BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2015212769.
Published online 2016 Jan 18. doi: 10.1136/bcr-2015-212769
PMCID: PMC4735349
PMID: 26783007
Case Report
Acute renal failure and arterial hypertension due to subcapsular haematoma: is percutaneous drainage a feasible treatment?
Marie C?cilie Kobel,1 Tommy Kj?rgaard Nielsen,2 and Ole Graumann3
抽象的
經(jīng)皮引流被證明成功地治療了導致 74 歲女性急性腎功能衰竭和高血壓的腎包膜下血腫?；颊咴诮邮茌斈蚬苣I鏡手術后 2 天出現(xiàn)少尿、惡心和不適，并在右側腎盂中活檢疑似尿路上皮腫瘤。由于腎細胞癌，左腎最近被切除了。入院時，患者的血壓和血漿肌酐水平大幅升高。超聲檢查顯示中度右側腎包膜下血腫。當患者對降壓治療無反應時，懷疑佩奇腎病。將一根豬尾導管插入血腫，引流后不久，利尿作用恢復，血漿肌酐和血壓下降。這種情況以前是通過開放手術治療的，但最近的病例報告描述了腹腔鏡輔助和放射學輔助引流的成功治療，如本病例報告所述。
背景
佩奇腎病現(xiàn)象少見。它由繼發(fā)于腎實質持續(xù)外部壓迫的血腫構成的動脈高血壓，通常是包膜下血腫或腹膜后大腫塊。其機制可能是低灌注、微血管缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，導致高血壓——盡管最近的一項動物研究表明，血管緊張素并不參與，高血壓是由腎小管間質炎癥引起的。 這種現(xiàn)象首先描述于1939 年由 Page, 用玻璃紙包裹動物腎臟并觀察血壓的反應。1955 年，Engel 和 Page 描述了第一個臨床病例，一名年輕的美式橄欖球運動員因腎囊下血腫而出現(xiàn)高血壓。腎切除術后他的血壓恢復正常。至 2008 年，文獻中共報道了 108 例佩奇腎臟現(xiàn)象病例。1991 年之前報道的病例大部分與鈍器傷有關。1991 年至 2008 年間報告的大多數(shù)病例都與同種異體腎活檢有關，因為當時這種手術頻率很高。在這些情況下，高血壓伴隨著腎功能的急劇下降——這在天然腎臟中沒有看到，可能是因為對側代償。在自然腎臟中出現(xiàn)佩奇腎現(xiàn)象的案例中，最常見的病因是機動車事故、腹膜后腫塊和術后原因。
患者表現(xiàn)為急性高血壓，在孤立腎或雙側佩奇腎的情況下，他們還表現(xiàn)為少尿。 血壓平均為 177/95 mm Hg。在 8 個案例中，記錄了血漿腎素水平或腎靜脈腎素比率，在所有這些案例中，水平升高或比率顯示受累腎臟的分泌增加。4 在某些情況下，血漿肌酐水平升高表明腎功能受損。以前，Page 腎臟現(xiàn)象的最終治療通常涉及根治性腎切除術或開放手術以清除血腫或囊切開術， 但最近的病例報告描述了成功的腹腔鏡輔助和放射學輔助引流。
案例展示
一名 74 歲的女性在接受輸尿管腎鏡手術后 2 天因少尿、惡心、嘔吐和不適在急診室就診，包括對右腎盂疑似尿路上皮腫瘤進行活檢。由于輸尿管盆腔連接處的相對狹窄，在之前的診斷程序中放置了雙豬尾輸尿管支架。支架移除后，狹窄使得內窺鏡手術難以放置輸尿管通路鞘，之后在近端輸尿管和骨盆中觀察到謹慎的出血和小血塊。內窺鏡手術順利完成，并放置了新的輸尿管支架。由于透明細胞腎細胞癌，左腎最近被切除。此外，患者有5年的高血壓病史，服用氨氯地平5 mg和美托洛爾50 mg。入院時，她的血壓從手術當天的 150/67 mm Hg 升至 185/103 mm Hg。血漿肌酐從手術當天的 81 μmol/L 增加到 612 μmol/L，血漿鉀從 3.8 增加到 4.8 mmol/L。未獲得腎素水平。據(jù)稱，她在過去24 小時內的利尿只是幾滴血尿。隨后右腎超聲顯示中度包膜下血腫，無腎積水，輸尿管支架放置良好。最初，用80 mg呋塞米保守治療，對利尿有一定作用。第二天血漿肌酐增加到 701 μmol/L，患者進行了急性血液透析。再次超聲顯示包膜下血腫未變。在接下來的幾天里，沒有臨床改善，建議佩奇腎現(xiàn)象作為患者持續(xù)腎功能衰竭和高血壓的解釋。安排了經(jīng)皮超聲引導下的腎包膜下血腫介入治療。
治療
安排了超聲引導下經(jīng)皮引流（圖 1）。首先，用 0.9 mm 穿刺套管穿刺腎包膜下血腫，但僅吸入幾滴粘稠的尿液狀液體。使用 Seldinger 技術，將 10 Fr 豬尾導管放置在血腫中。在接下來的幾天里，大約有 150 mL 的血性液體被排出。引流后幾個小時，再次開始產生尿液。3 天后拔除導管，患者出院時血漿肌酐下降至169 μmol/L，血壓下降至186/84 mm Hg，故美托洛爾增加至100 mg，并在藥物治療中加用苯氟噻嗪2.5 mg .
圖1 穿刺當天右腎超聲檢查。注意低回聲（暗）包膜下血腫和血腫下方受壓的腎實質。虛線代表針穿刺指南。
結果和跟進
引流后1 個月臨床隨訪，患者血尿酸正常，血漿肌酐降至108 μmol/L，為患者行輸尿管腎鏡術前的習慣水平。血壓降至151/85 mm Hg，根據(jù)病歷，家庭血壓監(jiān)測在正常范圍內。在輸尿管腎鏡檢查期間獲得的組織學活檢和沖洗液顯示沒有惡性腫瘤。手術后 5 個月的隨訪 CT 掃描顯示，既沒有包膜下血腫殘留，也沒有尿路上皮惡性腫瘤的跡象。引流后 10 個月，血漿肌酐保持在習慣水平。
討論
Page 因包膜下血腫引起的腎臟現(xiàn)象是體外沖擊波碎石術和同種異體腎活檢的已知并發(fā)癥。僅在先前的一個病例報告中介紹了通過經(jīng)皮引流成功治療的輸尿管腎鏡手術并發(fā)癥。在目前的情況下，將通路鞘穿過輸尿管盆腔連接處的狹窄可能會導致無法識別的出血，從而導致包膜下血腫。根據(jù)最近的一項綜述，在逆行腎鏡手術中使用輸尿管通路鞘可降低輸尿管病變的風險，尤其是在植入支架后。該評價沒有涉及更大的、無法識別的出血。之前曾報道過 1 例自發(fā)性包膜下血腫。
1976 年首次報道了經(jīng)皮穿刺作為治療佩奇腎現(xiàn)象的嘗試。在這種情況下，隨后需要進行囊切開術，因為假定的創(chuàng)傷發(fā)生在治療前 16 個月，并且在此期間在腎臟周圍形成了纖維假囊。1998 年和 2006 年描述了經(jīng)皮引流治療孤立性天然腎臟中的佩奇腎現(xiàn)象，以及與體外沖擊波碎石術相關的佩奇腎現(xiàn)象，2006.佩奇腎現(xiàn)象并發(fā)腎移植動脈支架植入術由超聲引導經(jīng)皮引流,一些佩奇腎現(xiàn)象病例僅對藥物降壓治療有反應，而另一些則需要干預。由于包膜下血腫，佩奇腎現(xiàn)象沒有標準化治療。報告的策略范圍從單純的藥物治療而不是放射學輔助引流到手術血腫清除、囊切開術或最終的腎切除術。Babel 等 20 認為影響治療的主要因素是包膜下腎血腫的年齡，提示≤3 周病程的血腫通常會自行消退，應在藥物治療高血壓時觀察。然而，如果藥物治療后高血壓仍未得到控制，則應引流血腫。此外，建議存在≥3 周的血腫轉變成假包膜，因此通常對經(jīng)皮引流沒有反應，可能需要切開囊或腎切除術。Shen 等人 7 建議將經(jīng)皮引流和尿激酶注射入血腫腔相結合可能會解決問題。他們已將這種治療安全地用于 20 名患有大包膜下腎血腫的患者。
一般而言，感染是血腫經(jīng)皮引流的眾所周知的并發(fā)癥。但文獻中未見腎被膜下血腫經(jīng)皮引流后感染的病例報道。
學習點
Page 腎臟現(xiàn)象是一種高血壓，在腎囊下積液（如血腫、血清腫或尿囊腫）或囊外腫塊引起腎實質持續(xù)受壓后發(fā)生。在腎臟器械植入（例如輸尿管腎鏡手術）后出現(xiàn)少尿和高血壓的患者應考慮佩奇腎臟現(xiàn)象。經(jīng)皮引流可能是一種潛在的腎單位保留和佩奇腎現(xiàn)象的微創(chuàng)治療。
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