經(jīng)方應(yīng)用、醫(yī)案及臨床體會(huì)
陳瑞春活用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)概要
劉新亞胡正剛指導(dǎo)老師：陳瑞春
（江西中醫(yī)學(xué)院，330006)
關(guān)鍵詞：小柴胡湯：臨床應(yīng)用：老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
陳瑞春教授（1936~)，江西名醫(yī)，出身世醫(yī)家庭，自幼隨父習(xí)醫(yī)，從醫(yī)近50載，崇尚仲景，矢志岐黃，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，善用經(jīng)方，尤于柴胡類方能靈活化裁，舉一反三。今有幸從師，受益頗多，茲就先生近年來使用小柴胡湯加減法簡(jiǎn)略概述如下，以期與同道共同體會(huì)先生"讀傷寒，寫傷寒，用傷寒而不拘于傷寒書本條文；學(xué)經(jīng)方，寫經(jīng)方，用經(jīng)方而不囿于經(jīng)方之陳規(guī)舊制"的良苦用心。
一、有關(guān)小柴胡湯的幾個(gè)問題
1、精辨病機(jī)細(xì)審湯證
考《傷寒論》以柴胡命名的共有七方。即小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加括萎湯以上七個(gè)柴胡湯，加上四逆散以及小柴胡湯七個(gè)或然證，應(yīng)以小柴胡湯為基礎(chǔ)。所以，了解柴胡湯的加減諸方，必須正確理解小柴胡湯證。
先生認(rèn)為：小柴胡湯證，明確提出，"血弱、氣盡、膝理開、邪氣因入，與正氣相搏……";病機(jī)為半表半里，寒熱虛實(shí)夾雜。在三陽表證的病機(jī)變化中，它可以外達(dá)出表，亦可內(nèi)陷入里。所以，它的兩組主證；一為往來寒熱，代表病在半表的反應(yīng)；一為口苦、咽干、目眩、代表病在半里的病機(jī)反應(yīng)（風(fēng)木郁火）。小柴胡湯在外感熱病中所起的外達(dá)透邪，阻斷病邪入里的作用，是舉足輕重的。其次小柴胡湯具有"三焦樞轉(zhuǎn)之機(jī)"的功能，其療效可以通過"上焦得通，津液得下，胃氣因和"語得以印證，這是擴(kuò)大小柴胡湯證適用范圍的又一門徑。再其次從小柴胡湯主治半表半里，寒熱虛實(shí)夾雜證的功用看，引申其治療雜病則更是天地寬廣，通治百病。（筆者對(duì)先生近幾年來門診337份柴胡湯證病案分析，其中大部分為治療雜病案占83.38%)。
2、深究方規(guī)化裁古方
深究方規(guī)則做到和而不濫，有規(guī)有矩?；霉欧侥芘R證變通，圓機(jī)活法。雜病中某證雖有和法臨證之機(jī)，然不明寒熱虛實(shí)，不曉化裁古方之理，甚至古方、時(shí)方互化之理。則難"效如桴鼓"。如先生在外感病中用小柴胡湯時(shí)多不去姜、棗以仿效桂枝湯用姜棗鼓舞胃氣，祛邪外達(dá)，而在內(nèi)傷雜病中較為靈活。柴胡加龍骨牡蠣湯有別于《傷寒論》中柴胡加龍牡湯；原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓為治傷寒下后煩悸諭語的病證，先生根據(jù)門診臨床煩悸輕，誰語多無的情況，去掉原方四味，旨在調(diào)和肝膽脾胃，氣機(jī)郁滯之證，加減方更適用于臨床。另外，善于使用合方，如先生常使用諸如柴胡平胃散，柴胡二陳湯，柴胡溫膽湯等20多首合方，每于臨證處，得心應(yīng)手。
3、和法之中兼用八法
仲景小柴胡湯，可為和法之祖，其用藥組方寒熱虛實(shí)勻當(dāng)。立法精微，不偏不倚，治亂解紛，莫逾乎此。其又不止此者，則以夾雜之邪偏勝宜分，和解之法，加減宜活。偏重于表者，寒多熱少，論有柴胡桂枝湯兼解太陽；偏重于里者，口苦，咽干、目眩，論有黃芩之重用瀉膽火；口淡舌白，陰寒偏甚、生姜半夏宜加；口渴舌黃，陽熱偏亢，石膏花粉可代。程鐘齡所謂有"兼溫而和者，有兼清而和者，有兼補(bǔ)而和者，有兼表兼攻下而和者"，即指此也。
用小柴胡湯及其化裁方20余首時(shí)，隨證變化，以和法為基礎(chǔ)，自覺不自覺地兼用八法，極大地豐富了小柴胡湯和法的應(yīng)用。
二、小柴胡湯及類方加減活用法
小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。第一類是苦味藥，柴胡與黃芩?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》）有：柴胡味苦平，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。黃芩味苦平，主諸熱黃疸，腸瀉痢，主水，下血閉。兩藥為肝膽藥。柴胡疏肝達(dá)外，黃芩清膽內(nèi)泄，亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。第二類是辛味藥，半夏與生姜?！侗窘?jīng)》有：半夏味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。生姜味辛溫，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸游下痢，二藥共同治胸滿，又有下氣作用，所以也能治寒熱邪氣和胸脅滿。第三類為甘味藥，人參、甘草和大棗?！侗窘?jīng)》有：人參味甘微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣。甘草味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，解毒。大棗味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)牌，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。和百藥。三藥共同安和脾胃助正達(dá)邪。因此，先生認(rèn)為：小柴胡湯是透達(dá)外邪，調(diào)理脾胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治邪在半表半里而偏于表的首選方。用其治療雜病尤是不可多得的良方。舉凡表里失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，脾胃不和，肝膽失利。肺氣不宜，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機(jī)，所出現(xiàn)各臟腑疾病，皆可用小柴湯宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。
1、小柴胡湯正治
用于肝膽火郁上泛，口苦、咽干、目眩，邪火上擾之典型少陽膽腑證，使用小柴胡原方：并用于典型足少陽膽經(jīng)，手少陽三焦經(jīng)，手少陽三焦腑，手足少陽經(jīng)腑同病，厥陰臟傳經(jīng)腑病。(1）若兼見風(fēng)木郁火，隨少陽經(jīng)脈擾耳之耳鳴，加用通竅鎮(zhèn)靜清熱祛火之品：菖蒲6~10g,遠(yuǎn)志10g，珍珠母15~20g，靈磁石15~20g，膽南星5g等。
(2）若兼見寒，虛外感頭痛，可加用蔓荊子10g，刺蒺藜10g，葛根10~15g，防風(fēng)10g等；血虛兼見頭暈之人，可加用天麻10g，鉤藤10g，當(dāng)歸10g，川芎6g等以養(yǎng)血疏風(fēng)。(3）若兼見胸脅脹痛伴有胸膜炎或水飲證者，可加用郁金10g，青、陳皮各10g，姜黃10g,生牡蠣10~15g理氣軟堅(jiān)化結(jié)之品。
(4）若兼見甲狀腺囊腫，乳腺小葉增生，部分睪丸炎，睪丸鞘膜積液及淋巴結(jié)炎等，因?qū)俑谓?jīng)循行部位，除用小柴胡湯外，可加用郁金10g，青皮10g，川棟10g，夏枯草15g，貓爪草15g,荔枝核15g，桔核15g，浙貝10g，久服則加養(yǎng)胃之品。下焦偏寒者加小茴5~10g，烏藥10g等。
(5）若兼見肝硬化腹水兼有瘀癥，可用健脾之品及田三七粉3g，丹參15克 g ，赤勺15g，加用海桐皮15g，大腹皮15g，行氣利水而少用豬苓、澤瀉等以免化燥傷陰。少數(shù)脾胃功能健全者可用三菱，莪術(shù)等。
(6）若兼見脅肋不適，各種慢性肝炎或無明顯癥狀而見乙肝大三陽，小三陽者，可用小柴胡湯加野菊花15g、板藍(lán)根﹣15g、蛇舌草15g等作為基本方，久則兼加益胃之淮山藥15g、扁豆10g、炒谷麥芽各15g、炒內(nèi)金10g等。
2、小柴胡湯（含加減方）權(quán)變法
(1）和解兼汗法
《傷寒論》146條
(2）和解兼清法
本法適用于少陽兼見里熱，而里熱尚未成實(shí)證。如清肝膽不和，痰熱阻遏于胸胃病癥（按之則痛）的小柴胡合小陷胸湯，主證：胸悶氣粗，咳痰不爽，脅脹宿滿，或胃滿店脹，暖氣，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；清膽胃濕熱，肝郁化火之小柴胡湯合溫膽湯（或合黃連溫膽湯），主證：膽胃濕熱，痰熱內(nèi)擾之失眠，情緒緊張，或抑郁，心悸，早搏，耳鳴及部分神經(jīng)官能癥；清腸胃濕熱（院痞，腹瀉）小柴胡合瀉心湯證；清無形隔熱（心胸?zé)_）小柴胡合梔子豉湯證等。
(3）和解兼消法
臨床上先生常用小柴胡湯作基本方或小柴胡湯合四逆散用于肝炎性肝硬化，血吸蟲性肝硬化及部分酒精中毒性肝硬化伴腹水者多加用茯苓皮15g，大腹皮15g，海桐皮15g，赤小豆30g等以消腹水。對(duì)于外邪瘀于顏面肌膚的瘙疹及部分血小板減少性紫用柴胡桂枝湯加金銀花15、紫花地丁15g、蒲公英15g、紫草10g等有一定消解作用。對(duì)痰核，狐疝、乳塊，常用小柴胡湯加荔枝核15g、貓爪草15g、橘核15g、天花粉15g等。
(4）和解兼溫法
臨床常見少陽病兼見水、濕、痰等陰寒證，多需兼用溫法。如溫化寒痰（多見肺脾不足）之柴胡二陳湯，對(duì)于老慢支，肺腫等可以從整體出發(fā)，全面調(diào)整；溫化里濕兼熱之小柴胡湯合平胃散加霍香10g、滑石15g、茵陳10~15g等；溫化寒濕（陰黃等）之小柴胡合五苓散加厚樸10g、茵陳10~15g、川棟10g等。若上焦水甚尚可用小柴胡合苓桂術(shù)甘湯加牡蠣15g、浙貝10g等。
(5）和解兼下法
《傷寒論》103條：太陽病……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。本方為小胡湯和于外，承氣湯解于內(nèi)，多用于少陽膽胃不和，肝膽郁熱。先生認(rèn)為此為現(xiàn)代急腹癥首選方，可用于急性胰腺炎、急性膽囊炎，多隨證加減青、陳皮各10g，香附10g、金10g、川棟10g等；肝膿腫、肺膿腫可加用茵陳10g、敗醬草15g等；腑氣不通之柴胡加芒硝湯多改用四逆散加用虎杖15g、桔梗10g、杏仁，10g等。
(6）和解兼補(bǔ)法
臨床多見肝郁，三焦氣機(jī)不暢兼見氣、血、津不足之人，如婦人更年期綜合征，先生常用小柴胡加龍骨牡蠣合甘麥大棗湯滋陰養(yǎng)血、平肝潤(rùn)燥治療：或用柴胡酸棗仁湯（或加百合、知母、地黃、夜交藤、合歡皮等）養(yǎng)血安神、清熱除煩；血室空虛、熱入血室之小柴胡合四物湯（熟地改為生地）;《傷寒論》原有三條原文，敘述婦人傷寒中風(fēng)經(jīng)水遲來，經(jīng)水適斷，均用小柴胡湯調(diào)理。先生認(rèn)為：小柴胡與柴胡四物湯透達(dá)邪外是共同，而因其動(dòng)血?jiǎng)t是特殊，故用四物湯合于小柴胡湯之中，內(nèi)和氣血，有切中其異，是治經(jīng)期感冒的良策。并根據(jù)血熱煩燥證，用生地、赤芍、丹參，改四物之養(yǎng)血為涼血，配合小柴胡湯透達(dá)，對(duì)于經(jīng)期感冒的治療確有其奧妙之處。
三、典型病案
1、柴胡桂枝湯治身痛難忍案
周 xx ，女，23歲，銀行職員。2001年5月10日初診。
患者于1999年7月份流產(chǎn)后，漸感全身肌肉酸痛伴四肢小關(guān)節(jié)脹痛，夜間尤甚，痛如杖打，怕風(fēng)，怕冷，夏天頸項(xiàng)部脹痛最明顯，飲食一般，睡眠一般，二便可，舌質(zhì)暗，舌體瘦小，苔薄白，脈弦細(xì)寸弱。西檢：抗"0"、血沉正常。辨為；邪入血室、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。擬以柴胡桂枝各半湯加減。處方：
柴胡6g
白芍10g
獨(dú)活10g葳靈仙15g
5劑水煎服日一劑分兩服
二診，服前方5劑，患者四肢小關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛大減，感覺諸身清爽，唯夜間尚覺
黃芩10g法半夏10g炙甘草5g黨參15g桂枝6g
生姜3片大棗3枚葛根15g防風(fēng)10g桑枝15g獨(dú)活10g葳靈仙15g
5劑水煎服日一劑分兩服
二診，服前方5劑，患者四肢小關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛大減，感覺諸身清爽，唯夜間尚覺身痛，怕風(fēng)。上方繼服？劑。
三診，半月后患者來診，自述前一周因有事未來就診，自行照原方在附近藥店撿藥？劑，服藥感覺良好。現(xiàn)體態(tài)輕盈，精神良好，身痛基本消失。囑再服？劑，隔日一劑。
后隨訪患者諸病痊愈，并孕一男孩。
2、柴胡加龍骨牡蠣合甘麥大棗湯治臟燥案
彭 xx ，女，52歲，教師。1998年10月8日初診。
患者從三年前月經(jīng)不調(diào)時(shí)開始出現(xiàn)煩躁，神情不定，常不明原因發(fā)怒，眠差多夢(mèng)?，F(xiàn)除上述癥狀外，尚有口干燥，晨起口苦，多惡夢(mèng)，大便偏干等癥，飲食一般，小便可，月經(jīng)紊亂時(shí)停，白帶正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄少，脈弦細(xì)偏數(shù)。辨為：肝陰血不足，肝郁化火。處方；
柴胡10g太子參15g法半夏10g黃芩10g炙甘草5g
酸棗仁15g麥冬10g茯苓15g
知母10g川芎6g
浮小麥30g生龍牡各15g7劑水煎服日一劑分兩服
二診，服藥7劑后，患者諸癥悉減，睡眠改善，口苦減，性格轉(zhuǎn)靜，舌脈較前轉(zhuǎn)平。囑繼服10劑。
三診，諸癥平穩(wěn)，偶感煩躁，口不干，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈緩稍弦，擬前方加二至丸，繼服10劑。
此后隨診三年來各癥狀基本消失，能正常工作生活學(xué)習(xí)。更年期綜合征基本痊愈。
3、柴胡湯加減治療胰頭癌案
劉 xx ，女，干部，2000年9月10日初診。
患者于一月前行剖腹術(shù)，發(fā)現(xiàn)胰頭壺腹處有腫塊而無法剝離，（后病理檢查為惡性腫塊）,未切除而關(guān)閉腹腔?，F(xiàn)面色蒼白，鞏膜輕度黃染，精神萎頓，食納少，呃逆暖氣，脫腹病脹，大便不暢，小便黃赤，月經(jīng)數(shù)月未潮，脈緩弦，舌紅苔薄黃。辨為：痰濕阻滯，毒瘀氣血。擬用小柴胡湯加減：柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，法半夏10g，赤芍15g，枳殼10g，郁金10g，川棟10g，青皮10g，炒內(nèi)金10g，天花粉15g，炒谷麥芽各15g，白花蛇舌草15g,野菊花15g，生甘草5g。另服片仔黃每日半粒，分兩次服。
二診，9月20日。服上藥7劑后，面色蒼白改善，微顯紅潤(rùn)，自覺脫痞腹脹明顯減輕，呃逆暖氣消失，食納香，食量增，大便通暢，小便清長(zhǎng)。胰腺部無明顯不適，眠可，脈緩弦，舌紅苔薄白黃。囑仍守方再進(jìn)15劑。片仔黃仍每日半粒分兩次沖服。
三診，11月15日?；颊咦孕幸运幐羧找粍┓?，片仔黃每日半粒。半月來病情明顯改善，消化道癥狀基本消失。飲食二便正常，月經(jīng)恢復(fù)來潮，且血量尚可，舌正紅，精神好轉(zhuǎn)，脈緩稍弦，舌淡薄白潤(rùn)苔。處方：柴胡10g，太子參15g，生黃芪10g，法半夏10g，赤芍15g,枳殼10g，郁金10g，川棟10g，炒內(nèi)金10g，蛇舌草15g，淮山藥15g，扁豆10g，炙甘草5g。20劑水煎服日一劑分兩服。片仔黃服法如故。
四診，2001年5月10日?；颊咭淹Ｋ帲岳^服片仔癀每日半粒。近日因外感諸身不適，來診?，F(xiàn)鼻塞流涕，食納尚可，月經(jīng)基本正常，脈浮緩，舌淡潤(rùn)。處方：柴胡10g，防風(fēng)10g,葛根15g，前胡10g，桔梗10g。蘇葉10g，法半夏10g，陳皮10g，炙甘草5g。5劑水輕煎日一劑分兩服。
五診，2001年12月10日?；颊甙肽陙聿∏榉€(wěn)定，近日胃中嘈雜，食之則脹，大便不快，腹脹氣滯，脈緩舌淡潤(rùn)。舌中心少苔，兩邊有條狀白帶。太子參15g，法半夏10g，黃芩10g,蘇葉10g，黃連3g，郁金10g，大腹皮10g，旋覆花10g，柴胡10g，枳殼6g，香附10g囑服兩劑，以觀動(dòng)靜。
次兩日，嘔吐已止，嘈雜感減輕，大便通暢，能進(jìn)軟食仍囑患者進(jìn)原方5劑。片仔黃仍按原劑量服用。至今患者已存活一年半，且生活質(zhì)量好，外觀體態(tài)豐盈，面容紅潤(rùn)，經(jīng) B 超示：胰腺壺腹腫塊縮小，邊緣清晰。前后已服用片仔黃20多盒，小柴胡加減方數(shù)劑。療效確鑿。
以上概括介紹了陳瑞春教授小柴胡及加減類方活用法，并舉極個(gè)別病例，乃為舉一反三而設(shè)，不能盡其所有。先生常強(qiáng)調(diào)：凡參以病機(jī)，結(jié)合臨床大膽使用柴胡化裁方，才能發(fā)展小柴胡湯，明仲景活用經(jīng)方之旨，并囑咐學(xué)生要善于學(xué)習(xí)別人活用發(fā)展經(jīng)方之法。如小柴胡合蒼耳子湯（辛夷、蒼耳子、白芷、薄荷）治鼻淵，副鼻竇炎；小柴胡湯合立愈湯（何首烏、土茯苓、天麻、當(dāng)歸、防風(fēng)）治血管神經(jīng)性頭痛。小柴胡湯合通氣湯（柴胡、川芎、香附、石菖蒲）治慢性化膿性、非化膿性中耳炎，神經(jīng)性耳鳴，聽力下降等證。（出自別人小柴胡化裁法）先生認(rèn)為：小柴胡湯為少陽病主方，本可用于"少陽中風(fēng)，兩耳無所聞"。小柴胡合其他方治療五官科疾病的確合情合理。先生這種廣思經(jīng)旨，圓機(jī)活法學(xué)習(xí)經(jīng)方的治學(xué)態(tài)度一直影響后學(xué)。
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