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【考點13】掌握牙周探診及牙周附著水平

1.牙周探診：沿著牙周袋底提插式行走，與牙軸平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探診出血、齦下牙石的量及分布、根分叉病變；

2.牙周附著水平：袋深-釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離。

附著喪失的確定：如果齦緣的位置位于釉牙骨質(zhì)界，失去的附著水平等于牙周袋深度。如果齦緣位于釉牙骨質(zhì)界根方，那么失去的附著水平要大于牙周袋深度。即齦緣至釉牙骨質(zhì)界的距離加上牙周袋深度等于失去的附著水平。

3.牙齒的松動度

檢查牙松動度是，前牙用牙科鑷夾住切緣，做唇舌方向搖動;在后牙，閉合鑷子，用鑷子尖端抵?。ㄑ篮希┟娓C，向頰舌或近遠(yuǎn)中方向搖動。常分為三度記錄。

Ⅰ度松動：松動超過生理動度，但幅度在1mm以內(nèi)。

Ⅱ度松動：松動幅度在1-2mm間

Ⅲ度松動：松動度在2mm以上

也可根據(jù)松動方向確定松動度，頰（唇）舌方向搖動為I度，頰（唇）舌和近遠(yuǎn)中方向均有松動為Ⅱ度，頰（唇）舌和近遠(yuǎn)中以及垂直方向均有松動度為Ⅲ度。

【考點14】掌握早接觸、合干擾、食物嵌塞的檢查；合檢查的方法；合創(chuàng)傷的臨床特征。

1.早接觸檢查：當(dāng)下頜從休息位置慢慢向上移到上下牙發(fā)生接觸時，如果只有少數(shù)甚至個別牙接觸，而不是廣泛的密切接觸，這種個別牙的接觸，稱為早接觸；檢查咬合有無異常時，首先要檢查有無早接觸以及接觸的位置。

2.合干擾檢查：前伸合時若后牙有合接觸,側(cè)向合時若非工作側(cè)牙有合接觸,稱合干擾；用牙線和玻璃紙放在后牙或非工作側(cè)若能咬住牙線或玻璃紙則說明有合干擾。

3.食物嵌塞：在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力使食物碎塊或纖維嵌入相鄰兩牙間隙內(nèi)。

水平嵌塞：牙齦乳頭退縮，齦外展隙中有團(tuán)塊狀食物殘渣或齦緣充血。

垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位檢查嵌塞原因。

1)檢查合面和邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區(qū)是否增寬，對頜有無充填式牙尖或尖銳邊緣，有無牙松動、移位、缺失、或排列不齊，有無鄰面齲等易發(fā)生食物嵌塞的環(huán)境

2)牙線檢查：取一牙線從合面壓入齦緣，若牙線無阻擋地通過鄰面接觸區(qū)表示接觸區(qū)不緊密，若通過有一定阻力，則表示接觸區(qū)緊密。

4.合檢查：①正中合又稱牙周交錯合；②檢查合磨耗程度是否均勻；③檢查有無牙齒松動或移位、牙缺失或牙傾斜。

5.合創(chuàng)傷的臨床特征：牙松動、齦緣突、牙齦退縮、齦裂、磨耗小平面或根裂。

6.X線：頸部牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨出現(xiàn)垂直性吸收合創(chuàng)傷牙松動度與骨吸收程度、探診深度不成比例。合創(chuàng)傷牙松動增加，骨吸收不明顯，牙周袋不深或無牙周袋

【考點15】掌握牙周炎時影像學(xué)表現(xiàn)

1.正常牙周組織的X線像：硬骨板為白線狀致密影；牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為1-1.5毫米，不超過2毫米；牙周膜為0.15-0.38毫米黑線狀透射帶。

2.牙周炎時的影象：

1)骨硬板不完整/消失，牙周間隙增寬

2)骨吸收：牙槽骨嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離>2毫米

【考點16】常見牙齦病的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷

一、慢性齦炎

臨床表現(xiàn)：

1.牙齦色深紅暗紅鮮紅,形齦緣變厚不緊貼齦乳頭圓鈍點彩消失，質(zhì)松軟脆弱缺乏彈性

2.齦溝深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附著位置不變

3.探診出血牙齦炎癥有無的重要客觀指標(biāo)

4.齦溝液增多

5.自覺癥狀刷牙咬物出血，癢、脹、不適、口臭。

診斷：

1.齦緣處牙面有菌斑，疾病主要限于齦緣和齦乳頭

2.牙齦色澤、形狀、質(zhì)地的改變，刺激后出血

3.無附著喪失和牙槽骨吸收

4.齦溝液量增加

5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆

診斷鑒別：

1.早期牙周炎

2.血液病引起的牙齦出血

3.壞死性潰瘍性牙齦炎

4.HIV相關(guān)性齦炎

5.維生素C缺乏性牙齦炎

二、青春期齦炎

臨床表現(xiàn)：

1.牙齦色形質(zhì)腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅，光亮，松軟或脆

2.探診易出血齦溝加深附著水平不變

3.好發(fā)部位前牙唇側(cè)牙間乳頭和齦緣

4.自覺癥狀刷牙咬物出血牙齦腫脹/腫大（炎癥程度和局部刺激因素不相一致）

診斷：臨床表現(xiàn)（與局部刺激不一致）+青春期

1.青春期前后的患者

2.牙齦肥大發(fā)炎的程度超過局部刺激的程度

3.可有牙齦增生

4.口腔衛(wèi)生一般較差，可有促進(jìn)因素。

三、妊娠期齦炎

臨床表現(xiàn)：

1.妊娠前存在不同程度牙齦炎癥，妊娠后2-3個月癥狀開始明顯8個月時達(dá)高峰，分娩后2個月，齦炎恢復(fù)到妊娠前水平

2.少數(shù)牙或全口，前牙區(qū)重，齦緣和齦乳頭

3.牙齦鮮紅或發(fā)紺，松軟光亮，腫脹肥大

4.探診易出血，齦袋或假性牙周袋形成

5.無痛，刷牙咬物自吮出血

6.妊娠瘤發(fā)生于單個牙的牙齦乳頭

診斷:臨床表現(xiàn)+妊娠狀態(tài)

1.孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。

2.臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。

3.妊娠瘤易發(fā)生在孕期的第四個月到第九個月.

診斷鑒別：

1.藥物性牙齦炎（口服避孕藥）

2.牙齦瘤（非妊娠婦女、男性;無痛性腫脹、瘤樣增生，牙間乳頭，有蒂或無蒂，光滑松軟易出血，鮮紅暗紅，潰瘍或滲出;局部刺激因素如不良修復(fù)體、殘根）

四、白血病的齦病損

臨床表現(xiàn)：

1.牙齦腫大全口牙齦腫脹，腫大波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦，有時增生成瘤樣

2.牙齦色蒼白或暗紅發(fā)紺，極易出血

3.牙齦松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮

4.齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋，口臭，牙松

5.牙齦明顯出血傾向自發(fā)出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點或淤斑

6.自覺癥狀齦腫脹或增生，出血，自發(fā)痛；發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮乏，貧血；發(fā)病急，短

7.人群兒童、青少年

診斷：臨床表現(xiàn)+血象檢查

五、藥物性牙齦增生

臨床表現(xiàn)：

1.全口牙齦，但前牙較重，只發(fā)生在有牙區(qū)，拔牙后可消退

2.牙間乳頭和邊緣齦，球狀，無痛，桑葚分葉狀，色淺，質(zhì)有彈性，覆蓋牙冠，嚴(yán)重時可影響咬合、牙齒移位，波及附著齦，增生牙齦與正常組織間有一溝狀切跡

3.繼發(fā)性牙齦炎癥

4.影響言語,咀嚼,牙齒萌出和美觀

診斷：臨床表現(xiàn)（牙齦實質(zhì)性增生）+用藥史

鑒別診斷

1.遺傳性牙齦纖維瘤病

2.白血病引起的牙齦腫大

3.菌斑性齦炎、青春期齦炎（纖維型/炎癥性的牙齦肥大）

六、牙齦纖維瘤病

臨床表現(xiàn)：

1.最早可發(fā)生在乳牙萌出后，一般開始于恒牙萌出之后，牙齦廣泛地逐漸增生

2.可累及全口的牙齦緣，齦乳頭和附著齦，以上頜磨牙腭側(cè)最為嚴(yán)重

3.增生的牙齦妨礙咀嚼，牙齒容易由于其而移位

4.牙齦組織堅韌，表面光滑，有時也呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，不易出血

5.有時出現(xiàn)牙齒萌出困難

診斷：臨床表現(xiàn)，病史，或有家族史

鑒別診斷：

1.藥物性牙齦增生

2.白血病引起的牙齦腫大

3.青春期齦炎

4.妊娠期齦炎

5.漿細(xì)胞性齦炎

七、急性壞死性潰瘍性齦炎

臨床表現(xiàn)：

1.好發(fā)人群青壯年男性多見

2.病程起病急病程短

3.全身癥狀多不明顯，低熱、疲乏、頜下淋巴結(jié)腫大壓痛

4.特征性病損壞死（齦乳頭和邊緣齦壞死，前牙多見，灰白污穢偽膜，齦乳頭火山口狀壞死齦邊緣蟲蝕狀壞死，不波及附著齦）

5.患處牙齦極易出血

6.疼痛明顯

7.有典型的腐敗性口臭

8.走馬疳

診斷：臨床表現(xiàn)+細(xì)菌學(xué)涂片檢查

鑒別診斷

1.菌斑性齦炎

2.皰疹性齦（口）炎

3..急性白血病

4.艾滋病患者合并急性壞死潰瘍性齦炎

八、急性齦乳頭炎

臨床表現(xiàn)：齦乳頭鮮紅腫脹，探痛、易出血，輕度叩痛。自覺脹痛，自吮出血，冷熱刺激痛

九、急性多發(fā)性齦膿腫

臨床表現(xiàn)：病損局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥

1.青壯年男性

2.原有的全口慢性齦炎機(jī)遇性感染

3.春秋季多發(fā)

4.起病急，前驅(qū)癥狀

5.齦乳頭鮮紅光亮腫脹-----乳頭跳痛，膿腫形成，叩（+），口腔粘膜充血水腫但無破損和假膜

6全身癥狀

鑒別診斷：牙周膿腫

十、牙齦瘤

臨床表現(xiàn)：

1.患者女性多，常發(fā)生于中，青年

2.多發(fā)生于唇頰側(cè)的牙齦乳頭出，一般單個牙發(fā)生。

3.腫塊呈圓球或橢圓形的，大小不一

4.一般生長慢，腫物被咬破后易發(fā)生潰瘍出血或伴發(fā)感染

5.X線可見骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒可有松動

診斷鑒別：牙齦的惡性腫瘤如牙齦癌

【考點17】掌握常見牙周炎的病因特點,臨床表現(xiàn)及診斷要點

一、慢性牙周炎

臨床表現(xiàn)和特點：

1.多見于成年人，起病緩慢，牙齦出血和異味

2.有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度比較一致,牙周袋形成

3.患病率和病情隨年齡增大而加重，

4.呈緩慢或中等速度進(jìn)展，但可有快速進(jìn)展期,

5.全身一般健康，初期無明顯不適

6.晚期松動，移位

二、侵襲性牙周炎

臨床分類：按患牙的數(shù)目分布情況

LAgP局限型侵襲性牙周炎

GAgP廣泛型侵襲性牙周炎

(一)局限型侵襲性牙周炎

臨床特點

1.年齡與性別：青春前期～35歲，甚至更大年齡，女多于男，有報告無性別差異。

2.口腔衛(wèi)生狀況：破壞程度與刺激物量不成比例,牙齦炎癥,輕微卻有深牙周袋,晚期發(fā)生牙周膿腫

3.好發(fā)牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少應(yīng)侵犯1個第一恒磨牙，其他恒牙不能超過2個

3.X線片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙區(qū)牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜間隙增寬、硬板模糊、骨小梁稀疏

4.病程：進(jìn)展快

5.牙松動、移位

6.家族聚集性

(二)廣泛型侵襲性牙周炎

臨床特點：

1.30歲以下多見，也可見于更大者。

2.廣泛的鄰面附著喪失，除侵犯第一磨牙和切牙以外還侵犯其他恒牙在3個以上。

3.有嚴(yán)重的而快速的附著喪失和骨吸收，呈明顯的陣發(fā)性。

4.菌斑和牙石量因人而異，多數(shù)有。

5.活動期牙齦炎癥明顯，呈鮮紅色，可有溢膿；靜止期炎癥不明顯

6.部分患者有中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷。

7.可有體重減輕，抑郁及全身不適。

8.對局部治療及全身藥物治療有明顯的療效，個別療效不佳。

診斷

1.早期診斷，根據(jù)口腔衛(wèi)生情況、牙齒松動程度、重點檢查切牙和第一磨牙。

2.X光片檢查切牙和第一磨牙。

3.有條件時作微生物學(xué)檢查及白細(xì)胞功能檢查。

【考點18】牙周病的伴發(fā)病變

一、牙周—牙髓聯(lián)合病變

病因：

1.解剖上：牙周、牙體相互交通（根尖孔、根管側(cè)枝和牙本質(zhì)小管）

2.臨床上：都以厭氧菌為主的混合感染。

臨床表現(xiàn)：

1.牙周炎引起牙髓病變

2.牙髓病引起牙周病變

3.牙周—牙髓聯(lián)合病變

診斷：

1.大多有明顯牙周病四大癥狀，牙髓感染后可以存在不同情況，既可有牙髓炎癥狀，也可壞死或部分壞死。

2.原發(fā)于牙髓病繼發(fā)于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周癥狀：伴有牙周炎四大癥狀，但牙周袋一般較狹窄或較局限。

二、根分叉病變

病因：

1.主要病因是菌斑微生物

2.牙合創(chuàng)傷是本病的一個促進(jìn)因素

3.牙根的解剖形態(tài)：

1)根柱的長度

2)根分叉開口的寬度和分叉角度

3)根面的外形

4.牙周袋形成

5.炎癥與感染

臨床表現(xiàn)：

1.根分叉病變以下頜第一磨牙發(fā)病最多，上頜前磨牙最低，發(fā)病率隨年齡增大而上升。臨床通過探診和X線片瀨檢查根分叉病變的發(fā)生和病變程度。

2.根分叉區(qū)牙齦紅腫、溢膿，優(yōu)勢在根分叉下方的牙齦內(nèi)形成圓形或橢圓形小膿腫，而這種小膿腫常反復(fù)發(fā)作。

3.牙常伴有咀嚼時隱痛或鈍痛，急性炎癥發(fā)作時，其疼痛則為銳痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。

4.根分叉區(qū)牙齦退縮的患者，則可表現(xiàn)為牙本質(zhì)過敏癥狀。

診斷：探查根分叉區(qū)，即可作出明確診斷。根據(jù)病變程度可分為4度：

三、牙周膿腫

臨床表現(xiàn)：

1.通常發(fā)生在個別牙

2.為急性過程

3.相應(yīng)牙齒有急性根尖周炎的癥狀

診斷和鑒別診斷：牙周膿腫的診斷應(yīng)聯(lián)系病史和臨床表現(xiàn)，X線片可作為參考。主要與牙槽膿腫相鑒別。

【考點19】掌握牙周炎與全身疾病兩者互相的影響

一、系統(tǒng)疾病對牙周病的影響：

1.糖尿病：糖尿病引起白細(xì)胞趨化和吞噬功能障礙、組織內(nèi)血管基底膜的改變、膠原合成減少、骨基質(zhì)形成減少以及免疫調(diào)節(jié)能力下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合障礙。

2.吞噬細(xì)胞數(shù)目的減少和功能的異常：中性多形核白細(xì)胞是維護(hù)牙周組織健康的至關(guān)重要的防御細(xì)胞，無論其量的減少還是其功能的缺陷都與牙周組織的重度破壞有關(guān)。

3.艾滋?。喊l(fā)生在HIV陽性患者的慢性牙周炎進(jìn)程要比未感染者快。

4.骨質(zhì)疏松癥：牙周炎和骨質(zhì)疏松癥有一些共同的危險因素

5.精神壓力：精神壓力增加了激素的釋放，從而影響宿主防御系統(tǒng)的功能，宿主易感性增加

二、牙周感染對全身健康與疾病的影響

1.心腦血管疾?。嚎谇桓腥疽鸺毙曰騺喖毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎是牙周病與全身健康有關(guān)的最為明顯和肯定的例子。其它的還有冠心病、動脈硬化癥等。

2.糖尿?。貉乐苎装Y產(chǎn)生TNFa使牙周組織產(chǎn)生了胰島素抵抗。

3.早產(chǎn)和低出生體重兒：齦溝液中PGE2水平與胎兒體重成反比

4.口腔幽門螺桿菌和胃幽門螺桿菌：牙周袋內(nèi)大量毒性較強(qiáng)的厭氧菌，都可直接進(jìn)入消化道和呼吸道。

5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：牙周疾病的范圍和嚴(yán)重程度與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)

【考點20】牙周病的治療計劃

一、牙周炎治療的總體目標(biāo)

1.控制菌斑和消除炎癥

2.恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)

3.恢復(fù)牙周組織的功能

4.維持長期療效，防止復(fù)發(fā)

二、治療程序

治療程序一般分4個階段：

第一階段：基礎(chǔ)治療

第二階段：牙周手術(shù)治療

第三階段：修復(fù)治療階段

第四階段：牙周支持治療

【考點21】掌握牙周病的常見手術(shù)治療方法

1.牙齦切除術(shù)即牙齦成形術(shù)：牙齦切除術(shù)是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)與牙齦切除術(shù)相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形，兩者常合并使用。

2.翻瓣術(shù)：是用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋，或是牙周袋變淺的目的。

3.磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)：是一種翻瓣術(shù)，用于治療最后一個磨牙遠(yuǎn)中的牙周袋。上、下頜最后一個牙的遠(yuǎn)中，常有垂直骨吸收，導(dǎo)致末端磨牙遠(yuǎn)中形成窄而深的牙周袋，并常伴有不規(guī)則的牙齦組織纖維性增生突起，采用遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)，可消除過度增生的齦組織，消除牙周袋，修整骨組織，并避免形成過大的牙齦傷口，利于組織愈合。

4.切除性骨手術(shù)：是用手術(shù)方法修整病變區(qū)的牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)的生理功能。

5.再生性手術(shù)：是指由于牙周炎造成的已喪失的牙周組織得以重建，有新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成。

6.根分叉病變的手術(shù)治療：

7.牙冠延長術(shù)：是通過手術(shù)的方法，降低齦緣位置，暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，使臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復(fù)或解決美觀問題。

8.膜齦手術(shù)：是多種牙周軟組織手術(shù)的總稱，他們涉及附著齦，牙槽粘膜，系帶或前庭溝區(qū)。

【考點22】膜齦手術(shù)的目的有：

1.增加附著齦的寬度，以支持齦緣。

2.用齦瓣覆蓋因牙齦退縮造成的個別牙的裸露根面。

3.用系帶成形術(shù)矯正系帶或肌肉的附著異常。

牙周病的預(yù)防和療效維護(hù)

【考點23】牙周病預(yù)防的基本原則：保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預(yù)防牙周疾病的關(guān)鍵。

1.牙齦炎的預(yù)防：它的預(yù)防方法主要是持之以恒、及時的清除牙面的菌斑，保持相對清潔的牙面。

2.牙周病的預(yù)防：消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙齦的炎癥，是預(yù)防牙周炎最根本且行之有效的手段。

3.牙周治療后的定期專業(yè)維護(hù)治療是牙周整體治療計劃必不可少的一環(huán)。它對于有效控制菌斑和各種牙周病危險因素，預(yù)防牙周病的復(fù)發(fā)具有極其重要的作用。

【考點24】牙周支持治療的主要目的：

1.通過定期復(fù)查，對其進(jìn)行診斷性檢測，并及時采取必要的恰當(dāng)治療，旨在預(yù)防和減少牙周在感染和牙周炎的復(fù)發(fā)。

2.預(yù)防和減少牙齒和種植體的缺失，以維持長期穩(wěn)定。

3.及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔內(nèi)的所有牙齒都維持在健康狀態(tài)。