廣泛的橫向聯(lián)系。經(jīng)氣不僅循環(huán)轉注于十二經(jīng)脈，而且在根結、標本處升發(fā)、結聚，加強了人體縱向上下兩極的聯(lián)系。經(jīng)氣又在氣街部位匯合、擴散，加強了人體橫向內外、前后、左右的聯(lián)絡，形成了一個互相緊密聯(lián)系的統(tǒng)一體。它們從不同角度闡述了經(jīng)氣在人體的循行和分布規(guī)律”，“橫向前后配穴、俞募穴的應用則證明了氣街的存在及其重要性，氣街的核心是橫向通道”。所以氣街的分布是橫貫臟腑經(jīng)絡，前后相接，按橫向的形式將臟腑與其在體表的相應部位緊密聯(lián)系在一起，從而揭示臟腑經(jīng)絡之氣血除了按十四經(jīng)所描述的如環(huán)無端的流注形式以外的橫向流注規(guī)律。氣街不僅解釋了標本根結理論中許多經(jīng)脈的標部與本部不在本經(jīng)循行部位上的原因，同時也解釋了背俞穴全部在膀胱經(jīng)第一側線，募穴多在任脈上的現(xiàn)象。因此，氣街是溝通俞募與內臟間橫向聯(lián)系的通道，“募皆在陰，而俞在陽?！?《難經(jīng)·六十七難》)五臟六腑的募穴都在屬陰的前胸腹，其俞穴都在屬陽的背部，各臟腑的募穴和俞穴是各臟腑精氣聚積和轉輸?shù)年P鍵部位，是氣血橫向節(jié)段性運行的樞紐，也是治療相關內臟疾病的重要腧穴。
膻中為氣之海，與胸氣街相通，共同實現(xiàn)了心、肺、心包絡募穴、背俞穴與臟腑之間特殊的節(jié)段性橫向聯(lián)系，從而使心、肺、心包絡三臟所化生的氣血既可借經(jīng)脈如環(huán)無端地周流全身，又能依賴經(jīng)氣縱橫通行的共同的路徑──氣街布散于各組織器官。
膻中為手足厥陰交接之處。足厥陰之脈“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，由于足厥陰肝“結于玉英，絡于膻中”，肝經(jīng)分支貫膈之后與手厥陰交會于胸中，一則上注于肺，再次進行十二經(jīng)脈營衛(wèi)之氣的循環(huán)流注周期;二則借肺主肅降，肝主升發(fā)，一升一降地調節(jié)全身氣機，說明膻中為足厥陰之“結”部有其臨床意義。雖然對于“厥陰根于大敦，結于玉英(玉堂)，絡于膻中”之“結”存在衍文、部位、相應穴的不同見解，認為有必要進行深入研究探討才能歸納結論。但谷教授的理論已被多方引用，在臨床上擅用膻中穴治療因肝氣郁結、情志不暢所致的抑郁、失眠等癥頗有效驗，可為佐證。一般取0.30mm粗，40～50mm長的毫針向下斜刺，留針25～30分鐘。
(陳燕芬)
(三)谷世喆教授臨床經(jīng)驗用穴介紹
1.臀三針
臀三針是由膀胱經(jīng)的秩邊穴，膽經(jīng)的居髎穴、環(huán)跳穴所組成的穴對，其形狀類似于一個三角形，而環(huán)跳穴恰好位于倒置三角形的下頂點。秩邊隸屬足太陽膀胱經(jīng)，膀胱之脈夾脊抵腰臀絡腎，針刺秩邊穴可以激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，強腰脊，通絡而止痛。居髎、環(huán)跳位居少陽膽經(jīng)，環(huán)跳是足少陽、太陽經(jīng)交會穴，晉代皇甫謐所著《針灸甲乙經(jīng)》中記載，針刺環(huán)跳可以“利腰腿，通經(jīng)絡”，宋代馬丹陽著《十二穴主治雜病歌》中載:“環(huán)跳在髀樞，側臥屈足取。折腰莫能顧，冷風并濕痹。腿胯連脯痛，轉側重欷欺。若人針灸后，頃刻病清除”。居髎穴亦可以通利少陽經(jīng)經(jīng)氣，此三穴相配伍可以很好地緩解臀部的疼痛，對于俯仰不能，轉側不利以及痛連腰腿的患者，都可以明顯地改善癥狀。從解剖學上看，此組穴區(qū)有臀上、中、下皮神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等，針刺可以消除局部炎癥水腫，改善局部供血，調節(jié)神經(jīng)功能，從而很好地緩解股外側以及臀部周圍和下肢的疼痛或不適。谷世喆教授臨床常三穴相伍，用于治療股外側皮神經(jīng)炎、腰椎間盤突出引起的根性坐骨神經(jīng)痛以及梨狀肌痙攣等引起的干性坐骨神經(jīng)痛，以及偏癱后遺癥的運動障礙等。針刺方法:患者取俯臥位，用3寸長針，局部常規(guī)消毒后，垂直刺入，快速達到皮下深部，行手法使局部有強烈的酸脹感，并以向下肢走竄的麻電感為佳，配穴:雙腎俞、大腸俞。
病案舉例:杜某，女，54歲，2009年10月23日初診，主訴腰腿疼痛，癥見腰部空痛，向下連及臀部和雙下肢，不耐久行久立，小腿酸脹疼痛右側為甚，伴有足跟劇烈疼痛。某醫(yī)院X線片示:腰部骨質增生，椎管狹窄。因在他處推拿治療不當，近日加重，患者行走翻身困難，需由家人攙扶，飲食睡眠尚可，脈弱尺甚。經(jīng)辨證后，穴位選用腎俞、大腸俞、臀三針、承扶、風市、委中、陽陵泉、絕骨、昆侖、太溪，同時結合補益肝腎，通絡止痛的中藥。針灸治療6次后(2周)，癥狀大為改善，翻身、短路程行走已基本無困難。
2.七神針
七神針是頭部的四神聰、神庭以及雙側本神所組成的穴組。四神聰屬經(jīng)外奇穴，前后神聰位于督脈的循行線上，左右神聰緊鄰膀胱經(jīng)，神庭和本神分別隸屬于督脈和足少陽膽經(jīng)。督脈為陽脈之海，其循行上入絡腦，而“腦為元神之府”，故刺激督脈的神庭以及前后神聰可以通督調神，醒腦開竅，平衡陰陽，使神有所主。膽乃“中正之官，決斷出焉”，而肝膽相表里，同屬厥陰風木，因而本神穴有息風止痙，安神定志，疏肝利膽的作用。從穴位名稱來看，均帶有“神”字，顧名思義，該組穴位與人的精神情志以及腦部的功能活動具有密切的關系。谷教授臨床上常用七神針治療原發(fā)性或繼發(fā)性癲癇，取其安神定志，醒神開竅的作用。另外，同時針刺頭部多個穴位，可以使氣血、針感向頭頂部匯聚，從而加強通暢督絡、調節(jié)元神的作用。谷教授認為在適當?shù)拇碳ち肯?，七神針能夠很好地調節(jié)腦部的功能活動，可以抑制異常的腦電沖動的發(fā)放及擴散，減少癲癇發(fā)作的時間、頻率，使癲癇維持在較穩(wěn)定的狀態(tài)。但谷教授也認為如果刺激量過大，有誘發(fā)異常腦電活動，引起癲癇發(fā)作的可能，故臨床應密切觀察，掌握好刺激量。
此外，谷教授也認為該組穴位對于長期緊張、壓力、不良情緒等刺激造成的皮質下功能異常所引發(fā)的焦慮癥、抑郁癥等都有較好的調節(jié)精神情志，緩解壓力的作用，同時配合心理疏導，可以明顯改善患者的焦慮抑郁癥狀;與印堂、鳩尾、內關、神門、三陰交等穴位相配伍，可用于治療嚴重的失眠患者。針刺方法:患者仰臥或俯臥，四神聰針刺方向朝向百會，神庭及本神向后平刺2～3分，針至帽狀腱膜下，行手法使局部有針感。
病案舉例:王某，男，35歲，2008年7月25日初診，主訴反復癲癇小發(fā)作，一年前因腦血管畸形行伽馬刀手術，術后遺留有短暫性失神發(fā)作，每次持續(xù)5～10秒左右，發(fā)作前有惡心、頭暈等先兆癥狀，近日發(fā)作頻繁，來我處就診?？滔乱娀颊呙嫔t，性情急躁，脈弦，舌質紅，苔微膩。經(jīng)辨證論治，穴位選用七神針、印堂、風池、內關、膻中、天樞、陰陵泉、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖、膈俞、心俞、大椎(大椎穴用快針法，行刮針法使針感向上傳導)。同時配合活血祛瘀化濁，通絡醒神開竅中藥。針刺治療11次后(每周3次)，癥狀較前明顯緩解，發(fā)作頻率減少、持續(xù)時間縮短。
3.“三部”穴
所謂“三部”穴，乃指上部之膻中、中部之天樞、下部之關元三穴的簡稱，是谷世喆教授針灸臨床中對患者進行整體調整時常用的穴位配伍組合。膻中乃氣會，為心包絡經(jīng)氣聚集之處，是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經(jīng)的交會穴;《靈樞·海論》曰:“膻中者，為氣之海”，膻中是宗氣匯聚之處，八會穴之一的氣會穴，主一身之氣，是人體經(jīng)氣之所匯聚的場所，《內經(jīng)》所云“百病生于氣”，“氣”與多種疾病的發(fā)生發(fā)展都有密切的聯(lián)系，因此膻中穴對運行貫通周身的無形之氣有很好的調節(jié)作用，可以治療多種疾病，不論氣虛、氣滯或氣逆之證，均可辨證使用。天樞穴位于臍旁2寸，屬于足陽明胃經(jīng)，《針灸六集·卷之二·開蒙集》曰:“天樞，足陽明脈氣所發(fā)，陽明居中土也，萬物之母，五臟百骸莫不受其氣而母之，故虛損者宜取天樞，刺而灼之可也?！薄稑擞馁x》亦載:“虛損天樞而可取?！碧鞓心俗汴柮髅}氣所發(fā)，與后天之本密切相關，善于治療虛損性疾病?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“天樞以上，天氣主之，天樞以下，地氣主之，氣交之分，人氣從之，萬物由之?！碧鞓形挥谏舷赂沟姆纸缣帲四颂斓仃庩柦换マD樞之界，是氣機斡旋升降的樞紐，因而天樞穴具有補益虛損，交通上下、通達內外、升清降濁、協(xié)調陰陽的作用，不論寒、熱、虛、實，均可選用。關元穴是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，位于臍下三寸丹田之地，乃人身之元陰元陽，腎氣之根的所藏之處，經(jīng)云:“臍下腎間之氣，乃人之生命，十二經(jīng)之根本”，刺之灸之可以激發(fā)生命活動的原動力，提高人體的正氣。谷世喆教授經(jīng)常膻中、天樞、關元三穴并用，尤其常用于病種較多，病情復雜，或者處于疾病的中后期邪氣已不亢盛的患者，可以通達上下內外、疏通經(jīng)絡氣血，協(xié)調陰陽平衡，具有良好的整體調節(jié)的作用。針刺方法:患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，膻中穴可向上或向下斜刺0.6～0.8寸，天樞和關元直刺0.8～1寸，行手法使局部有明顯的針感。
病案舉例:張某，女，54歲，2009年10月7日初診，主訴頭暈、胸悶，2009年8月，某醫(yī)院診斷為肥厚性梗阻型心肌病，癥見頭暈頭脹、耳鳴，左側為甚，胸悶氣短、喘憋，活動后加重，全身乏力，西藥服用倍他樂克，心率為50～60次/分，患者面色白，納可，二便可，睡眠較差，脈沉緩，舌淡紅，苔薄白。經(jīng)辨證后，穴位選用百會、印堂、聽宮、風池、內關、神門、中府、膻中、天樞、關元、足三里、三陰交、太溪、太沖、心俞、膈俞、腎俞。同時配合益氣養(yǎng)血、滋補心腎中藥。針刺治療18次后(每周3次)，頭暈、耳鳴、乏力癥狀明顯改善，胸悶癥狀亦有改善。
4.天窗
天窗穴屬于手太陽小腸經(jīng)，位于胸鎖乳突肌后緣，平結喉。在《足臂十一脈灸經(jīng)》上，手太陽小腸經(jīng)被命名為“肩脈”，因小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上”，其循行主要繞行肩膀，“經(jīng)脈所過，主治所及”，故而天窗穴可以調節(jié)頸、肩周圍以及上肢的疾病。另外，谷教授還認為天窗穴對于頸椎病，尤其是神經(jīng)根型頸椎病，有神經(jīng)根刺激癥狀，引發(fā)上肢或手部麻木者，在常規(guī)取穴的同時，配伍天窗穴，對于麻木癥狀的改善，具有明顯的療效。谷教授從解剖的角度分析認為此處約相當于第四頸椎椎體的水平，是頸神經(jīng)分布較為集中的部位，針刺此處，可以調節(jié)神經(jīng)功能，改善肢體麻木的癥狀。針刺方法:患者俯臥，常規(guī)消毒，針尖可朝向前下或椎體橫突的方向，針刺0.8寸左右，注意此處，不可針刺過深。
病案舉例:劉某，男，45歲，2007年9月19日初診，患有頸椎病數(shù)年，頸肩部沉重拘緊不適，右手尺側三指麻木較甚，頸椎X線片顯示生理曲度消失，骨質增生，C5～C6椎間孔輕度狹窄，同時伴有左下肢小腿無力，活動困難，某醫(yī)院懷疑椎管內膠質瘤，舌質紅，脈弦滑。經(jīng)辨證論治穴位選用百會、風池、天柱、大椎、天窗、手三里、曲池、小海、外關、后溪、合谷、中渚、肩中俞、肩外俞、肩井、陽陵泉、絕骨、太溪、丘墟，同時配合祛風通絡，涼血養(yǎng)血中藥。針灸治療10次后(每周3次)，頸項不舒明顯好轉，右手指麻木亦有明顯改善。
5.大椎
大椎位于頸后高骨第七頸椎棘突下，隸屬于督脈，督脈為“陽脈之?！保y(tǒng)領一身之陽氣，大椎為手足三陽與督脈之交會穴，乃一身陽氣匯聚之處，因此大椎可以補陽，亦可清熱。谷世喆教授還認為大椎穴能夠很好地調節(jié)腦部的功能活動以及精神神志，是治療原發(fā)性和繼發(fā)性癲癇的常用穴位之一?！峨y經(jīng)·二十八難》載督脈之循行“起于下極之俞……上至風府，入屬于腦”，而“腦為元神之府”，督脈之為病，“實則脊強，虛則頭重”(《靈樞·經(jīng)脈》)，“大人癲病，小兒風癇疾”(《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病》)?？梢姲d癇、狂證的發(fā)生與督脈的異常密切相關，而大椎穴可以疏理督脈經(jīng)氣，具有祛瘀通絡，安神定志的作用。另外，《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，“陰平陽秘，精神乃治”，《難經(jīng)·二十難》曰:“重陰者癲，重陽者狂”?？梢娭挥嘘枤獬渥?，運行條達通暢，并且陰陽平衡，陰平陽秘，才能維持人體正常的精神情志活動，而大椎穴可以振奮、宣通人體陽氣，調節(jié)陽氣的運行，從而很好地調整腦部的功能活動。因此大椎穴治療癲癇等精神情志疾病具有很好的臨床療效。另外，《針灸大成》載大椎亦名“百勞”，是治療虛勞證的要穴。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，如天與日，失其所則折壽而不彰”，可見陽氣對于維持人體正常生命活動的重要性，而大椎穴可以激發(fā)陽氣，溫煦臟腑，具有扶正祛邪的作用，可用于治療虛損性疾病。從西醫(yī)學的角度來說，谷世喆教授認為大椎穴可以很好地調節(jié)人體的免疫功能，臨床上常用大椎穴治療免疫力低下體弱多病之人，以及免疫功能失調所引發(fā)的多種免疫性疾病，如類風濕關節(jié)炎，白塞綜合征等。針刺方法:患者俯臥，常規(guī)消毒后，直刺1～1.2寸，針尖不超過硬脊膜，行手法以患者局部有針感為度，并行刮針法使針感向上、下傳導為佳。
病案舉例:董某，男，17歲，2009年10月5日初診，主訴反復口腔潰瘍伴左下肢紅色結節(jié)4年余，2009年8月，某醫(yī)院確診為白塞綜合征，癥見口腔黏膜潰瘍兩個，舌體潰瘍一個，陰囊潰瘍一個，左下肢散在黯紅色結節(jié)紅斑，質硬，壓痛明顯，皮膚溫度較高，部分連成片，伴有肢體腫脹，活動不利，寐差，納尚可，脈弦細，舌胖大有齒痕，質嫩少苔。經(jīng)辨證后，穴位選用百會、廉泉、風池、曲池、肩井、大椎、心俞、膈俞、肝俞、腎俞、大腸俞、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪、丘墟、絕骨，同時在面積較大的結節(jié)處配合圍刺，同時結合清利濕熱，調補肝腎的中藥。針灸治療5次后(每周3次)，口腔、陰囊潰瘍已消，繼續(xù)治療16次后，未有新潰瘍出現(xiàn)，同時，左下肢結節(jié)紅斑明顯消退，顏色轉淡，已無壓痛。
6.肩井
肩井為手足少陽、陽明經(jīng)、陽維脈的交會穴，位于大椎與肩峰之間，肩井隸屬于膽經(jīng)，“經(jīng)脈所過，主治所及”，因此，肩井不僅可以緩解頸肩部的拘緊不適，還可以治療偏頭痛，軀干肢體轉側不利等少陽經(jīng)病癥。谷世喆教授認為肝膽互為表里，兩者同屬厥陰風木，性喜條達而惡抑郁，肩井穴可利少陽經(jīng)經(jīng)氣，功擅和解疏通，故針刺肩井可以疏散少陽風火之邪，具有行氣解郁，疏肝利膽的作用，谷教授臨床上常用來治療郁悶不舒，情志不暢，急躁易怒等肝氣郁結，少陽樞機不利的患者。另外，肩井位于人體軀干的高處，針刺肩井有“高屋建瓴”之勢，可以通達少陽經(jīng)氣而行氣活血，可調暢一身之氣血，具有疏經(jīng)活絡，行滯散結的作用，對于女子月經(jīng)不調的患者有較好的療效。而肩井亦屬陽明，陽明經(jīng)循面過乳，肩井穴也可以清瀉陽明火熱，治療陽明熱結的痘痤以及各種乳房結塊等。針刺方法:患者仰臥或俯臥位，常規(guī)消毒后，向頸部方向或外下方斜刺0.8～1寸，不可針刺過深或向前下方深刺，以免損傷肺尖，造成氣胸。
病案舉例:張某，女，29歲，2009年10月5日初診。主訴:面部反復發(fā)作過敏性癢疹3年余，面部曾長期應用激素類藥膏，患者自認為工作壓力較大、勞累或情緒激動著急時會明顯誘發(fā)，此次發(fā)作于2周前。癥見:面部丘疹連成發(fā)片，基底部彌漫潮紅，以眉間、眼瞼、鼻部雙頰較重，伴有輕度皮膚增厚角化，顏面部虛浮腫脹，瘙癢較甚，搔后滋水，患者自覺面部有干澀感，四肢亦有少量散在性紅色丘疹，飲食尚可，寐差煩躁，舌胖大，質紅苔中部黯黃微膩，脈細略數(shù)。經(jīng)辨證論治，穴位選用百會、風池、肩井、印堂、四白、曲池、外關、合谷、血海、陰陵泉、足三里、豐隆、蠡溝、三陰交、太沖、丘墟。同時配合清熱涼血、利濕止癢的中藥。針灸治療14次后(每周3次)，癥狀明顯改善，患者面部明顯好轉，期間雖仍有再發(fā)，但發(fā)作的程度以及伴隨癥狀均較治療前減輕。
(薛 娜)
(四)針藥結合治療面癱經(jīng)驗
1.病因病機
面癱，屬于中醫(yī)“口眼歪斜”、“吊線風”、“口僻”范疇，散發(fā)于四季，以冬春之交為多見。若施治不當，遷延日久，易造成面肌抽搐痙攣，進而影響健康及面容。面癱在古籍中早有記載，《內經(jīng)》云:“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻……急者，目不合，熱則筋縱，目不開”。結合古代文獻及長期的臨床觀察，谷教授認為，面癱多為陽明、少陽經(jīng)脈絡空虛，衛(wèi)氣不能固護肌表，風邪乘虛入中經(jīng)絡，以致面部筋脈失于濡潤滋養(yǎng)，肌肉縱緩不收而發(fā)病。
2.辨治經(jīng)驗
(1)針藥結合，湯藥攻其內，針灸攻其外
谷教授在臨床治療面癱中，推崇孫思邈《千金翼方》所說:“若針而不灸，非良醫(yī)也，針灸而不藥，藥而不灸，亦非良醫(yī)也。知針知藥，固是良醫(yī)”。谷教授指出:針灸一般長于疏通經(jīng)脈氣血，取效較快;中藥一般長于調和氣血陰陽，取效和緩而持久。以藥輔針則十二經(jīng)氣血通暢后而持久，以針輔藥則治療直接而迅速。谷教授在治療面癱時常用中藥調理臟腑功能，以治疾病之本;針灸循經(jīng)取穴，以治疾病之標。在治療面癱的臨床實踐中，他以眾多病例對針藥結合觀點進行了很好詮釋。
谷教授凡是遇到初次發(fā)病、面癱急性期發(fā)作者，首先針刺，以針刺取效立竿見影，頓挫病勢之猛烈。在病邪亢盛而正氣不足之時，如老年患者或素體虛弱的患者，先針面部穴位，以求得病勢緩解，再予以牽正散、自擬通絡散風湯，進行臟腑功能的調節(jié)，針藥結合，使病勢得以控制。
(2)重視經(jīng)筋理論在面癱治療中的應用
谷教授認為十二經(jīng)筋是經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，是中醫(yī)基礎理論的核心基礎之一，尤其是在面癱的診斷和治療中具有重要意義。正如《素問·痿論》所說:“宗筋主束骨而利機關也?！苯?jīng)筋是在經(jīng)脈以外，但與十二經(jīng)脈有密切聯(lián)系的筋肉組織，在某些方面則起到了補充經(jīng)脈不足的作用，擴大了經(jīng)絡的主治范圍。十二經(jīng)筋就是十二條力線系統(tǒng)，當這些力線群牽拉力超過正常生理的耐受程度就會造成病理損害，并作用于其兩端的應力點，便可導致應力點發(fā)生病理性的經(jīng)筋結聚，表現(xiàn)為疼痛、局部條索、結節(jié)等。而后由點到線，再由線到面，再由點、線、面的一維到多維化演進，最后導致經(jīng)筋病變的形成。
谷教授認為面癱就屬于經(jīng)筋疾患的一種，治療面癱主張根據(jù)經(jīng)筋理論進行治療，除面部常用穴位外還根據(jù):“手陽明之筋……其支者，上頰，結于……上左角，絡頭”，“足陽明之筋……上頸，上挾口，結于……其支者，從頰結于耳前”，手太陽經(jīng)筋“上頷，結于角”的經(jīng)筋理論，針刺手三里、合谷或三間、足三里、顴髎，以及顳部的頭維、懸顱、懸厘、頷厭等穴。
(3)選穴精當，善用透刺
谷教授臨床治療面癱擅用透刺。透刺法能夠增強刺激量，針感容易擴散、傳導，能起到分刺兩穴所不能起的作用。對于溝通表里經(jīng)絡、臨近經(jīng)絡等有較好的臨床效果。
谷教授在治療上針刺以患側為主，健側為輔。患側通常選取風池、翳風、陽白、印堂、太陽、頭維透頷厭、四白、牽正、地倉透頰車、人中、合谷等穴位;健側選取四白、牽正、合谷、太沖等穴。根據(jù)辨證隨證配穴:額紋消失者加絲竹空透陽白;人中溝斜向健側者，由人中向聽會方向刺等。臨床常用透刺有:地倉透頰車、攢竹透魚腰、頭維透頷厭、迎香透上迎香等，使氣至病所，更好地激發(fā)經(jīng)脈之氣，從而達到疏調三陽經(jīng)脈、恢復經(jīng)脈功能的作用。
(4)注重特點，分期施治
谷教授以祛風通絡為大法，結合西醫(yī)學周圍性面癱的分期將面癱分為急性期、穩(wěn)定期、后遺癥期三期，且在不同時期選取不同穴位，采取不同刺法，配合不同的藥物，效果顯著。
急性期:即發(fā)病的1～7天?；颊甙l(fā)病伊始，邪氣較盛，且病情呈進行性加重。病位表淺，在表在絡。谷教授認為急性期是針灸治療面癱的最佳時期，治療以毫針淺刺絡脈為主，取穴不宜過多，手法不宜過重，留針25分鐘左右即可，不要強求針感，以免損傷患者的正氣。一般選取風池、牽正、下關、翳風、地倉、頰車、陽白，針刺不宜過深。同時重視遠道取穴，對下肢足三里、三陰交、太沖等穴位施術，盡量使針感上傳、擴散。配合中藥治療:雙花 15g，連翹 15g，杭菊花 15g，白芍 10g，全蝎 10g，僵蠶 10g，防風10g，荊芥10g，甘草10g。水煎服。
穩(wěn)定期:即發(fā)病的8天～6個月?；颊卟∏橐烟幱诜€(wěn)定狀態(tài)，外感癥狀已基本緩解，谷教授在穩(wěn)定期治療以祛風祛邪，通經(jīng)活絡法為主。強調面部穴位的選用及刺激量的改變，多用透刺。如透刺絲竹空，沿眉梢平刺0.5～0.8寸，取迎香沿鼻唇溝斜刺0.5寸，以及頰車透地倉、攢竹透魚腰等。以改善面部的血液循環(huán)，促進面神經(jīng)、肌肉功能的恢復。穩(wěn)定期宜延長留針時間，針刺治療宜少針深刺，以疏通、調和經(jīng)絡氣血，促使經(jīng)絡功能恢復正常。同時配合湯藥口服，以牽正散加味為主:川芎10g，全蝎 10g，白附子 6g，僵蠶 10g，防風 10g，生黃芪 30g，甘草 10g，赤白芍各10g。水煎服。
后遺癥期:指患者發(fā)病6個月以上。多因患者長時間失治、誤治引起，抑或患者素體虛弱、病情纏綿難治，導致正氣更加虧虛?；颊弑憩F(xiàn)為面部無力、麻木、畏風，甚至面部浮腫、面肌痙攣等癥狀。谷教授在治療上以扶正化痰、祛瘀通絡為法，強調雙側取穴，激發(fā)正氣，祛邪外出，刺激量減小，以防出現(xiàn)面肌痙攣及倒錯現(xiàn)象。中藥治療予以:赤白芍各10g，鉤藤10g，天麻10g，紅花10g，桃仁 10g，全蝎 10g，蜈蚣 10g，威靈仙 30g，丹參 30g，白附子10g，炙黃芪30g，當歸10g，甘草10g。水煎服。活血祛瘀、解痙通絡以改善患側的面肌痙攣癥狀，促進面癱逐漸恢復至正常。
3.病案舉隅
患者張某，女，65歲。2011年11月初診。
自訴:左眼閉合不全，口角右歪4天。
現(xiàn)病史:4天前郊游，感受風邪，回家后感覺頭痛，鼻流清涕，微發(fā)熱，惡寒肢冷，翌日漱口時發(fā)現(xiàn)口角滲水，左眼不能閉合，左口角下垂，流涎，鼓腮露氣，左口眼歪斜，不能皺眉，額紋消失，左面部時有痙攣。進食時食物滯留左頰內，二便正常。寐可。診脈弦緊，舌質紅，苔薄黃。
診斷:風寒犯絡，邪中經(jīng)絡之面癱。
治法:扶正除邪，溫經(jīng)散寒。
取穴:選取左翳風，以2.0～2.5寸毫針深刺，深度達2寸左右，快速捻轉提插，幅度不宜過大，1～2分鐘，使患者有強烈的麻脹感;左頰車、牽正以平補平瀉法捻轉;透刺選取陽白透刺絲竹空，四白透地倉;配穴選取左內精明、左攢竹、人中穴;遠道取穴為雙合谷、雙足三里、雙三陰交、雙太沖。每次留針25分鐘。留針間可行針(捻轉法)，人中穴用快針法治療。
方藥:白附子 6g，川芎 12g，地龍 10g，全蟲 10g，赤芍 10g，白芍 10g，白僵蠶 10g，茯苓 10g，醋柴胡 10g，法半夏 10g，炙甘草10g，桔梗 10g，炒白術 10g，桂枝 10g，白芷 10g，當歸 10g，天麻10g，雙花 30g，連翹 30g。水煎服，10 劑。
該患者針2次后左側眼眉即可抬高，面部不適改善，針5次后口眼歪斜等癥狀基本消失，繼針3次。臨床痊愈。
1月后隨訪復查，面癱愈。
(五)針藥結合治療自發(fā)過敏性皮炎伴濕疹
患者，孫某，女，2009年10月16日初診。主訴:皮疹伴瘙癢1周?，F(xiàn)病史:患者1周前無明顯誘因右手食指、雙耳出現(xiàn)數(shù)個芝麻大小透明水皰，劇烈瘙癢，搔破后流水，四肢有少量散在紅色丘疹，復因感寒后皮疹明顯加重，頸面部、軀干、四肢等多處出現(xiàn)紅色片狀丘疹，瘙癢明顯，某醫(yī)院診斷為濕疹、自發(fā)性過敏性皮炎，經(jīng)開瑞坦、潑尼松治療后無效，遂來我處就診?？滔掳Y見:患者右側面部呈局限性片狀黯紅色，浮腫明顯，雙耳黯紅、腫脹脫皮伴有瘙癢;頸部、右手背面、腕關節(jié)、左側上臂，均分布有密集粟粒樣的紅色丘疹，基底部彌漫潮紅，與正常皮膚界限清楚，患處有灼熱感，瘙癢劇烈，搔抓后成片狀浸淫，滲液不甚顯著，雙下肢內側亦有少量散在紅色粟粒樣丘疹。寐差，飲食二便尚可，月經(jīng)白帶正常，平素惡熱喜涼，舌質紅，邊尖甚，苔中部略黃膩，脈數(shù)小滑。既往患者乃過敏體質，其母有反復蕁麻疹病史。否認近期服用抗生素等藥物，否認近期異物接觸史。西醫(yī)診斷:濕疹、自發(fā)過敏性皮炎。中醫(yī)診斷:癢疹;證屬風邪襲表，營血內熱，兼有濕滯。治則:清熱涼血、疏風止癢，佐以祛濕。處方:
中藥:大生地 30g，羚羊粉(沖)0.3g，赤白芍各 10g，丹皮10g，浮萍 10g，土茯苓 30g，川芎 10g，黃芩 10g，黃連 10g，牛蒡子10g，杏仁10g，荊芥6g，薄荷(后入)6g，車前子10g。7劑。水煎服，日2次。
針灸:取印堂、四白、曲池、外關、合谷、天樞、血海、陰陵泉、豐隆、蠡溝、三陰交、太沖、八風、八邪，對頸部、下肢面積較大的片狀皮疹區(qū)進行圍刺。局部常規(guī)消毒后，選用0.3mm伊40mm毫針快速刺入穴位，得氣后采用平補平瀉手法，每隔10分鐘行針1次，以捻轉手法為主，留針30分鐘，配合大椎與雙側耳尖放血交替使用。
10月19日二診:針刺治療1次后，癥狀改善不明顯，診見右前臂、左上臂浸淫面擴大，雙下肢皮膚大片彌漫紅色粟粒樣丘疹，突起不明顯，有輕度糜爛滲液，患者瘙癢較重，夜不能寐，舌脈同前。針刺治療同前，并囑咐患者可用藥渣煮水外搽瘙癢明顯的部位。
10月23日三診:針刺治療3次后，面部黯紅色腫脹已減，皮疹面積未見擴大，皮疹充血、瘙癢減輕，部分已有結痂、色素沉著。舌質紅已減，苔黃膩亦有好轉。效不更方，故針刺治療基本同前。藥物服用完畢，因患者癥狀明顯好轉，且不方便存藥，遂停湯藥，僅行針刺治療。
10月26日四診:針刺治療4次后，面部、耳廓、頸部已基本恢復正常，四肢皮疹紅色浸淫明顯減退，遺留有黃褐色色素沉著，伴有表層皮膚輕度增厚，觸之有粗糙感，瘙癢已消，患者自覺皮膚有輕微干澀感，舌質微紅尖較甚，苔微膩。針刺增加氣海、足三里。
10月30日五診:針刺治療6次后，患者皮膚色素沉著已基本消退，膚色隨脫屑恢復正常，囑其平時注意飲食，慎用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物?；颊咧两癫∏槲磸桶l(fā)。
按:中醫(yī)學認為本病的發(fā)生多因先天稟賦不足，后天飲食失節(jié)(潔)，脾胃受傷，濕熱內生，或心火熾盛，復感風、寒、濕邪，內外兩邪相搏，郁于皮毛腠理而發(fā)病。谷教授認為皮膚病的發(fā)生，乃是內外因共同作用的結果，本例患者是過敏性體質之人，平素惡熱喜涼，屬陽熱偏亢，復因外感，皮疹瘙癢明顯加重，此乃內外之邪搏結而發(fā)。谷教授治療本病時主張應兼顧內外，在內應清熱涼血解毒，在外則疏風散邪止癢，達到“病在外者不使其邪內入，病在里者必令其邪外出”，如此則里熱可清，外邪可解，疾病可愈。
谷教授治療熱盛的瘙癢性皮膚病時，善用犀角地黃湯加減以清熱涼血和營，取“治風先治血，血行風自滅”之意(現(xiàn)犀角用羚羊角粉代替);方中在犀角地黃湯的基礎上佐以白芍、川芎以加強涼血行血之力，使營血調暢;浮萍、牛蒡子、杏仁、荊芥、薄荷其質輕清，功善疏風祛邪以止癢;土茯苓、車前子利濕濁;黃連、黃芩既可清熱，又可燥濕，諸藥配伍，共奏清熱涼血、疏風散邪之功，使熱退濕去，風邪消散，故疾病轉愈。
針灸治療中，本例因外有風邪，內有蘊熱，故谷教授主張針刺時應以淺刺為主，以發(fā)表散邪。其中印堂可鎮(zhèn)靜安神，去除患者因瘙癢引起的煩躁，四白改善面部的氣血運行，促進腫脹的消退。“陽明多氣多血”，其病多熱，故用曲池、合谷清瀉陽明火熱，外關、太沖以疏風散邪，合谷、太沖相配有“開四關”之意，以調暢氣血運行;天樞為大腸募穴，升清降濁;血海、三陰交養(yǎng)血活血，亦有“治風先治血，血行風自滅”之意，陰陵泉、豐隆淡滲利濕化濁，蠡溝、八風、八邪散風止癢，同時配合皮疹局部圍刺，可促進其恢復。后期外邪漸退，可適當加氣海、足三里益氣養(yǎng)血，提高機體正氣。
(陳云華 薛娜)
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