2019年04月30日 · 來自專欄 連方教授治療不孕不育經(jīng)驗(yàn)方
作者：劉耀先
種子求嗣是事關(guān)人類繁衍之大事，中醫(yī)學(xué)在不孕癥的認(rèn)識和診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰: “陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候?！敝赋鰦D女不孕多因月經(jīng)不調(diào)，為后世治療不孕以“調(diào)經(jīng)為要”奠定了基礎(chǔ)，故而朱震亨提出了“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”的觀點(diǎn)?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云: “經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，為從補(bǔ)腎角度調(diào)經(jīng)助孕奠定了思想基礎(chǔ)。連方教授提出的“八期理論”是在知曉正常月經(jīng)陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律的基礎(chǔ)上，通過對腎中陰陽氣血的調(diào)控，促其功能協(xié)調(diào)、氣血正常運(yùn)行，以達(dá)到恢復(fù)陰陽平衡，重建正常月經(jīng)周期的目的。而在“八期理論”中經(jīng)后三期對陰陽的調(diào)控尤為重要。
1 明理知變
1． 1 經(jīng)本于腎，腎主生殖
在中醫(yī)理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“女子七歲，腎氣盛齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”的論述，揭示了腎氣的盛衰與女性發(fā)育、月經(jīng)及生殖能力的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為受孕的機(jī)制賴于腎氣旺盛，精血充沛，任脈通，太沖脈盛，月事正常才能受孕。傅青主也在這一基礎(chǔ)上提出了“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”的觀點(diǎn)，并且經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明月經(jīng)是由于卵巢周期性排卵而引起的，故而月經(jīng)不調(diào)往往成為引起不孕最常見、最主要的因素?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰: “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄兑捉?jīng)》曰: “男女構(gòu)精，萬物化生，其精為形之始，其形由精成之?！贝藘商幹熬?，皆為生殖之精，即先天之精，是生殖發(fā)育之原始物質(zhì)，是形體胚胎之始( 按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的術(shù)語說就是精子、卵子和受精卵等生殖細(xì)胞) ，更加印證“腎主生殖”的觀點(diǎn)。因而若腎有“不足”，無論是作為物質(zhì)基礎(chǔ)的腎陰，還是作為動力的腎陽，都將影響到生殖機(jī)能的正常發(fā)揮。
1． 2 陰陽相貫，陰長陽消
古人常道“萬物負(fù)陰而抱陽”，陰陽是普遍存在的?！毒霸廊珪髦忆洝り庩柶分刑岬健瓣幐陉枺柛陉?。”《素靈微蘊(yùn)》曰: “陰陽互根……陰以吸陽……陽以煦陰……陽盛之處而一陰已生，陰盛之處而一陽已化?！标庩栭g的關(guān)系猶如“八卦”中的陰陽魚互根而互化，首尾相貫，如環(huán)無端。腎中之陰陽，亦是遵從此規(guī)律互根互化，維持人體正常的生理機(jī)能。從中醫(yī)理論理解，一個(gè)卵巢周期中，在卵泡期卵巢以陰長為主，子宮蓄積陰血，排卵期則陰長至極，重陰轉(zhuǎn)陽，卵巢泄出生殖之精，黃體期子宮陰重陽旺，沖任氣血充盛，以備受孕。如未獲妊娠，在經(jīng)前重陽轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)來潮。如此循環(huán)，如環(huán)無端。故而經(jīng)后三期體內(nèi)陰長陽消，為整個(gè)周期奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，是腎陰、天癸滋長的重要階段。只有物質(zhì)基礎(chǔ)雄厚，方能恢復(fù)和提高月經(jīng)周期演變的水平。若陰長速度較緩或幅度較低，可能會出現(xiàn)月經(jīng)周期延長或難達(dá)重陰轉(zhuǎn)陽，影響正常排卵。
1． 3 以血為本，經(jīng)后血虛
婦人以血為本，蓋因其于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，而數(shù)傷于血。《靈樞·五音五味》曰: “婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血。”婦人本就不足于血，而行經(jīng)期更兼陰血虛損，呈血虛之態(tài)。夏桂成主張女子數(shù)傷于血，而呈氣多血少之態(tài)，行經(jīng)期后至經(jīng)后早期，其血尤虛，故治當(dāng)養(yǎng)血滋陰，佐以理氣解郁?；蛞蚋惺芎爸卵?jīng)行不暢，或陰虛內(nèi)熱灼血致瘀，上述二者皆可因瘀( 滯) 致新血不生，故用活血之法以促陰( 血)精生，清化扶正。精血同源，精足可化血生血，血足則可養(yǎng)精。行經(jīng)期后血虛不能滋養(yǎng)陰精，不利于陰長的進(jìn)行，故治療上在填精之余，兼以養(yǎng)血，精血互化而助陰長。
1． 4 以后天資先天，腎脾肝并調(diào)
《素問·病機(jī)氣宜保命集》云“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆以厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”明確提出“少年治腎、中年治肝、老年治脾”的思想。此為階段重點(diǎn)，而非調(diào)治的全部。脾胃為后天之本，生化之源，脾胃健而后氣血盛，各臟方可得養(yǎng)，腎先天之精方可得充。若脾胃不健，既難養(yǎng)五臟，所服之藥，亦難吸收，吐瀉太過，更傷脾胃，如此往復(fù)，惡性循環(huán)。故在補(bǔ)腎之中必當(dāng)以顧護(hù)脾胃為要，脾運(yùn)健旺，不補(bǔ)陰而陰自復(fù)耳。肝藏血而主疏泄，乙癸同源，精血互生，肝血足則腎精盛，疏泄調(diào)氣機(jī)暢則利陰長卵排。各年齡階段臟腑調(diào)治雖有偏重，但應(yīng)辨證側(cè)重，三臟并調(diào)。
2 八期理論( 以月經(jīng)周期 28 天為例)
2． 1 月經(jīng)期
約為月經(jīng)周期第 1 ～ 5 天。血海由滿而溢，瀉而不藏，在陽氣的推動下排出經(jīng)血。陰陽消長特點(diǎn): 重陽轉(zhuǎn)陰。治則: 活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新。方藥: 桃紅四物湯。
2． 2 經(jīng)后早期
約為月經(jīng)周期第 6 ～ 7 天。血海空虛，經(jīng)腎氣的封藏作用，藏而不瀉，蓄養(yǎng)陰精，充盛于沖任二脈。此時(shí)為陰長的開始階段，腎陰初長，而陰中有陽。陰陽消長的特點(diǎn): 陰長陽消，然以陰長為主。治則: 滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰。方藥: 二至天癸方( 女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、制香附) 。
2． 3 經(jīng)后中期
約為月經(jīng)周期第 8 ～ 10 天。此時(shí)為陰長的中級階段，腎陰漸長，而陰中有陽。陰陽消長特點(diǎn): 陰漸長而陽漸消。治則: 滋陰養(yǎng)血，佐以助陽。方藥: 二至天癸方加杜仲、續(xù)斷、巴戟天、肉蓯蓉等。
2． 4 經(jīng)后晚期
約為月經(jīng)周期第 11 ～ 13 天。此時(shí)為陰長的高峰階段，陰長水平已近重陰。治則: 滋陰助陽，陰陽并調(diào)。方藥: 二至天癸方加杜仲、續(xù)斷、肉桂、紫石英等。
2． 5 排卵期
約為月經(jīng)周期第 14 ～ 16 天。通過經(jīng)后三期的積蓄準(zhǔn)備，陰精充沛，沖任氣血充盛，“氤氳”狀的氣血活動。此時(shí)為重陰轉(zhuǎn)陽、精卵排出的關(guān)鍵時(shí)期，承上啟下之節(jié)點(diǎn)。治則: 活血化瘀，重在促排。方藥: 桂枝茯苓丸。
2． 6 經(jīng)前初期
約為月經(jīng)周期第 17 ～ 19 天。此時(shí)為陽長的開始階段，腎陽初長，陽中有陰。陰陽消長的特點(diǎn): 陽長陰消，但以陽長為主。治則: 補(bǔ)腎助陽，激發(fā)陽氣。方藥: 二仙調(diào)經(jīng)方( 仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、甘草) 。
2． 7 經(jīng)前中期
約為月經(jīng)周期第 20 ～ 26 天。此時(shí)為陽長的中級階段，腎陽漸長，而陽中有陰。陰陽消長特點(diǎn): 陽漸長而陰漸消。治則: 補(bǔ)腎助陽，佐以滋陰。方藥: 二仙調(diào)經(jīng)方加葛根、肉桂等。
2． 8 經(jīng)前末期
約為月經(jīng)周期第 27 ～ 28 天。此期陰精、陽氣均充盛，子宮及沖任氣血滿盈。此時(shí)為陽長的高峰階段。治則: 補(bǔ)腎助陽，疏暢肝氣。方藥:二仙調(diào)經(jīng)方加木香、柴胡、黨參等。
3 臨床論治
根據(jù)經(jīng)后三期所表現(xiàn)出的階段性的生理特點(diǎn)、氣血及五臟關(guān)系，選定治療方法( 以月經(jīng)周期 28 天為例) 。經(jīng)后三期，其陰長經(jīng)微至盛，由慢而快。故而用藥各有側(cè)重。
3． 1 經(jīng)后早期( 子宮內(nèi)膜增殖早期，卵泡早期)
約為月經(jīng)周期第 6 ～ 7 天。血海空虛，經(jīng)腎氣的封藏作用，藏而不瀉，蓄養(yǎng)陰精，此時(shí)為陰長的開始階段，腎陰初長，而陰中有陽。陰陽消長的特點(diǎn): 陰長陽消，然以陰長為主。此期為月經(jīng)期的恢復(fù)階段，陰長較為緩慢，臨床可表現(xiàn)有經(jīng)后血虛頭痛( 或加重) ，白帶缺如等，故增補(bǔ)精血之劑，以促陰長。治療原則: 滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰。方藥: 二至天癸方( 女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、制香附、炙甘草) 加山藥、山萸肉等。
3． 2 經(jīng)后中期( 子宮內(nèi)膜增殖中期，卵泡中期)
約為月經(jīng)周期第 8 ～ 10 天。此時(shí)為陰長的中級階段，腎陰漸長，而陰中有陽。陰陽消長特點(diǎn): 陰漸長而陽漸消。陰長速度較前期加快，然須賴陽為動力助其生化，因而在臨床上應(yīng)重視扶陽，補(bǔ)陰之劑中適當(dāng)加入補(bǔ)陽之品，以促陰精、氣血生長。正如“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”。治療原則: 滋陰養(yǎng)血，佐以助陽。方藥: 二至天癸方加杜仲、續(xù)斷、巴戟天、肉蓯蓉等。
3． 3 經(jīng)后晚期( 子宮內(nèi)膜增殖中晚期，卵泡后期)
約為月經(jīng)周期第 11 ～ 13 天。此時(shí)為陰長的高峰階段，陰長水平已近重陰。陽愈長，陰愈消，“陰”長水平越高，則需作為基礎(chǔ)的“陽”越多，以維持陰陽平衡。此外，陰長至極，須賴陽為動力，方能重陰轉(zhuǎn)陽。故于滋陰方藥中加入助陽之品，目的在于補(bǔ)陰，并為排卵后的陽長作基礎(chǔ)。( 若純用滋陰之品，則經(jīng)后晚期難達(dá)“重陰轉(zhuǎn)陽”) 治療原則: 滋陰助陽，陰陽并調(diào)。方藥: 二至天癸方加杜仲、續(xù)斷、肉桂、紫石英等。
4 隨證加減
4． 1 滋陰養(yǎng)血，解郁安神
女子行經(jīng)，數(shù)傷于血，常呈血少氣多之態(tài)，行經(jīng)末期至經(jīng)后初期其狀尤甚。故可在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上適增解郁之品。如加越鞠丸以稍平抑心肝之氣郁，亦有安定心神之功。
4． 2 滋陰養(yǎng)血，活血化瘀
血滯或血瘀所引起的精卵發(fā)育欠佳或排卵功能不良者，可行活血之法以促陰( 血) 精生。方選活血生精湯( 炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山英肉、炙鱉甲、五靈脂、紅花、益母草等) 。
4． 3 健脾養(yǎng)精，滋陰養(yǎng)血
于脾胃不健者，為防其養(yǎng)陰之藥難以吸收，反致腹瀉，脾胃更虛。用藥之時(shí)更當(dāng)顧護(hù)中焦，脾運(yùn)健旺，不補(bǔ)陰而陰自復(fù)耳。方用參苓白術(shù)散。
5 驗(yàn)案
患者韓某，女，30 歲，2014 年 1 月因“未避孕未孕 2 年，經(jīng)期拖后 3 年”就診于本中心?；颊呓?3 年月經(jīng) 40 ～ 60 天一行，經(jīng)量較少，色黯紅，少量血塊，經(jīng)行腹痛。平素自覺乏力，四肢不溫，冬季尤甚，腰膝酸軟，性欲淡漠，舌淡、苔白膩，脈沉滑無力。陰道B 超示: PCO。BMI: 28． 63kg / ㎡。 經(jīng)期內(nèi)分泌示:FSH: 6． 38mIU / m L，LH: 15． 39mIU / m L，T: 0． 78ng /m L。中醫(yī)診斷: 不孕癥，月經(jīng)后期( 腎陽虧虛，痰濕阻滯型) ; 西醫(yī)診斷: 原發(fā)性不孕癥，多囊卵巢綜合征。治療予以中藥調(diào)周法( 以上方案) 合啟宮丸加減運(yùn)用。囑以鍛煉身體，控制體重，排卵期指導(dǎo)同房。治療 1 周期后復(fù)診自述不適癥狀明顯減輕，效不更方，繼用 3 周期后，其月經(jīng) 32 ～ 37 天一行，并于2014 年 5 月 28 日因月經(jīng)該來尚未來潮，自測尿HCG 示: 陽 性。 查 血 激 素 示: E2: 224pg / m L，P:37. 56ng / m L，β － HCG: 3 287mIU / m L。B 超示: 早孕( 符合 6 孕周) 。恩師認(rèn)為腎陽虛弱，命門火衰，胞宮失于溫煦，加之痰濕阻滯沖任胞脈，從而導(dǎo)致不孕。陽氣虧虛、痰濕阻滯可致陽轉(zhuǎn)陰化遲緩，轉(zhuǎn)陰不及，以致陰長不足，不能促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟，達(dá)不到高水平的“重陰”狀態(tài)，導(dǎo)致經(jīng)后期延長。
6 結(jié)語
“一年之計(jì)在于春”，春有所生長，秋方能有所收藏。調(diào)周之重在于經(jīng)后三期，陰長而厚積，至于重陰，方可在陽氣推動下，卵出而勃發(fā)。
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