?李士懋
第二節(jié) 小柴胡湯醫(yī)案舉隅
例1：少陽病常某，女，21歲，學(xué)生。2005年5月13日初診：寒熱往來，一日數(shù)作，體溫在37.8℃～38.9℃之間，已6日，咳嗽惡心，不欲食，頭昏。今月事來潮，腹不痛，量如常。脈弦數(shù)。舌可，苔薄膩。證屬：邪結(jié)少陽。法宜：和解少陽。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏9g 黨參12g 生姜6片 炙甘草6g 大棗6枚 青蒿15g3劑，水煎服，6小時服1煎，日4服，溫覆取汗。數(shù)日后，校內(nèi)相遇，云藥后即愈。按：脈弦數(shù)，乃少陽熱結(jié)之脈，且寒熱往來、頭昏、惡心、不欲食等，亦皆少陽見證，診治不難。恰月經(jīng)適來，何以不診為熱入血室？因熱入血室者，當(dāng)具四點特征：一是外感寒熱，二是月經(jīng)適來適斷，三是有神志癥狀，四是有小腹脹痛、硬滿。熱入血室，是熱陷血室與血相摶結(jié)，或成血瘀，使經(jīng)未完而斷、澀少；或熱迫血行，使經(jīng)未期而至，或經(jīng)水過多；伴小腹脹、痛、硬滿，或胸脅下滿如結(jié)胸狀等。此案雖逢經(jīng)水適至，但并無經(jīng)期不適，亦無神志癥狀，故不診為熱入血室，仍診為少陽熱結(jié)。臨床女子外感，當(dāng)問月經(jīng)情況，防其熱入血室。
例2：邪伏少陽張某，男，20歲，學(xué)生。2006年10月6日初診：發(fā)熱半年余，晨起約37.2℃，漸熱至37.7℃，至午后3點漸退。熱高時微惡寒，頭暈，乏力，有痰，食便可。曾輸抗生素、中藥清熱解毒類，未效。脈弦略數(shù)，舌尚可。證屬：邪郁少陽不解。法宜：和解少陽。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏9g 黨參12g 炙甘草6g 生姜6片 大棗6枚 青蒿18g4劑，水煎服。日3服。10月9日二診：昨日上午36.9℃，今日上午36.5℃，未再惡寒，頭暈、乏力已除。脈弦緩，舌可，繼予補中益氣湯4劑，善后。按：何以低熱半年，邪郁少陽稽留不去？緣于正氣弱，不足以驅(qū)邪外出，致病勢纏綿。小柴胡湯證本質(zhì)即半陰半陽、半虛半實，本已有“血弱氣盡”，無力驅(qū)邪外出。小柴胡湯之“嘿嘿”者，即疲勞乏困倦怠，體力不及，精神萎靡不振，懶于活動、言語狀，此即“嘿嘿”狀，乃正氣不足使然。正虛無力驅(qū)邪，致邪久羈不愈。小柴胡湯扶正祛邪，方證相符，故效；而寒涼解毒，戕傷正氣，邪更羈留不去，故不效。何以午前熱，午后漸退？午前陽氣漸盛，少陽本有熱，又得時令陽升之助，故爾熱漸高；午后陰漸盛，熱勢斂，故爾午后熱漸退，此乃天人相應(yīng)也。
例3：少陽病霍某，男，24歲，本校學(xué)生。2002年3月8日初診：外感1周，始寒熱，現(xiàn)但熱不寒，體溫38.2℃，頭昏無力，惡心不欲食，咳嗽有痰，便可。脈弦按之不實。舌稍紅，苔白。證屬：小柴胡湯證。法宜：疏解少陽。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 黨參12g 半夏9g 炙甘草6g 生姜5片 大棗6枚2劑，水煎服，日3服。3月12日二診：藥后熱除，咳尚未瘥，有痰。脈弦按之不實，兩寸較弱。證屬：土不生金，肺虛而咳。法宜：培土生金。方宗：補中益氣湯加減。黨參12g 生黃芪12g 茯苓12g 升麻5g 柴胡7g 當(dāng)歸12g 炙甘草6g 紫菀12g3劑，水煎服。該生隨我出診，知藥后咳除，已愈。按：始寒熱，當(dāng)邪在太陽。然已1周，邪入少陽。何以診為少陽病小柴胡湯證？因其脈弦，且按之不實。弦乃少陽郁結(jié)之象；按之不實者，緣于少陽尚有“血弱氣盡”、半陰半虛的一面，故脈雖弦，按之不實。發(fā)熱而嘔，不欲食，頭昏無力，苔白，皆少陽病之見證。已然但熱不寒，何以不診為熱入陽明？且陽明熱盛，亦可因胃熱而嘔、頭昏。若診為陽明經(jīng)熱，無脈洪、苔黃、口渴、大汗等象，故非陽明經(jīng)熱之白虎湯證。若診為陽明腑實，無脈沉實、苔黃燥及陽明腑征，故非陽明腑實。因脈弦且按之不實，恰為少陽證之脈。少陽病之熱，可往來寒熱，亦可身熱、潮熱，故診為少陽證，而不診為陽明病。小柴胡湯證兼咳者，本應(yīng)依96條所示，“去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”本案未遵此法加減，而予補中益氣湯者，因脈不實且寸弱。少陽病之半陰、半虛，實指脾虛而言，故弦而不實；寸弱者，寸為陽位，脾虛清陽不升，肺氣不足而寸弱，故此咳當(dāng)為脾肺氣虛而咳。予補中益氣湯，健脾益氣升清，培土生金。
例4：少陽郁結(jié)楊某，女，21歲，學(xué)生。2007年3月27日初診：夙有肺結(jié)核，服抗結(jié)核藥兩年，自昨天午后低熱，體溫37.5℃，微惡寒，背痛，惡心。脈弦滑，舌可。證屬：少陽郁結(jié)，太陽經(jīng)腧不利。法宜：和解少陽，疏利經(jīng)腧。方宗：小柴胡湯加葛根。柴胡10g 黃芩9g 黨參10g 半夏9g 青蒿15g 葛根12g 生姜5片 炙甘草6g 大棗5枚2劑，水煎服，日3服。3月31日二診：藥后寒熱退，尚微咳。上方加紫菀12g，2劑，水煎服。按：夙有肺結(jié)核，可見低熱。但肺癆之熱多為陰虛骨蒸潮熱，脈當(dāng)細(xì)數(shù)。今脈弦滑且伴惡寒，知非癆熱。寒熱背痛，當(dāng)屬太陽，然脈弦而惡心，知為少陽兼太陽，故予小柴胡加葛根。少陽兼太陽經(jīng)腧不利，何不小柴胡合桂枝湯？項背強 者，桂枝長于解肌，而疏利經(jīng)腧則莫如葛根，故加葛根而未用桂枝。熱除而咳者，當(dāng)按小柴胡加減法，予干姜、五味子，何以用紫菀？干姜、五味，合小柴胡湯中原有之半夏，乃治寒飲干肺之咳，而此咳非飲所致，脈弦滑，乃肺氣不利，故予紫菀溫潤下氣而治咳，未予干姜、五味子。
例5：少陽郁火趙某，女，35歲。2007年7月20日初診：手足心煩熱已2年，天冷亦熱。氣短，心悸，胸悶，頭懵不爽，寐淺多夢，左側(cè)臥不舒，?？杀镄?，腓外側(cè)憋脹，胃中涼，食尚可，便調(diào)。脈弦滑數(shù)欠實。舌稍紅，苔微黃。證屬：少陽郁火。法宜：疏解少陽，透達(dá)郁熱。方宗：小柴胡湯加減。柴胡9g 黃芩9g 黨參12g 半夏9g 炙甘草7g 丹皮9g 梔子9g 郁金9g 合歡花10g 夜交藤18g8月27日二診：上方加柏子仁等，共服35劑，癥除，脈弦緩。按：五心煩熱，俗以陰虛內(nèi)熱解，慣以養(yǎng)陰退蒸法治之。殊知陰虛內(nèi)熱，僅五心煩熱之一端，原因頗多，當(dāng)胸有全局，不可偏狹。此案脈弦而不實，恰合少陽證陽微結(jié)之病機，故予小柴胡湯主之。然弦又兼滑數(shù)，乃內(nèi)有郁熱，郁熱內(nèi)竄陰經(jīng)，則五心煩熱，故予小柴胡湯加丹皮、梔子，以丹梔逍遙法。郁火上擾而頭懵、心悸、寐不實；下竄膽經(jīng)而腓外脹。少陽郁結(jié)，經(jīng)腧不利而胸悶、脅不舒，憋醒，故方中加郁金，乃氣中血藥，疏達(dá)少陽郁結(jié)。加合歡花、柏子仁等，解郁安神。此小柴胡湯用于雜證者。
例6：太少合病張某，女，22歲，學(xué)生。1995年6月25日初診：前夜發(fā)熱，體溫達(dá)40℃，熱而汗出，汗后又惡寒，往來如瘧。頭痛，身痛，飲食即吐，胸悶，心悸，氣短，口干。今月經(jīng)乍行，少腹不痛脹，無幻覺譫語，脅不脹痛，小便自利。脈浮弦數(shù)疾而濡。舌微紅，苔白中微黃。證屬：太少合病。法宜：太少雙解。方宗：柴胡桂枝湯加減。柴胡12g 黃芩9g 黨參10g 半夏10g 生姜6片 炙甘草6g 大棗6枚 桂枝10g 白芍10g 青蒿18g2劑，水煎服。4小時服1煎。6月27日二診：藥后暢汗，寒熱除，頭身痛、惡心亦解，尚頭昏、胸悶、心悸、短氣。脈沉而濡緩。舌淡紅，苔薄膩。查心電圖、心肌酶無異常。證屬：脾虛濕蘊。法宜：溫化濕邪。方宗：苓桂術(shù)甘湯加減。桂枝12g 茯苓15g 白術(shù)12g 炙甘草8g 澤瀉15g 半夏10g4劑，水煎服。按：頭痛身痛寒熱乃太陽病；胸悶嘔吐等乃少陽病，故曰太少合病。心悸氣短，乃少陽郁火擾心。方予柴胡桂枝湯，太少雙解。藥后暢汗者，非發(fā)汗法，乃表解里和之正汗，正如203條所云：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！倍\乃熱退，轉(zhuǎn)為陽虛濕盛，少陽本虛之象顯露，予苓桂術(shù)甘湯溫化之。外感見胸悶、心慌、氣短，須防心肌炎，應(yīng)提高警惕。
例7：太少合病曹某，女，22歲，學(xué)生。2004年9月27日初診：昨夜發(fā)熱38.2℃，微惡風(fēng)寒，無汗，口干，咽痛，不欲食，便干，少腹脹，腰痛，經(jīng)未行。脈沉弦數(shù)，舌可。證屬：太少合病。法宜：和解少陽，散表之邪。方宗：柴胡桂枝湯加減。柴胡12g 黃芩9g 黨參10g 半夏10g 生姜6片 炙甘草6g 大棗6枚 桂枝10g 白芍10g2劑，水煎服，6小時服1煎，服后溫覆取微汗。得汗，停后服翌日告，得汗癥解。按：寒熱無汗腰痛，乃太陽表證；口干，咽痛，不欲食，少腹脹，便干，乃少陽郁結(jié)。脈沉弦數(shù)者，沉主氣，弦主少陽郁結(jié)，數(shù)主熱，診為少陽熱結(jié)，兼太陽表證，乃太少合病。此案并無往來寒熱、胸脅苦滿、嘔吐、口苦、目眩諸癥，何以診為少陽郁結(jié)？因脈沉弦數(shù)，此少陽熱結(jié)之脈。咽痛口干者，少陽郁火上灼；不欲食者，木郁不能疏土；少腹脹者，乃經(jīng)脈不利；便干者，非陽明燥屎，乃三焦不利，津液不布，大腸失濡所致。此雖非典型之少陽證，然少陽證之脈已備，且諸癥皆可以少陽熱結(jié)的病機解釋，故少陽證的診斷可以成立。其實臨床上典型少陽證少，而不典型少陽證多，當(dāng)善辨識。
例8：三陽合病王某，男，22歲，學(xué)生。2005年8月26日初診：惡寒發(fā)熱，熱后陣汗，汗后又寒，寒熱往來，頭身痛，胸脅滿，惡心，口渴，腹痛，下利水瀉，今日上午已瀉七八次。已4日。曾輸液消炎未愈。即刻體溫39.4℃。脈沉弦滑數(shù)。舌嫩絳，苔薄白。證屬：三陽合病下利。法宜：少陽陽明并治。方宗：小柴胡湯合葛根芩連湯加減。柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 葛根15g 黃連9g 白芍12g 炙甘草6g3劑，水煎服，日4服，1日半服盡。翌日熱退利止而愈。按：寒熱如瘧，陣汗出，頭身痛，太陽之邪未解；胸脅滿、惡心，脈弦，少陽郁結(jié)；口渴，腹痛，下利，且脈滑數(shù)，陽明熱盛，此三陽合病。三陽合病，以少陽為主者，主以小柴胡湯，如99條；以陽明為主者，則治從陽明，如219條。此少陽陽明并重，故少陽陽明兼治，方宗小柴胡湯合葛根芩連湯主之。因熱已盛，故去人參、姜、棗之溫補。加白芍者，因腹痛，以其瀉木和陰，緩急止痛，意取痛瀉要方及芍藥湯用芍藥之意。既為三陽合病，取少陽陽明合治，獨舍太陽乎？三陽合病，本應(yīng)主以小柴胡，既解少陽郁結(jié)，亦兼疏太陽之邪；何況葛根芩連湯，本治太陽陽明合病而下利，重用葛根半斤，意在提取下陷陽明之熱從肌表而解；二方皆兼顧太陽，非舍而不論。
例9：少陽熱結(jié)，熱傳陽明王某，女，31歲。2002年8月30日初診：低熱月余，體溫波動在37.2℃～37.3℃，曾輸液抗炎未愈，乏力，太息，他可。淋巴細(xì)胞51%，異形淋巴細(xì)胞40%。查骨髓，排除白血病。脈弦滑，右關(guān)偏旺。舌偏紅苔白少。證屬：少陽郁熱，熱傳土位。法宜：清解少陽熱結(jié)。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏10g 生姜5片炙甘草7g 大棗6枚 青蒿18g9月10日二診：上方連服10劑，已4日未熱。尚太息、呵欠。正值經(jīng)期，乳脹。脈弦細(xì)，舌可。上方去青蒿。加黨參12g、橘葉9g、當(dāng)歸12g。7劑，水煎服，未再來診。按：脈弦滑，少陽郁結(jié)，熱偏盛；右關(guān)偏旺者，右關(guān)土位，脾胃所居，弦而旺者，少陽之熱入于陽明。低熱月余未解者，乃邪羈少陽，故宗小柴胡湯疏解少陽熱結(jié)，加青蒿者，升發(fā)少陽，且透熱外達(dá)。雖有乏力、太息似氣虛之象，然脈無虛象，且右關(guān)偏旺，乃熱勢較著，故去人參。96條小柴胡湯加減法云，“外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！惫鹬π翜兀饧“l(fā)汗，當(dāng)治太陽表熱者。本案脈弦滑，且右關(guān)旺，熱偏盛，雖有微熱，不宜辛溫，故以辛涼芳香之青蒿易之，與病機更符。二診脈轉(zhuǎn)弦細(xì)者，熱除而正氣不足已顯，郁結(jié)未舒，故仍予小柴胡湯，加黨參、當(dāng)歸扶正，橘葉解郁消脹。
例10：少陽陽明張某，女，5歲。2007年1月12日初診：發(fā)熱住院2周，診為川崎病。發(fā)熱身起紅疹，曾疑為猩紅熱。熱則服退燒藥，大汗出。因高熱不退出院，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。體溫39.2℃，發(fā)熱時腹中痛，無惡寒，目赤，眉棱處痛，渴不多飲，不欲食，多睡，便可。血沉80mm/h，白細(xì)胞1.8萬/mm3。脈濡滑數(shù)且大，舌紅苔少。證屬：陽明熱盛夾濕。法宜：清熱化濕。方宗：白虎加蒼術(shù)湯加減。生石膏18g 知母4g 炙甘草6g 蒼術(shù)8g 青蒿15g4劑，水煎服。日3服。1月15日二診：昨夜未熱，身起紅疹，3小時后退。精神委頓，多眠睡，腹痛，食少，便可。脈數(shù)無力，已不涌大。舌稍紅，苔少。上方加西洋參10g、麥冬9g。4劑，水煎服。日3服。1月19日三診：未再發(fā)熱起疹。目赤、腹痛、多汗、便干。血沉25mm/h，白細(xì)胞1.4萬/mm3。脈沉弦數(shù)急，舌稍紅，苔白少。證屬：少陽陽明。法宜：少陽陽明雙解。方宗：大柴胡湯加減。柴胡6g 黃芩6g 半夏5g 大黃4g 芒硝10g（分沖） 白芍7g 枳實6g 石膏12g 炙甘草5g2劑，水煎服。3小時服一次，便下停后服3月9日四診： 因鼻塞、便干來診，詢及前證，云藥后便下愈。按：初診，因脈滑數(shù)而大，且但熱不寒，汗出，故診為陽明氣分熱盛。何以診為夾濕？苔少，無胸痞，似無夾濕之指征。因其脈濡，且渴不多飲，故診為夾濕。余所稱之濡脈，非指浮而柔細(xì)者，乃濡即軟也，主濕。見此脈，故云夾濕。高熱歷半月不退者，蓋因濕熱纏綿而熱不退。必化其濕，濕去熱孤，則熱易除。故方選白虎加蒼術(shù)湯，更加青蒿化濕升清而透熱，服之熱退。二診因脈已有不足之象，且精神委頓，津氣已傷，故加西洋參、麥冬。三診何以診為少陽陽明證？因脈沉而弦，此脈乃少陽郁結(jié)之象；脈沉而數(shù)急，且舌紅，乃熱郁于內(nèi)之脈；腹痛、便結(jié)，乃陽明腑實之癥，故診為少陽陽明證，予大柴胡湯雙解之。少陽郁結(jié)何來？陽明經(jīng)熱可傳入少陽，而成少陽證，雖無往來寒熱、胸脅苦滿、口苦、嘔吐等少陽七癥，以其脈沉弦，故仍可診為少陽證。脈雖弦，按之有力，并無少陽證半虛半陰的一面，故去人參、姜、棗，無須扶正。陽明腑證何來？因經(jīng)熱不解，與糟粕相結(jié)，可轉(zhuǎn)為腑證。因脈沉而數(shù)，且有腹痛、便結(jié)之陽明腹征，故診為陽明腑證。少陽郁結(jié)與陽明腑實并病，故診為少陽陽明證，予大柴胡湯主之。
例11：少陽熱結(jié)楊某，男，5歲。2007年1月30日初診：患川崎病，住院已愈。右頸部硬結(jié)如小棗大，硬痛不消，他無所苦。脈弦滑。舌稍紅，苔白。證屬：少陽郁火夾痰而結(jié)。法宜：透散少陽郁火。方宗：普濟消毒飲加減。黃芩5g 黃連5g 牛蒡子6g 桔梗6g 板藍(lán)根7g 玄參9g 升麻4g 柴胡5g 馬勃3g 僵蠶9g 蟬蛻4g 連翹12g 大貝7g 白芥子5g上方共服8劑，結(jié)消。按：頸側(cè)硬結(jié)，乃少陽火結(jié)。普濟消毒飲雖與小柴胡湯組成不同，但方義相通，亦疏散少陽郁火。所以，普濟消毒飲可看成小柴胡類方，亦由小柴胡法演化而成。
例12：氣滯熱郁趙某，女，33歲，安平人。2006年11月17日初診：心慌（心率120次/分），勞則甚，乳脹痛，牽腋下及脅痛。陰道炎，白帶穢。超聲：二尖瓣前葉脫垂，伴輕度關(guān)閉不全。心電圖示輕度ST-T改變。脈沉弦滑數(shù)，舌尚可。證屬：氣滯熱郁。法宜：宣暢氣機，清透郁熱。方宗：小柴胡湯合升降散加減。柴胡9g 黃芩10g 黨參10g 半夏9g 炙甘草7g 僵蠶10g 蟬蛻5g 姜黃10g 大黃3g 梔子9g 敗醬草30g此方加減，共服22劑，曾去大黃，加龍骨、牡蠣；因溲濁有味，加扁蓄。癥除，心電圖、超聲正常，心率80次/分。脈轉(zhuǎn)弦滑。按：沉主氣；弦主郁，主肝膽氣郁。氣機不暢而乳脹、脅痛；數(shù)為熱郁于內(nèi)，上擾于心而心悸；郁熱下淫而滯穢、溲臭。予小柴胡湯合升降散，疏達(dá)氣機，清透郁熱。幸能堅持治療，終獲痊愈。
例13：少陽咳陸某，男，26歲。2006年9月17日初診：感冒發(fā)燒已愈，遺有咳嗽，9日未痊，胸滿。曾靜點頭孢等未效。脈弦。舌可，苔白。證屬：少陽郁結(jié)而咳。法宜：疏解少陽。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏10g 黨參10g 炙甘草6g 干姜6g 五味子6g2劑，水煎服。藥后已愈。按：外感雖愈，以其脈弦、胸滿，知少陽之邪未解。少陽病而致咳，可見于四種原因：1.少陽氣郁，肺氣失于疏泄，則肺氣逆而為咳；2.少陽郁結(jié)熱化，木火刑金，則肺氣逆而咳；3.少陽郁結(jié)，三焦不利，水液停蓄，上干于肺而咳；4.少陽寒化，肺氣虛，肺陽虛，肺失宣降而為咳。本條之咳，從所用藥物分析，干姜溫肺，五味子斂肺氣之耗散，當(dāng)為少陽寒化，肺之陽氣虛而咳。何以不去人參？少陽寒化，肺氣虛寒而咳，法當(dāng)培土生金。人參補益脾肺之氣，故無須去之。少陽寒化，何以不去黃芩？少陽熱結(jié)未除，故用黃芩。寒化是少陽證半陰、半虛的一面，權(quán)重加大，呈現(xiàn)太陰虛寒加重，當(dāng)見嘔吐、不食、心下痞滿、腸鳴下利等，故加干姜。黃芩、干姜同用，亦寒熱并用，且有人參、半夏相伍，亦寓半夏瀉心湯意。黃芩清少陽結(jié)熱，干姜溫太陰虛寒，人參培補中氣，半夏交通陰陽，且降逆化痰止嘔，與病機吻合。
例14：少陽郁結(jié)，痰瘀阻遏張某，男，45歲。2007年7月30日初診：胸脅脘皆脹悶、噯氣，左半身肉 ，情緒抑郁，時煩，不欲食，大便干，已年余。脈弦滑。舌偏暗紅，苔白少。證屬：少陽郁結(jié)，氣機不舒，痰瘀阻遏。法宜：疏達(dá)氣機，佐以活血化痰。方宗：小柴胡湯加減。柴胡10g 黃芩9g 黨參12g 半夏12g 陳皮9g 茯苓15g 石菖蒲9g 枳實9g 瓜蔞18g 丹參18g 赤芍12g7劑，水煎服。8月13日二診：上方共服14劑，諸癥漸除，脈轉(zhuǎn)弦而減。正虛已顯，改用逍遙散主之。柴胡9g 當(dāng)歸12g 白芍12g 白術(shù)10g 茯苓15g 炙甘草7g 黨參12g 陳皮8g7劑，水煎服。按：此例非外感，屬內(nèi)傷雜病。胸脅脹悶，乃少陽郁結(jié)，經(jīng)脈不通所致。脘滿，噯氣，不欲食，乃木郁乘土，胃氣不降。情緒抑郁者，木郁而情志不舒。心煩者，少陽郁結(jié)，木火內(nèi)郁，上擾于心而煩。便干者，少陽郁結(jié)，三焦不暢，津液不敷，大腸失潤而干；且氣結(jié)不能推蕩糟粕，便亦干。肉 者，筋聯(lián)結(jié)、裹擷肌肉?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄皻庵黛阒麇χ??！苯钜噘囮枤庵疁仞B(yǎng)，陰血之濡潤。少陽郁結(jié)，氣血津液敷布失常，筋失溫煦濡養(yǎng)，筋惕而引肌肉 動，38條本桂枝湯證，誤服大青龍湯而汗出亡陽，筋惕肉 ；82條真武湯證，陽虛飲泛而“頭眩身 動，振振欲擗地”；67條“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”，《金匱要略》伏飲阻隔陽氣而“振振身 劇”；黃汗?jié)裥皞柖熬镁帽厣?”，皆陽傷筋失溫養(yǎng)而身 。弦主肝膽，以其脈弦，故診為少陽郁結(jié)；以其脈滑，故診為夾痰；以其舌暗，故診為夾瘀。因此，診為少陽郁結(jié)，氣機不舒，痰瘀阻遏。予小柴胡湯疏解少陽，佐以化痰活血。何以不診為肝郁而診為少陽郁結(jié)？膽與肝相表里，皆屬木，膽附于肝，往往肝膽同病。一般而言，實則在腑，虛則在臟，且肝病多寒熱錯雜之證。本案實多虛少，且無寒熱錯雜，故診為少陽，而不診為厥陰。二診脈弦而減。弦本為陽中之陰脈，仲景稱“弦為減”，減乃不足之意。弦脈本身即含減意，此又言弦而減，豈不重疊？此減，乃指弦脈按之力遜，然又比無力為強，示正氣已虛，故改用逍遙散，歸、芍補肝之體，苓、術(shù)以健脾，扶正以疏解少陽，善其后。
例15：熱入血室孟某，女，11歲。2006年8月29日初診：發(fā)燒已5日，體溫39.5℃左右，往來寒熱，頭暈，胸悶，惡心，不欲食，嗜睡。恰月經(jīng)初潮，小腹痛，血較多，夜則譫語。脈弦數(shù)，舌紅苔灰黃。證屬：熱入血室。法宜：清解少陽，佐以涼血活血。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏9g 黨參10g 生姜5片 炙甘草6g 大棗6枚 青蒿30g 丹皮10g 紫草18g 水牛角30g 羚羊角3g2劑，水煎服。日4服。8月30日二診：藥后暢汗，寒熱除，尚頭昏、胸痞、惡心、不欲食、倦怠，經(jīng)血已少，腹已不痛。脈弦數(shù)已緩，舌紅，苔黃膩。證屬：少陽郁結(jié)，三焦不利，濕熱內(nèi)泛。法宜：疏達(dá)樞機，暢利三焦，清熱化濁。方宗：小柴胡湯合甘露消毒飲加減。柴胡9g 黃芩9g 半夏9g 茵陳18g 滑石15g 藿香10g 石菖蒲8g 連翹12g 紫草15g3劑，水煎服。日3服。9月1日三診：已無不適，經(jīng)凈。脈弦緩，苔退。停藥。按：脈弦數(shù)，少陽熱結(jié)。往來寒熱、頭暈、胸滿、惡心、不欲食等，皆少陽郁結(jié)之癥。恰經(jīng)適至，且腹痛譫語，故診為熱入血室。熱陷血室，迫血妄行而經(jīng)量多，故予小柴胡加丹皮、紫草涼血活血；加水牛角、羚羊角清心肝之熱且涼血，涼而不遏。太陽腑證中的桃核承氣湯證，與熱入血室的小柴胡湯證，皆為熱陷血分，與血搏結(jié)，二者何異？桃核承氣乃熱與血結(jié)，瘀熱皆重，癥見小腹急結(jié)，其人如狂，以桃核承氣湯泄熱化瘀；其重者，小腹硬滿，其人發(fā)狂，以抵當(dāng)湯破血逐瘀。而熱入血室者，乃熱乍入血分，可血熱搏結(jié)而成瘀，亦可血熱搏結(jié)而迫血妄行?？v使成瘀，亦血結(jié)未甚，不重在活血化瘀。仲景以小柴胡湯治之者，實有逆流挽舟之意，提取下陷之熱邪，從少陽達(dá)表而解。若血結(jié)已甚，亦應(yīng)加活血化瘀之品。正如葉天士《外感溫?zé)崞匪疲骸叭缃?jīng)水適來適斷，邪將陷血室……仲景之小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗扶胃氣，以沖脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結(jié)者，當(dāng)從陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等?！倍\何以改清熱化濕？因少陽郁結(jié)，三焦氣化不利，水液停蓄，易生濕濁，與熱相合，而為濕熱。小柴胡合甘露消毒者，一解足少陽熱郁，一清利三焦?jié)駸?，相輔而成，皆治在少陽。
例16：熱入血室劉某，女，19歲，學(xué)生。2007年2月5日初診：發(fā)熱4日，即刻體溫38.4℃。經(jīng)行2日，提前約1周，小腹脹痛，寐則多夢。素經(jīng)調(diào)寐實。脈弦數(shù)。舌稍紅，唇紅。證屬：少陽郁熱，乍入血室。法宜：疏解少陽，提取下陷熱邪。方宗：小柴胡湯加減。柴胡12g 黃芩9g 半夏9g 黨參10g 生姜6片 炙甘草6g 大棗6枚 紅花9g2劑，水煎服，日4服。春節(jié)開學(xué)后，相見告曰，藥盡而愈。按：此尚未成熱入血室，然已有月經(jīng)提前，且小腹脹痛，寐不安，知少陽郁熱乍入血室，為防其熱與血結(jié)而成熱入血室證，予小柴胡湯，可疏解少陽，又有逆流挽舟、提取下陷之熱邪之功，仿陶氏法加紅花活血以防血結(jié)。
例17：熱與血結(jié)花某，女，42歲。1998年3月4日初診：10日前外感寒熱，服感冒藥后，寒熱已解?，F(xiàn)小腹脹痛拒按，經(jīng)過6日未行，煩躁不安，心神不定，時有幻覺，寐不安，多惡夢，頭昏，不欲食，便干結(jié)，已4日未解，小便自利。脈沉弦而數(shù)。舌紅暗，苔微黃。證屬：蓄血證。法宜：逐瘀泄熱。方宗：桃核承氣湯加減。桃仁12g 桂枝10g 大黃6g 芒硝10g（分沖） 炙甘草7g3劑，水煎服。日3服。3月7日二診：藥后便下，經(jīng)行，諸癥皆除。脈弦滑，停藥。
按：本案本不屬小柴胡湯證，因熱入血室都有熱與血結(jié)，故列此以便鑒別。此太陽表邪隨經(jīng)入腑，與血相結(jié)，成蓄血證；熱入血室，亦熱與血結(jié)，二者有何異同？
同者：1.皆有外感病史；2.皆有熱與血結(jié)；3.皆有譫語、如見鬼狀、如狂、發(fā)狂等神志癥狀。
異者：1.熱與血結(jié)程度不同，熱入血室者輕，無少腹急結(jié)硬滿；膀胱蓄血者重，有少腹急結(jié)、硬痛；2.熱入血室者，與月經(jīng)有關(guān)，恰值月經(jīng)適來適斷；膀胱蓄血者，與月經(jīng)無直接關(guān)系，可有瘀血。3.熱結(jié)部位不同，熱入血室者，位在胞宮，乃婦人??；膀胱蓄血者，位在膀胱，男女皆有。4.神志癥狀程度不同，熱入血室者輕，可譫語，如見鬼狀；膀胱蓄血者重，可如狂、發(fā)狂。5.熱入血室者有寒熱；膀胱蓄血者，非必有寒熱，但兼有腑實便結(jié)。6.治法有別，熱入血室者，熱乍與血結(jié)，刺期門或以小柴胡湯和解少陽，提取下陷之熱邪；膀胱蓄血者，當(dāng)破瘀泄熱，用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯。婦人熱入血室，其病位在胞宮，無歧義。問題在于陽明篇216條亦有熱入血室，且未特指是婦人，當(dāng)然男子就不能排除在外。可是男子無胞宮，其血結(jié)何處？血室指何？有云精室者，有云膀胱者，有云沖脈者，紛爭不一。我覺得倒不必糾纏于解剖部位，應(yīng)重在熱入血室的診斷。在外感病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)寒熱如瘧及譫語，如見鬼狀，又無陽明熱結(jié)腑實的表現(xiàn)，即可診為熱入血室，熱與血結(jié)，予刺期門，或小柴胡湯提取下陷之熱邪。因熱入血室者，血結(jié)未甚，未必有少腹急結(jié)、硬滿之腹征，若有腹征，酌加活血之品可也。
追記：1979年于大慶醫(yī)院，治3例瘧疾，西醫(yī)已用抗瘧藥，未愈，請中醫(yī)會診，皆予小柴胡湯加常山、青蒿，不足1周皆愈。因原始記錄已失，追記于此，喻嘉言云：“小柴胡湯加常山，截瘧神效”，此言不訛。
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