時(shí)間：2021-05-31 來源：中國中醫(yī)藥報(bào)4版 作者：姚鵬宇
體、用二字最早出現(xiàn)于《周易》，《內(nèi)經(jīng)》中亦有體、用的文字記載。金·李杲在《脾胃論.五臟之氣交變論》言：“鼻……此體也，其聞香臭者用也?！笔侵嗅t(yī)學(xué)較早關(guān)于體用概念的應(yīng)用。體用理論作為一種說理工具，用來解釋物質(zhì)與功能聯(lián)系性，被廣泛用于各個(gè)領(lǐng)域。
理論詮釋
肝體陰用陽是臟腑體用理論的組成部分，明代張景岳、喻嘉言等醫(yī)家將陰陽、臟腑、體用三者結(jié)合，奠定了臟腑體用理論的基礎(chǔ)。而關(guān)于肝體陰用陽較早的記載，見于清代尤在涇《金匱翼·脅痛》。清代名醫(yī)葉天士在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，發(fā)揮臟腑體用理論，將其具體應(yīng)用到指導(dǎo)臨床實(shí)踐中。葉氏在其醫(yī)案中對于臟腑體用理論進(jìn)行了多角度討論，提出了“精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”“論脾為柔臟，體陰用陽”“用辛酸甘緩，而和體用”等豐富論述。
“肝體”是指肝臟的本體，對于“肝體”的認(rèn)識是在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)籍中對于肝臟解剖內(nèi)容基礎(chǔ)上建立的，包括位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等多個(gè)方面；“肝用”是指肝臟的功能，中國古人采用取象比類、以常達(dá)變等思維方式對于“肝用”內(nèi)容進(jìn)行了豐富論述?！案误w”“肝用”是肝臟的兩個(gè)方面，為了更好地詮釋體、用之間對立統(tǒng)一的聯(lián)系，將陰陽學(xué)說融入其中，就有了肝體陰用陽理論。
葉天士肝體陰用陽理論是一套完整系統(tǒng)的理論、治法、方藥體系，相較于其他醫(yī)家的簡單理論介紹，葉氏案中蘊(yùn)理，以理立法，依法治之，一以貫之的應(yīng)用模式，使這一理論更加具體化。這一理論的應(yīng)用主要包括兩個(gè)方面：一是認(rèn)識疾病，將肝臟的病理改變歸納為體病、用病兩大方面，起到了執(zhí)簡馭繁作用；二為指導(dǎo)治法，在認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)上，提出治體、治用、體用同治等諸多主次分明、內(nèi)容豐富的治法。葉天士肝體陰用陽理論還有兩大特點(diǎn)：肝體陰用陽是在臟腑整體觀下提出的理論，這點(diǎn)在《臨證指南醫(yī)案》記載的華岫云對于葉氏治法的總結(jié)中明確體現(xiàn)出來，即“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有”；肝體陰用陽是理法方藥體系中一環(huán)，是具有指導(dǎo)實(shí)踐作用的理論。
治法介紹
葉天士基于肝體陰用陽理論提出的肝臟治法與《內(nèi)經(jīng)》有著密切的聯(lián)系，《臨證指南醫(yī)案》載：“考《內(nèi)經(jīng)》肝病主治三法，無非治用治體?！比~天士在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為“考《內(nèi)經(jīng)》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，提出治肝三法作為肝臟基本治法，并衍生出了更多具體治法。此治肝三法論共有兩次見于《臨證指南醫(yī)案》，還有一次見于《種福堂公選醫(yī)案》。
辛以理用《素問·五運(yùn)行大論》載“其用為動”，“動”字暗含肝主疏泄之意，肝主動，而不可過動，肝氣過動則化生肝風(fēng)、肝火、肝陽?！端貑枴づK氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之?！毙聊苷{(diào)達(dá)肝用，恢復(fù)肝正常疏泄功能，“以辛補(bǔ)之”即以辛味補(bǔ)肝用之意。葉天士辛味調(diào)肝用之品包括柴胡、川楝子、吳茱萸、延胡索、枳殼、香附、郁金、烏藥等。
酸以治體《素問·五運(yùn)行大論》載“酸生肝”，自無出有，謂之生，生者補(bǔ)益、生長之意。酸合肝之性，能補(bǔ)益肝體，張仲景《金匱要略》對酸能補(bǔ)肝亦有記載。葉氏常用酸味補(bǔ)肝體藥包括木瓜、酸棗仁、白芍、五味子、烏梅、枸杞子等。
甘以緩急“肝苦急，急食甘以緩之”，甘味之品有緩解辛味之品辛散之性、制約肝臟亢勝、預(yù)防臟腑傳變等多種的作用；酸甘化陰，甘味之品能夠配合酸味藥養(yǎng)肝陰、益肝體。葉天士常用緩肝的甘味藥包括兩類，一類如沙參、麥冬、生地、石斛、天花粉、天冬等甘涼之品，一類如甘草、黃芪、人參、黨參、蒼術(shù)等甘溫之品。味甘者非止緩肝急一途，其于肝之體用皆大有裨益。在肝體陰用陽理論指導(dǎo)下辛、甘、酸治法組成了肝臟基本治法內(nèi)容。
醫(yī)案舉隅
龔三一，諸厥皆隸厥陰，疝瘕，心熱脅脹，中消便難。乃肝陽內(nèi)風(fēng)，妄動消爍，犯及陽明矣。經(jīng)言：治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明。肝胃一臟一腑相對，不耐溫補(bǔ)者，是肝用太過，肝體不及也。
九孔石決明、淮小麥、清阿膠、細(xì)生地、天冬、茯神。（《臨證指南醫(yī)案·痙厥》）
“諸厥皆隸厥陰”可知病屬厥陰。癥見疝瘕、心熱、脅脹、中消、便難，病機(jī)為肝陽化風(fēng)，犯及陽明?！督饏T要略》言“見肝之病，知肝傳脾”，此言“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”，皆論木犯土，而所著眼臟腑各異。葉氏遵醫(yī)理，肝胃同治，制約肝用，滋養(yǎng)肝體，通補(bǔ)陽明。石決明熄風(fēng)制用，阿膠、生地、天冬滋陰養(yǎng)血補(bǔ)體，而三者味皆甘故能緩急制木，茯神通胃陽，扶土抑木。
冬溫失藏，肝木反泄，陽明脈虛，血海不按期而經(jīng)下，乃體不足、用太過之象。法當(dāng)辛酸甘緩，兩和肝之陰陽，而苦降走泄，不但妨胃，且助劫耗。
炙甘草、枸杞子、柏子仁、生白芍、桂圓肉、茯苓。（《眉壽堂方案選存·女科》）
冬主收藏，氣不應(yīng)候，臟不應(yīng)時(shí)。經(jīng)來失期，葉氏明言“體不足、用太過之象”，可知肝體不足，體不制用，用則太過，故受外界變動而引發(fā)。立法辛酸甘緩，和肝陰陽，因其胃虛，故苦降走泄于病不宜。炙甘草、桂圓肉甘緩補(bǔ)中，枸杞子、柏子仁、生白芍，酸以補(bǔ)體，配合甘藥，養(yǎng)血滋陰。胃屬腑以通為補(bǔ)，茯苓一味通補(bǔ)陽明，并制補(bǔ)益滋膩。
錢，肝藏魂，因怒則諸陽皆動，所見病情，皆屬陽動化風(fēng)而為厥，故凡屬厥癥，都隸厥陰?？肌秲?nèi)經(jīng)》治肝之法，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急。今肝陰素虧之體，驟加暴怒，病已浹旬，液涸陽亢，急急鎮(zhèn)固收攝，猶慮弗及。閱所服諸方，僅以泄肝、抑肝、平肝為事，膚淺庸劣，一致于此。不知補(bǔ)法，都以子母相生同治。蓋壯水則木得滋榮，陰充則風(fēng)陽自熄。醫(yī)不師古，尚敢稱虛道實(shí)耶。
生地、阿膠、麥冬、人參、金箔、生雞子黃。（《種福堂公選醫(yī)案》）
“肝藏魂，因怒則諸陽皆動，所見病情，皆屬陽動化風(fēng)而為厥，故凡屬厥癥，都隸厥陰”為葉氏詳論發(fā)病之緣由、病變之機(jī)理。案中又論《內(nèi)經(jīng)》治肝三法，簡明扼要。言及此病為肝臟陰虧陽亢，“急急鎮(zhèn)固收攝，猶慮弗及”可知病急。前醫(yī)泄肝、抑肝、平肝但著眼于肝用，不知治肝體之要。然補(bǔ)益肝體，又必須著眼于臟腑整體，葉氏言“子母相生同治”，立法滋水涵木，養(yǎng)陰熄風(fēng)。生地、阿膠、雞子黃養(yǎng)肝腎，益精血，以補(bǔ)其體；金箔鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，以制陽動；人參、麥冬甘緩熄風(fēng)，全方補(bǔ)體制用，陰陽兼顧。
綜上所述，肝體陰用陽理論是對肝臟生理、病理特點(diǎn)的高度概括，對于治法方藥具有指導(dǎo)性意義。該理論是葉天士其在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上繼承發(fā)揮并予以完善的理論體系，是葉氏較為顯著的學(xué)術(shù)成就之一。（姚鵬宇 山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會）
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