2021 EAU尿石病指南
2021 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS
譯者：呂建林 （ 內(nèi)部資料，僅供參考）
1.前言
EAU尿石癥指南于2000年首次發(fā)布至今，2021 EAU尿石病指南對(duì)2020年版進(jìn)行了部分更新。整個(gè)文檔的文獻(xiàn)都經(jīng)過檢查，并在相關(guān)的地方進(jìn)行了更新。在2021年，將對(duì)結(jié)論和建議進(jìn)行重新措辭，并在多個(gè)部分重新評(píng)估強(qiáng)度等級(jí)。參考資料和支持文字也已刷新。其他信息已添加到“患病率，病因，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”一章中，包括“表3.4結(jié)石形成者慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素”和“表3.5慢性腎臟疾病和腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素”?，F(xiàn)在已將一名顧問腎臟病專家添加到專家組中，并已審閱了全文。更新的推薦強(qiáng)度等級(jí)包括以下內(nèi)容：
3.3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和結(jié)石分析建議
強(qiáng)度等級(jí)
Blood 血液
Serum blood sample:（血清樣本）
· creatinine;肌酐
· uric acid; 尿酸;
· (ionised) calcium; （離子化）鈣
· sodium; 鈉
· potassium; 鉀
· blood cell count; 血細(xì)胞計(jì)數(shù)
· C-reactive protein. C反應(yīng)蛋白
強(qiáng)
4.6.5.1腎小管性酸中毒的治療指南
Recommendations
建議
強(qiáng)度等級(jí)
Prescribe alkaline citrates for distal renal tubular acidosis.
處方堿性檸檬酸鹽治療遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒
Strong強(qiáng)
2.方法
2.1數(shù)據(jù)識(shí)別
對(duì)于2020年《尿石癥指南》，通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估，確定，整理和評(píng)估了新的相關(guān)證據(jù)。進(jìn)行了涵蓋指南所有領(lǐng)域的廣泛界定。該搜索僅限于以英語發(fā)表，代表高水平證據(jù)的研究（即薈萃分析（MA）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和前瞻性非隨機(jī)比較研究）。該搜索僅限于2019年5月2日至2020年5月1日之間發(fā)表的文章。搜索涵蓋的數(shù)據(jù)庫包括Medline，EMBASE，Ovid和Cochrane圖書館?？偣泊_定了887條獨(dú)特記錄，并篩選了相關(guān)性，共有27個(gè)新參考文獻(xiàn)添加到了《尿石癥2021年指南》出版物中。搜索策略http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=appendices-publications。
對(duì)于指南中的每個(gè)建議，都有一個(gè)隨附的在線強(qiáng)度等級(jí)表，其基礎(chǔ)是經(jīng)過修改的GRADE方法[4,5]。每種強(qiáng)度等級(jí)表都涉及許多關(guān)鍵要素，即：推薦的證據(jù)的總體質(zhì)量，本文中使用的參考文獻(xiàn)是根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別[6]修改的分類系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)的；效果的大?。▎蝹€(gè)或組合效果）；結(jié)果的確定性（準(zhǔn)確性，一致性，異質(zhì)性和其他統(tǒng)計(jì)或研究相關(guān)因素）；理想結(jié)果與不良結(jié)果之間的平衡；患者價(jià)值觀和偏好對(duì)干預(yù)的影響。這些關(guān)鍵要素是小組用來定義每個(gè)建議的強(qiáng)度等級(jí)的基礎(chǔ)。每個(gè)建議的強(qiáng)度由“強(qiáng)”或“弱”表示[7]。每個(gè)建議的強(qiáng)度取決于替代管理策略的預(yù)期結(jié)果與不良后果，證據(jù)的質(zhì)量（包括估計(jì)的確定性）以及患者價(jià)值的平衡。其他信息可以在本指南的“常規(guī)方法”部分中找到，可以在EAU網(wǎng)站上在線獲得。
2.2評(píng)審
在發(fā)布之前，2015年尿石癥指南已經(jīng)接受了同行評(píng)審。
2.3未來目標(biāo)
對(duì)于2022年文本更新，《尿石癥指南》小組旨在就以下主題提供進(jìn)一步的指南：慢性腎臟?。–KD）和骨髓破壞；不同的干預(yù)措施和最佳臨床實(shí)踐；擴(kuò)展和修訂的后續(xù)部分。
3.指南
3.1 患病率，病因，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
3.1.1簡介：
結(jié)石的發(fā)病取決于地理，氣候，種族，飲食和遺傳等因素的影響。其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)主要是由導(dǎo)致結(jié)石形成的相關(guān)疾病或病癥所決定。結(jié)石患病率大約為1％至20％。生活水平較高的國家如瑞典，加拿大以及美國，腎結(jié)石的患病率非常之高（> 10％）。有報(bào)道在過去20年里，部分地區(qū)的結(jié)石發(fā)病率的增幅超過了37％。此外，有證據(jù)表明腎結(jié)石是慢性腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)石的形成的原因可以分為感染性結(jié)石，非感染性的結(jié)石，遺傳缺陷性結(jié)石以及藥物性結(jié)石（表3.1）。另請(qǐng)參閱第3.2節(jié)
表3.1 結(jié)石分類
非感染性結(jié)石
草酸鈣
磷酸鈣
尿酸
感染性結(jié)石
磷酸銨鎂
碳酸鹽磷灰石
尿酸銨
遺傳缺陷性結(jié)石
胱氨酸
黃嘌呤
2,8-Dihydroxyadenine
藥物相關(guān)性結(jié)石
3.1.2 結(jié)石成分：
結(jié)石成分通常是由混合物質(zhì)構(gòu)成，結(jié)石的成分分析是結(jié)石病進(jìn)一步診斷和決策的基礎(chǔ)。表3.2列出了臨床上與結(jié)石最相關(guān)的物質(zhì)及其礦物成分。
表3.2臨床上與結(jié)石最相關(guān)的物質(zhì)及其礦物成分。
化學(xué)名稱
礦物名稱
化學(xué)式
一水草酸鈣
Whewellite
CaC2O4.H2O
二水草酸鈣
Whewellite
CaC2O4.2H2O
堿性磷酸鈣
Apatite（磷灰石）
Ca10（PO4）6.（OH）2
羥基磷酸鈣
Carbonite apatite
Ca5(PO3)3(OH)
磷酸三鈣
Whitlockite
Ca3(PO4)2
碳酸磷灰石
Dahllite
Ca5(PO4)3OH
磷酸氫鈣
Brushite
CaHPO4.2H2O
碳酸鈣
Aragonite
CaCO3
磷酸八鈣
Ca8H2(PO4)6.5H2O
尿酸
Uricite
C5H4N4O3
脫水尿酸
Uricite
C5H4O3.2H20
尿酸銨
NH4C5H3N4O3
一水尿酸鈉
NaC5H3N4O3.H2O
磷酸銨鎂
Struvite
MgNH4PO4.6H2O
三水磷酸氫鎂
Newberyite
MgHPO4.3H2O
一水磷酸氫鎂
Dittmarite
MgNH4(PO4).H2O
胱氨酸
[SCH2CH（NH2）COOH] 2
黃嘌呤
2,8-二羥基腺嘌呤
蛋白質(zhì)
膽固醇
方解石
尿酸鉀
磷酸三鎂
三聚氰胺
基質(zhì)
藥物結(jié)石
· 在尿液中活性化合物結(jié)晶
· 藥物治療后尿液成分發(fā)生變化而形成的介紹
異物結(jié)石
3.1.3、結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)因素
結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)定義了結(jié)石復(fù)發(fā)或再生的概率，CKD、礦物質(zhì)與骨骼疾病是其形成的重要風(fēng)險(xiǎn)，這也是藥物治療的準(zhǔn)則。每一位結(jié)石患者的一生中，結(jié)石的復(fù)發(fā)率是50％[10,14]。最近對(duì)初次結(jié)石的評(píng)論顯示，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)到26％[15]。有超過10％的患者，結(jié)石則反復(fù)發(fā)作。結(jié)石的類型和疾病的嚴(yán)重程度決定了結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的低與高（表3.3）[16,17]。
表3.3:高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)石形成者[16-32]
一般因素
尿石病早期發(fā)?。ㄓ绕涫莾和颓嗌倌辏?div style="height:15px;">
家族性結(jié)石形成
含有磷酸氫鈣的結(jié)石（CaHPO4.2H2O）
尿酸和含尿酸鹽的結(jié)石
感染性結(jié)石
孤獨(dú)腎（腎臟本身不會(huì)特別增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)更重要）
與結(jié)石形成有關(guān)的疾病
甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
代謝綜合征
腎鈣質(zhì)
多囊腎?。≒KD）
胃腸道疾?。纯漳c - 回腸旁路，腸切除，克羅恩病，吸收不良
條件，尿流改道后的腸道高草酸尿癥）和減肥手術(shù)
維生素D水平增加
結(jié)節(jié)病
脊髓損傷，神經(jīng)源性膀胱
遺傳決定結(jié)石形成
胱氨酸尿癥（A型，B型和AB型）
原發(fā)性高草酸尿（PH）
腎小管酸中毒（RTA）I型
2,8-Dihydroxyadeninuria
Xanthinuria
Lesch-Nyhan綜合癥
囊性纖維化
藥物誘導(dǎo)的結(jié)石形成
與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常
髓質(zhì)海綿腎（腎小管擴(kuò)張）
Ureteropelvic交界處（UPJ）阻塞
腎盞憩室，腎盞囊腫
輸尿管狹窄、輸尿管囊腫
膀胱輸尿管腎反流
馬蹄腎
環(huán)境因素
環(huán)境溫度高
慢性鉛和鎘暴露
對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估還應(yīng)包括發(fā)生CKD，終末期腎臟疾病（ESKD）和代謝性結(jié)石疾病的風(fēng)險(xiǎn)（表3.4、3.5和3.6）。由于導(dǎo)致結(jié)石形成的主要疾?。承┻z傳疾病，腎鈣化病，腸高草酸尿癥等）或針對(duì)該疾病的泌尿科治療而導(dǎo)致的腎組織損害，從而損害腎功能 [34] 。如下所示，已證明某些風(fēng)險(xiǎn)因素與結(jié)石機(jī)中的此類風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
表3.4結(jié)石形成者CKD和ESKD的危險(xiǎn)因素
結(jié)石形成者CKD和ESKD的危險(xiǎn)因素
女性
超重
頻繁的UTI
鳥糞石
獲得性孤立腎
神經(jīng)源性膀胱
先前的梗阻性腎病
回腸導(dǎo)管
此外，如下所示，某些特定類型的尿路結(jié)石還具有罹患CKD / ESKD的特殊風(fēng)險(xiǎn)。
表3.5 CKD和腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素
Risk of chronic kidney disease and renal stones
Possible risk of CKD
□ Xanthine stones
□ Indinavir stones
□ Distal renal tubular acidosis (incomplete)
□ Primary hyperparathyroidism
□ Eating disorders and laxative abuse
□ Medullary sponge kidney
Moderate risk of CKD
□ Brushite stones
□ 2,8-Dihydroxyadenine stones
□ Sarcoidosis
□ Pyelo-ureteral or ureteral strictures
High risk of CKD
□ Cystine stones
□ Struvite stones
□ Stones in a single kidney
□ Distal renal tubular acidosis (complete)
□ Secondary hyperoxaluria (bariatric surgery, inflammatory bowel disease, bowel resection and malabsorptive syndromes)
□ Other forms of nephrocalcinosis (often associated with genetic conditions with hypercalciuria)
□ Anatomical abnormalities of the kidney and urinary tract (for example, horseshoe kidney, ureterocele and vesicoureteral reflux)
□ Neurological bladder
Very high risk of CKD
□ Primary hyperoxaluria
□ Autosomal dominant polycystic kidney
表3.6代謝性骨病和腎鈣結(jié)石的危險(xiǎn)因素
代謝性骨病和腎鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)
遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（完全或不完全）
髓質(zhì)海綿腎
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)
吸收不良綜合征
空腹高鈣尿
遺傳病
3.2 結(jié)石分類
泌尿系結(jié)石可根據(jù)大小，位置，X線特征，形成病因，成分和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分類 。
3.2.1 結(jié)石大?。?div style="height:15px;">
結(jié)石的大小通常以一維或二維進(jìn)行描述，描述最多的是按最大直徑分類，≤5mm，
5-10mm，10-20mm，> 20毫米。
3.2.2 結(jié)石位置
可根據(jù)結(jié)石所在的解剖位置進(jìn)行分類：分為上，中及下盞結(jié)石；腎盂結(jié)石；輸尿管
上段、中段或下端結(jié)石；膀胱結(jié)石；尿道結(jié)石。
3.2.3 影像學(xué)特征
可以根據(jù)普通的X射線外觀（KUB）對(duì)結(jié)石進(jìn)行分類，不同的礦物成分在X線上表
現(xiàn)有所不同。非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）可用于根據(jù)密度，內(nèi)部結(jié)構(gòu)和成分對(duì)結(jié)石進(jìn)行分類，這對(duì)治療方案有指導(dǎo)作用（第3.3節(jié)）。
表3.4 影像學(xué)特征分類
不透X光
中等不透X光
透X光
一水草酸鈣
磷酸鎂銨
尿酸
二水草酸鈣
磷灰石
尿酸銨
磷酸鈣
胱氨酸
黃嘌呤
2,8-二羥基腺嘌呤結(jié)石
藥物性結(jié)石
3.3 診斷評(píng)估：
結(jié)石最合適的影像評(píng)估是由臨床特征所決定，如果懷疑輸尿管或腎結(jié)石，其標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史和體格檢查。輸尿管結(jié)石通常伴有腰部疼痛，嘔吐，有時(shí)還伴有發(fā)熱，但也可能無癥狀[37]。對(duì)孤立腎，發(fā)熱或高度懷疑腎絞痛的患者需立即行影像學(xué)評(píng)估。即使疼痛已緩解或任何其他緊急措施治療后，超聲波（US）應(yīng)該用作結(jié)石的主要診斷工具，超聲是安全（無輻射風(fēng)險(xiǎn)），可重復(fù)且價(jià)格低廉。它可以識(shí)別位于腎盞，腎盂和腎盂輸尿管連接處及輸尿管膀胱連接處結(jié)石，以及觀測上尿路（UUT）是否擴(kuò)張。超聲對(duì)輸尿管結(jié)石的敏感性為45％，特異性為94％，對(duì)腎結(jié)石的敏感性為45％，特異性為88％[38,39]。然而，KUB的敏感性和特異性分別為44%，77％[40]。如果考慮NCCT，則不需要靜脈腎盂造影。然而，KUB有助于區(qū)分結(jié)石的透X射線性，并且可以做為隨訪期間的比較。
3.3.1.1 急性腰痛/疑似輸尿管結(jié)石患者的評(píng)估
非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）已成為診斷急性腰痛的標(biāo)準(zhǔn)，基本取代了靜脈泌
尿造影（IVU）。NCCT可以確定結(jié)石的直徑和密度。如果沒有結(jié)石，應(yīng)辨別腹痛的原因。在評(píng)估懷疑患有急性尿路結(jié)石的患者時(shí)，NCCT的準(zhǔn)確性明顯高于IVU或US [42] 。
非增強(qiáng)CT可以檢測出透X光的尿酸和黃嘌呤結(jié)石，但茚地那韋結(jié)石則仍檢查不出[43]。非增強(qiáng)CT可以確定結(jié)石密度，結(jié)石內(nèi)部結(jié)構(gòu)，皮膚到結(jié)石的距離以及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，這些信息都會(huì)影響治療方式的選擇[36,44-46]。非造影成像的優(yōu)勢必須與腎功能和集合
系統(tǒng)解剖信息缺失相平衡以及放射劑量 [47-50]。
低劑量CT可以降低放射風(fēng)險(xiǎn)，但是，在標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐中可能很難引入放射風(fēng)險(xiǎn)[51-53]。在體重指數(shù)（BMI）<30的患者中，低劑量ct對(duì)<3>3 mm的結(jié)石的敏感性為100％[54]。一項(xiàng)有關(guān)前瞻性研究的META分析顯示，
低劑量CT診斷出的尿路結(jié)石癥的總敏感性為93.1％（95％CI：91.5-94.4），特異性為96.6％（95％CI：95.1-97.7％）[53]。雙能CT可以區(qū)分含尿酸的結(jié)石和含鈣的結(jié)石。
3.3.1.2 對(duì)腎結(jié)石患者影像學(xué)評(píng)估
靜脈尿路造影（IVU）可以提供腎功能，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和尿路梗阻程度的信息，
而CT可以快速獲3D數(shù)據(jù)，包括有關(guān)結(jié)石大小和密度，皮膚到結(jié)石的距離以及周圍解剖結(jié)構(gòu)的信息，但是會(huì)增加輻射暴露的成本。除了在肥胖患者中結(jié)石或非常小的結(jié)石外，低劑量和超低劑量方案似乎可以產(chǎn)生與標(biāo)準(zhǔn)劑量方案相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[53,54,56,57]。一項(xiàng)小型隨機(jī)研究顯示，與IVU相比，在行仰臥位經(jīng)皮腎鏡檢（PNL）中，使用CT進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃可簡化手術(shù)操作并縮短手術(shù)時(shí)間[58]。如果擬行手術(shù)碎石取石術(shù)，則需要進(jìn)行
增強(qiáng)掃描評(píng)估腎臟集合系統(tǒng)[59]。
3.3.1.3 診斷影像的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)匯總
證據(jù)等級(jí)
非增強(qiáng)CT用于診斷急性腰痛的腎結(jié)石，因其更優(yōu)于IVU。
1a
增強(qiáng)CT掃描利于集合系統(tǒng)的3D重建，同時(shí)可測量結(jié)石密度及結(jié)石到皮膚的距離。
2a
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
對(duì)于診斷有疑問的發(fā)熱或孤立腎患者，應(yīng)立刻行影像學(xué)檢查
強(qiáng)
在初次超聲評(píng)估后，使用非增強(qiáng)CT來明確急性腰痛是否為結(jié)石診斷。
強(qiáng)
當(dāng)計(jì)劃結(jié)石清除術(shù)，且需要評(píng)估腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，需增強(qiáng)掃描。
強(qiáng)
3.3.2 代謝相關(guān)性診斷
患有尿石癥的急診患者均需進(jìn)行尿液和血液的簡化評(píng)估。此時(shí)，不管是高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)石形成患者，這兩項(xiàng)檢查均必須做。
3.3.2.1基本實(shí)驗(yàn)室分析-非急診尿路結(jié)石患者
所有結(jié)石患者的生化檢查均相似。但是，如果并無計(jì)劃對(duì)結(jié)石進(jìn)行干預(yù)，相關(guān)檢查可以省略鈉、鉀、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和凝血時(shí)間的檢查。只有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者才需接受更具體的評(píng)估計(jì)劃[17]。結(jié)石特異性代謝評(píng)估在第4章中進(jìn)行了描述。診斷結(jié)石的最簡單方法是使用經(jīng)過驗(yàn)證的方法（第3.3.2.3節(jié)中列出）對(duì)排出的結(jié)石進(jìn)行分析。一旦知道了礦物成分，就可以確定潛在的代謝紊亂。
3.3.2.2。結(jié)石成分分析
初發(fā)的結(jié)石患者均需要行結(jié)石成分分析。在臨床實(shí)踐中，以下情況下需要重復(fù)進(jìn)行結(jié)石成分分析：
· 應(yīng)用藥物預(yù)防情況下，結(jié)石復(fù)發(fā)；
· 干預(yù)后結(jié)石完全清除，但治療后的早期就復(fù)發(fā)；
· 在較長無石期后，突然復(fù)發(fā)[60,61]。
應(yīng)指導(dǎo)患者過濾尿液，以收取用于成分分析的結(jié)石。結(jié)石成分分析的優(yōu)選方法是
紅外光譜（IRS）或X射線衍射（XRD）[62-64]。通過偏振顯微鏡可以獲得等效結(jié)果?；瘜W(xué)分析（濕化學(xué)）通常被認(rèn)為已經(jīng)過時(shí)[62,65]。
3.3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和結(jié)石分析指南[17,23,59,66]
推薦: 基本實(shí)驗(yàn)室分析-急診尿石癥患者
強(qiáng)度等級(jí)
尿液
點(diǎn)樣試紙測試:
·紅細(xì)胞;
·白細(xì)胞;
·亞硝酸鹽;
·近似尿液pH值;
·尿液顯微鏡和/或培養(yǎng)。
弱
血液
血清血液樣本:
·肌酐;
·尿酸;
·(電離)鈣;
·鈉;
·鉀;
·血細(xì)胞計(jì)數(shù);
·c反應(yīng)蛋白。
強(qiáng)
如果有可能或計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)治療，應(yīng)進(jìn)行凝血功能檢查(包括部分凝血活素時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)。
強(qiáng)
使用有效工具 (x射線衍射或紅外光譜)對(duì)患者進(jìn)行首次結(jié)石成分分析。
強(qiáng)
出現(xiàn)下列情況的患者的重復(fù)結(jié)石分析:
藥物治療后仍有結(jié)石復(fù)發(fā);
干預(yù)后結(jié)石完全清除，但治療后的早期就復(fù)發(fā);
在較長無石期后，突然復(fù)發(fā)，因?yàn)榻Y(jié)石成分可能發(fā)生變化
強(qiáng)
3.3.3特殊群體的診斷：
3.3.3.1孕期影像診斷
放射線照射可能導(dǎo)致胎兒的畸形或致癌誘變。致畸作用隨照射劑量增加而累積，其閾值劑量（<50 mGy被認(rèn)為是安全的）取決于妊娠齡（在第8周之前和第23周之后風(fēng)險(xiǎn)最低）。癌變（劑量甚至<10 mGy，也可能存在風(fēng)險(xiǎn)）和突變（所需劑量是500-1000 mGy，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)放射學(xué)的劑量）隨著放射劑量增加而變得更糟，但它們不需要?jiǎng)┝块撝?，且不依賴于孕齡[67]。任何影像模式均不應(yīng)在孕婦中重復(fù)使用。當(dāng)使用US [68]，X射線成像[69,70]和MRI [71,72]并在需要時(shí)使用[73-79]時(shí)，科學(xué)協(xié)會(huì)和組織就診斷評(píng)估的安全性達(dá)成共識(shí)。如果已明確需要接受放射線檢查，且這些（檢查）將影響其醫(yī)療護(hù)理，孕婦則不應(yīng)拒絕接受放射線檢查。
一般而言，對(duì)胎兒輻射劑量大于0.5mGy的檢查需要有正當(dāng)理由。超聲必要時(shí)，使用腎阻力指數(shù)的變化和經(jīng)陰道/經(jīng)腹超聲膀胱充盈)已成為評(píng)估疑似腎絞痛孕婦的主要放射診斷工具。然而，妊娠期正常的生理變化可模擬輸尿管梗阻[75-77]。磁共振成像可以作為一種二線檢查手段[73]，可以用來確定尿路梗阻的程度，結(jié)石表現(xiàn)為一種充盈缺損[71]。由于3T MRI尚未在妊娠期進(jìn)行評(píng)估，目前建議使用1.5T [74,79] 。為了避免對(duì)胚胎的毒性作用，妊娠期不推薦使用釓[75]。
對(duì)于妊娠期尿路結(jié)石的檢查，與MRI（80％）和US（77％）相比，低劑量CT的陽性率更高（95.8％）。根據(jù)White等研究提示，低劑量CT可提高診斷準(zhǔn)確性，避免輸尿管鏡檢查等負(fù)面干預(yù)措施。盡管低劑量CT方案可減少放射線照射，但目前仍建議孕婦慎用，作為最后的選擇[75]。
研究認(rèn)為超聲對(duì)孕婦檢查是安全的。X射線成像和MRI檢查必須有其適應(yīng)癥方可用于孕婦。一般建議認(rèn)為胎兒檢查，影像吸收劑量大于0.5 mGy時(shí)，需要慎重。懷孕疑似結(jié)石患者超聲檢查是主要手段（必要時(shí)使用腎臟阻力指數(shù)和經(jīng)陰道/經(jīng)腹US的檢查）。但是需要注意的是妊娠期正常的生理變化也可導(dǎo)致輸尿管梗阻。
對(duì)于妊娠期尿石病的診斷，低劑量CT檢查具有較高的陽性發(fā)現(xiàn)率（95.8％），然而MRI是80％，超聲是77％。按照White等研究，低劑量CT可以提供更高的診斷準(zhǔn)確性，從而減少輸尿管鏡等的干預(yù)。雖然CT降低了劑量，減少了輻射暴露，但目前建議孕婦仍慎用，僅作為最后一種選擇。
3.3.3.1.1 妊娠期影像學(xué)診斷的證據(jù)和指南總結(jié)
證據(jù)
等級(jí)
僅存在低質(zhì)量（研究）數(shù)據(jù)支持US和MRI的成像可在孕婦中應(yīng)用。
3
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
超聲波檢查為孕婦的首選成像方法。
強(qiáng)
在孕婦中，磁共振成像作為二線影像學(xué)檢查手段。
強(qiáng)
對(duì)于孕婦，低劑量CT作為最后的選擇。
強(qiáng)
3.3.3.2 兒童影像診斷
兒童尿路結(jié)石有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)高危患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的診斷程序，包括有效的結(jié)石分析(第3.1.3節(jié)和第4章)。最常見的促進(jìn)結(jié)石形成的非代謝性疾病為膀胱輸尿管返流(VUR)、UP梗阻、神經(jīng)源性膀胱和其他的排尿困難[81]。在選擇診斷程序以確定兒童尿石癥時(shí)，這些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能對(duì)電離輻射敏感。再次強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)遵循ALARA原則(As Low As Reasonably Achievable)。
超聲波
超聲是兒童主要的影像學(xué)檢查手段[85]。對(duì)于兒童，它的優(yōu)點(diǎn)是沒有輻射，不需要麻醉。影像學(xué)檢查應(yīng)包括充盈的膀胱和輸尿管上段[86-90]。彩色多普勒超聲可顯示輸尿管（尿液）噴出和雙腎弓狀動(dòng)脈阻力指數(shù)的差異，提示梗阻程度【88]。然而，US不能識(shí)別40%的兒童結(jié)石，且提供有限的腎功能信息。
腹平片(KUB)
KUB有助于鑒別結(jié)石及其透光度，便于隨訪。
靜脈尿路造影術(shù)
IVU的放射劑量與膀胱尿道造影的放射劑量相當(dāng)(0.33mSV)。然而，需要注射造影劑時(shí)，這是一個(gè)主要的缺點(diǎn)[93]。
非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描
最新低劑量CT方案已被證明可以顯著減少輻射暴露[50,57,94]。在兒童中，只有5％的結(jié)石無法通過NCCT檢出[87,94,95]。現(xiàn)代高速CT設(shè)備很少需要鎮(zhèn)靜或麻醉。
磁共振尿路成像術(shù)
磁共振尿路造影(MRU)不能用于檢測尿結(jié)石。然而，它可提供關(guān)于集合系統(tǒng)、輸尿管梗阻或狹窄的位置以及腎實(shí)質(zhì)形態(tài)的詳細(xì)解剖學(xué)信息[96]。
表3.3.3.2.1兒童影像學(xué)診斷的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)
證據(jù)等級(jí)
當(dāng)疑有結(jié)石時(shí)，超聲是兒童的一線影像學(xué)檢查手段。檢查內(nèi)容應(yīng)包括腎臟、充盈的膀胱及輸尿管（靠近腎臟和膀胱段）。
2b
若超聲無法提供必要的影像學(xué)信息，則可以進(jìn)行KUB檢查（或小劑量NCCT）。
2b
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
對(duì)于所有兒童，根據(jù)結(jié)石分析完成代謝評(píng)估。
強(qiáng)
收集結(jié)石進(jìn)行分析以利于分類。
強(qiáng)
當(dāng)懷疑有結(jié)石時(shí)，將超聲作為兒童的一線影像檢查手段；檢查應(yīng)包括腎臟，充盈的膀胱及輸尿管。
強(qiáng)
若超聲無法提供必要的影像學(xué)信息，則可以進(jìn)行KUB檢查（或低劑量NCCT）。
強(qiáng)
3.4疾病管理
3.4.1腎絞痛
緩解疼痛
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（包括間苯二氮卓酮）和撲熱息痛在患有急性腎絞痛的患者中有效[97-99]，并且比阿片類藥物具有更好的鎮(zhèn)痛效果[100]。與酮咯酸相比，布洛芬在控制由腎絞痛引起的疼痛方面具有更快的作用，但也具有類似副作用[101]。肌注（i.m.）雙氯芬酸的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈內(nèi)（i.v.）布洛芬和i.v.酮咯酸，但是，由于報(bào)告了結(jié)果的方式，無法給出建議[102]。向非甾體抗炎藥中添加解痙藥并不能更好地控制疼痛。短期內(nèi)接受NSAID的患者較少需要進(jìn)一步鎮(zhèn)痛。使用雙氯芬酸和布洛芬鎮(zhèn)痛時(shí)需考慮可能增加冠狀動(dòng)脈等心血管事件。雙氯芬酸在充血性心力衰竭患者中是禁忌的（紐約心臟病協(xié)會(huì)II-IV級(jí)），在其它缺血性心臟病和外周動(dòng)脈和腦血管疾病中也是禁用的。因此具有顯著心血管事件危險(xiǎn)因素的患者需謹(jǐn)慎使用雙氯芬酸。而且心血管風(fēng)險(xiǎn)隨雙氯芬酸劑量和持續(xù)時(shí)間的增加而增加，因此應(yīng)使用最低有效劑量及持續(xù)時(shí)間最短的藥物[103,104]。
與非甾體抗炎藥相比，阿片類藥物，特別是哌替啶，嘔吐率高，需要進(jìn)一步鎮(zhèn)痛的可能性更大[99,105]（見下文）。如果使用阿片類藥物，建議不要使用哌替啶。關(guān)于其他類型的非阿片類藥物和非NSAID藥物的數(shù)據(jù)正在增加。與單獨(dú)使用嗎啡相比，氯胺酮與嗎啡合用可減少嗎啡的消耗，減少疼痛，惡心和嘔吐[106-108]。與使用哌替啶的患者相比，接受氯胺酮和非甾體抗炎藥的患者在疼痛評(píng)分上有更大的降低，且副作用更少，功能狀態(tài)更好， [109]。然而，當(dāng)將氯胺酮與單獨(dú)的NSAID（酮洛拉克）進(jìn)行比較時(shí)，觀察到氯胺酮具有相同的療效，但頭暈，躁動(dòng)和高血壓的發(fā)生率更高[110]。關(guān)于靜脈注射利多卡因的效用，已有報(bào)道相互矛盾。針灸單獨(dú)或聯(lián)合治療腎絞痛似乎是有效的，但數(shù)據(jù)有限[111,112]。
預(yù)防腎絞痛復(fù)發(fā)
如果在藥物上無法達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，則應(yīng)采用支架置入術(shù)，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或結(jié)石清除術(shù)進(jìn)行引流[117]。
復(fù)發(fā)性腎絞痛的預(yù)防
輸尿管結(jié)石的排石治療在3.4.9節(jié)討論。對(duì)于輸尿管結(jié)石能夠預(yù)期自行排出的患者，非甾體抗炎藥片劑或栓劑(如雙氯芬酸鈉，100-150mg/d，3-10天)有助于減輕炎癥和減少疼痛復(fù)發(fā)。盡管雙氯芬酸對(duì)腎功能不全患者的腎功能有影響，但對(duì)腎功能正常患者的腎功能沒有影響。Hollingsworth等人的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將緩解疼痛作為次要結(jié)果，并指出藥物排石療法(MET)似乎可以有效減少輸尿管結(jié)石患者的疼痛發(fā)作[116]。如果藥物鎮(zhèn)痛無效，則需通過置入支架管或經(jīng)皮腎造瘺進(jìn)行引流，或給予取石術(shù)。
3.4.1.1 腎絞痛治療的證據(jù)和等級(jí)
證據(jù)
證據(jù)等級(jí)
非甾體抗炎藥對(duì)腎絞痛非常有效，優(yōu)于阿片類藥物。
1b
對(duì)于有癥狀的輸尿管結(jié)石，取石術(shù)可作為某些患者的一線治療。
1b
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
提供非甾體類抗炎藥作為首選藥物；例如 咪他唑*（雙吡喃酮）; 可選用撲熱息痛，或者根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，使用雙氯芬酸**，消炎痛或布洛芬***。
強(qiáng)
將阿片類藥物(氫化嗎啡、噴他佐辛或曲馬多)作為二線藥物。
弱
對(duì)于難治性絞痛，可進(jìn)行腎臟減壓或輸尿管鏡取石術(shù)。
強(qiáng)
*建議最大單次口服劑量為1000毫克，每日總劑量最大為5000毫克，在懷孕的最后三個(gè)月中不建議使用[118]。**影響腎功能降低的患者的腎小球?yàn)V過率（GFR）。***建議抵消輸尿管絞痛后復(fù)發(fā)的疼痛。
3.4.2梗阻性腎臟的膿毒血癥和/或無尿癥的處理
患有尿路感染（UTI）和/或無尿的所有跡象的腎臟梗阻是泌尿外科急癥。急診腎臟減壓處理是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的必要措施。
減壓
目前，有兩種方法用于對(duì)腎臟集合系統(tǒng)的急診減壓處理：輸尿管支架管置入術(shù)；經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)
對(duì)于感染性腎積水的初始治療，幾乎沒有證據(jù)表明經(jīng)皮腎造瘺術(shù)優(yōu)于逆行支架管置入術(shù)。沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明輸尿管支架管置入術(shù)比經(jīng)皮腎造瘺術(shù)具有更多的并發(fā)癥。[119,120]。
有一項(xiàng)RCT比較了對(duì)急性感染性腎積水減壓時(shí)的不同術(shù)式 [121]。經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)的并發(fā)癥已得到一致報(bào)道，但輸尿管支架置入術(shù)的并發(fā)癥描述較少[119]。最佳的去石時(shí)間應(yīng)在充分使用抗生素使得感染完全控制后。一項(xiàng)小型RCT表明即刻輸尿管鏡取石術(shù)聯(lián)合適當(dāng)?shù)目股刂委熓强尚械?。然而，這往往是以更長的住院時(shí)間和更高的鎮(zhèn)痛需求為代價(jià) [122]。
進(jìn)一步措施
在阻塞和感染的尿液收集系統(tǒng)緊急減壓后，尿液和血液樣本均應(yīng)送去進(jìn)行培養(yǎng)物-抗生素敏感性測試，抗生素應(yīng)在此后立即開始使用，或者如果在測試之前開始使用則繼續(xù)使用。該方案應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)物-抗菌素結(jié)果重新評(píng)估。盡管在臨床上已被廣泛接受，但尚未評(píng)估第二次抗菌素檢測對(duì)治療結(jié)果的影響。重癥監(jiān)護(hù)可能變得必要[123]。對(duì)腎臟集合系統(tǒng)的梗阻和感染進(jìn)行急診減壓處理后，應(yīng)在使用抗生素之前對(duì)尿液和血液樣本進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，如在之前，已使用抗生素，就繼續(xù)使用。應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果重新制定治療方案。盡管再次抗菌譜檢測在臨床廣泛使用，但其對(duì)治療結(jié)果的影響尚沒有評(píng)估。重癥監(jiān)護(hù)是必要的[123]。
3.4.2.1膿毒癥和無尿癥管理的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)匯總
證據(jù)等級(jí)
在對(duì)梗阻性結(jié)石導(dǎo)致的膿毒癥進(jìn)行急診腎臟集合系統(tǒng)減壓處理時(shí)，應(yīng)采取輸尿管支架管置入術(shù)或經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。
1b
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
泌尿系結(jié)石梗阻出現(xiàn)膿毒血癥，及時(shí)減壓，采用經(jīng)皮腎引流或輸尿管支架置入術(shù)。
強(qiáng)
延遲結(jié)石治療時(shí)間，直到膿毒血癥得以解決。
強(qiáng)
在減壓引流后（再次）收集尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)
強(qiáng)
立即使用抗生素（+ 必要時(shí)重癥監(jiān)護(hù)）。
強(qiáng)
根據(jù)抗菌譜，重新評(píng)估抗生素治療方案。
強(qiáng)
3.4.3 藥物排石療法：
如果結(jié)石不需要積極的外科干預(yù)，那么可以選擇藥物排石。如果進(jìn)行藥物排石時(shí)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥（感染，難治性疼痛，腎功能惡化），應(yīng)停止藥物治療。MET使用了幾種藥物[124-127]。α受體阻滯劑的主要負(fù)面效應(yīng)是逆行射精和體位性低血壓[114]。與未使用藥物排石的患者相比，接受α-受體阻滯劑，鈣通道抑制劑（硝苯地平）和磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5）治療的患者更容易排出結(jié)石，并且還可以減少腎絞通的發(fā)作次數(shù)[114,128,129]。此外，并無充分證據(jù)證明PDE-5抑制劑或皮質(zhì)類固醇聯(lián)合α受體阻滯劑可以增加療效[127,129-131]。但有足夠證據(jù)證明針對(duì)輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，坦索羅辛較硝苯地平具有總體優(yōu)勢。
坦索羅辛在治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石總體優(yōu)于硝苯地平[132]。在薈萃分析中已經(jīng)證明了α-阻滯劑的出色的作用[131,133,134]。然而，這些研究與一些精心設(shè)計(jì)的，多中心，安慰劑對(duì)照，雙盲隨機(jī)研究之間存在矛盾的證據(jù)，顯示使用α受體阻滯劑的獲益有限或沒有獲益，而對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石> 5 mm則具有一些優(yōu)勢[135] -137]。。一項(xiàng)已發(fā)表的薈萃分析（包括55項(xiàng)數(shù)據(jù)截止日期為2015年7月1日的試驗(yàn)），將結(jié)石排出作為主要結(jié)果指標(biāo)[116]?；趯?duì)該薈萃分析的精心設(shè)計(jì)的敏感性分析，α受體阻滯劑可促進(jìn)位于輸尿管任何部位的大結(jié)石的自發(fā)性排出。有一些質(zhì)量不高的小型試驗(yàn)表明，他達(dá)拉非單獨(dú)使用或與坦索羅辛聯(lián)合使用可能對(duì)輸尿管結(jié)石通過有益[129]。一項(xiàng)橫跨30個(gè)中心，對(duì)3296例輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照大型研究評(píng)估了坦索羅辛的療效和安全性。參與者被1：1隨機(jī)分配為坦索羅辛組（0.4 mg）和安慰劑組，持續(xù)4周。對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，坦索羅辛的排石率高于安慰劑組（86％比79％；p<0.001）。亞組分析發(fā)現(xiàn)坦索羅辛治療輸尿管遠(yuǎn)端大結(jié)石（>5 mm）有顯著益處，而較小結(jié)石（5 mm）則無益處?？紤]到研究的次要終點(diǎn)，坦索羅辛組排石時(shí)間較短（p<0.001），與安慰劑相比，鎮(zhèn)痛藥的使用較少（p <0.001），腎絞痛明顯緩解（p <0.001）。兩組之間不良事件的發(fā)生率無明顯差異[138]。< span="">
然而有關(guān)坦索羅辛排石的MAs研究結(jié)果卻存在著矛盾，幾項(xiàng)精心設(shè)計(jì)，多中心，安慰劑對(duì)照，雙盲隨機(jī)研究使用α受體阻滯劑排石，有的顯示有限，有的顯示無效，但是總的研究意見認(rèn)為坦索羅辛對(duì)> 5 mm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石具有某些優(yōu)勢，而且對(duì)于各段的輸尿管結(jié)石均具有一定的排石作用。一些質(zhì)量不確定的研究表明他達(dá)拉非單獨(dú)使用或聯(lián)合使用坦索羅辛可能有利于輸尿管結(jié)石的排出。
大多數(shù)MET評(píng)估的試驗(yàn)的主要結(jié)果是結(jié)石排出或隨訪時(shí)間4周。當(dāng)前無數(shù)據(jù)支持其他隨訪時(shí)間間隔。專家小組的結(jié)論是，MET對(duì)于治療保守治療的輸尿管結(jié)石患者似乎是有效的。最大的益處可能是那些遠(yuǎn)端結(jié)石> 5 mm的患者[139]。相關(guān)章節(jié)中會(huì)介紹特殊情況下的藥物排石治療。
3.4.3.1.MET的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)匯總
證據(jù)等級(jí)
藥物排石可能對(duì)保守治療的輸尿管結(jié)石患者有效。最大的益處是輸尿管結(jié)石> 5 mm（遠(yuǎn)端）的患者。
1a
現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以支持將PDEI-5或皮質(zhì)類固醇與α受體阻滯劑組聯(lián)合使用作為促進(jìn)排石的輔助藥物。
2a
α受體阻滯劑可增加> 5 mm的輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石率。
1a
α-阻滯劑的（排石）作用已得到證明。
1a
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
α受體阻滯劑可作為>5 mm的（遠(yuǎn)端）輸尿管結(jié)石的治療選擇之一。
強(qiáng)
3.4.4. 化學(xué)溶石
經(jīng)皮腎造瘺灌注化學(xué)溶解
由于實(shí)際原因，目前很少使用經(jīng)皮腎造瘺化學(xué)分解。經(jīng)皮腎造瘺灌注化學(xué)溶解可能是感染石的選擇，但理論上也可以用于尿酸結(jié)石。對(duì)于鳥糞石的溶解，可以使用SubyG溶液（10％hemiacidrin; pH 3.5-4）。該方法已在案例系列中描述以及文獻(xiàn)綜述。
口服化學(xué)溶解法
不含尿酸鈉或尿酸銨的尿酸結(jié)石可以使用口服溶石術(shù)。結(jié)石分析可提供關(guān)于結(jié)石成分的信息。尿液pH值和X射線特征可提供結(jié)石類型的信息?？诜瘜W(xué)溶解法基于通過應(yīng)用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉堿化尿液。pH值應(yīng)調(diào)整為7.0-7.2。盡管，在更高的pH值下，化學(xué)分解更有效，然而，有促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石形成的可能?；颊咝枰ㄟ^自我監(jiān)測尿液的pH值，經(jīng)常調(diào)整堿化藥物的劑量。沒有RCT可用于此療法，已有使用了幾十年。Rodman等人[143]回顧了這些原理并為其臨床使用提供了指導(dǎo)，Becker等人在2007年對(duì)其進(jìn)行了支持[144]。在治療過程中對(duì)射線可透性結(jié)石的監(jiān)測是US的工作。但是，可能需要重復(fù)NCCT [143,144]。存在尿路梗阻時(shí)，可以通過尿液引流法結(jié)合口服化學(xué)溶解法。堿化尿液與坦索羅辛的組合可以增加>5mm輸尿管尿酸結(jié)石的自排率[145]。
3.4.4.1. 化學(xué)溶石的證據(jù)和指南匯總
證據(jù)匯總
證據(jù)等級(jí)
在有限的臨床環(huán)境中已使用灌溉化學(xué)溶解法來溶解鳥糞石。
3
口服藥物堿化尿液pH大于7.0，可溶解>5mm的尿酸結(jié)石
3
對(duì)于梗阻性尿酸結(jié)石，口服藥物溶石聯(lián)合坦索羅辛比單用更有效，尤其是對(duì)于＞8mm的結(jié)石。
1b
推薦（口服藥物溶石治療尿酸結(jié)石）
強(qiáng)度等級(jí)
由于尿液pH值的變化是藥物治療的直接結(jié)果，因此應(yīng)告知患者如何使用試紙監(jiān)測尿pH值，并根據(jù)尿液pH值調(diào)整堿性藥物劑量。
強(qiáng)
口服化學(xué)溶解藥過程中/之后要仔細(xì)監(jiān)測患者。
強(qiáng)
如果輸尿管結(jié)石（較大），則將口服化學(xué)療法與坦索羅辛聯(lián)合使用（如果未進(jìn)行積極干預(yù)的話）。。
弱
3.4.5體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）
SWL的成功與否取決于碎石機(jī)的功效和以下因素：SWL的成功取決于碎石機(jī)的效能和以下因素：
·結(jié)石的大小、位置(輸尿管、腎盂或腎盞)、成分（硬度）（章節(jié)3.4.9.3）
·病人的體質(zhì)（章節(jié)3.4.10.3）
·SWL性能（最佳實(shí)踐，請(qǐng)參見下文）。
這些因素均會(huì)明顯影響SWL的復(fù)治率和最終結(jié)局。
最佳臨床實(shí)踐
支架置入術(shù)
在SWL之前常規(guī)放置支架，并不會(huì)提高清石率（SFR），也不會(huì)減少輔治率。然而，它可以減少石街的發(fā)生[146-149]。
起搏器
如果采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，SWL可以治療安裝心臟起搏器的患者。但是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者則必須特別小心（臨時(shí)觸發(fā)模式，需在SWL治療期間重新編程）。然而，對(duì)于新一代碎石機(jī)來說，這可能不是必需的[150]。
沖擊波率
將沖擊波頻率從每分鐘120次降低到60-90次可提高SFR [151-159]。超低頻每分鐘30次沖擊波可能會(huì)增加SFR [160]。組織損傷隨沖擊波頻率的增加而增加[161-163]。
沖擊波沖擊數(shù)量，能量設(shè)定和重復(fù)治療的次數(shù)
沖擊波的沖擊數(shù)量取決于碎石機(jī)的類型和沖擊波功率。關(guān)于最大沖擊波沖擊數(shù)量并沒有共識(shí)[164]。使用步進(jìn)式增加功率方法，即從低能量開始SWL，之后逐步提高能量的方法，可達(dá)到血管收縮的目的[161]，從而可以減少腎損傷[165-167]。。有關(guān)動(dòng)物研究和一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究均證實(shí)使用逐步增加功率方法可以顯示出更好的SFR（96％對(duì)72％）[168]，但SWL后碎片大小或并發(fā)癥的方面沒有差異[170,171]。關(guān)于重復(fù)進(jìn)行SWL所需的時(shí)間間隔，并無確鑿的數(shù)據(jù)。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)表明重復(fù)治療是可行的（輸尿管結(jié)石可在1天內(nèi)進(jìn)行）。
耦合的改進(jìn)
良好的沖擊波與皮膚間的耦合十分重要。凝膠耦合的缺陷（氣泡）可以使99％的沖擊波發(fā)生偏轉(zhuǎn)。超聲波凝膠現(xiàn)今體外沖擊波使用最多，最廣泛的耦合劑[173]。
操作控制
SWL治療結(jié)果取決于操作者，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生可以獲得更好的結(jié)果。準(zhǔn)確的定位是保證SWL質(zhì)量的重要因素[174]。。
疼痛控制
在SWL治療期間需控制疼痛，從而限制因疼痛引起的運(yùn)動(dòng)和過度呼吸{175-178]。
抗生素預(yù)防
建議在SWL之前不需要進(jìn)行常規(guī)的抗生素預(yù)防。但是，建議對(duì)放置支架的患者或存在增加細(xì)菌感染的情況下（例如，留置導(dǎo)尿管，腎造瘺管或感染性結(jié)石）使用抗生素預(yù)防[66,179,180]。
體外沖擊波碎石術(shù)后的藥物治療
關(guān)于體外沖擊波碎石術(shù)后的藥物使用的研究結(jié)果相互矛盾，但大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和幾項(xiàng)MA支持輸尿管或腎結(jié)石SWL后可以使用藥物排石，而且藥物排石治療還可以減少鎮(zhèn)痛藥的需求[181-190]。
術(shù)后處理管理
機(jī)械敲擊和利尿療法可顯著改善SFR，并在SWL后加速結(jié)石通過[191-193]。
體外沖擊波碎石術(shù)的并發(fā)癥
與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）和輸尿管鏡檢查（URS）相比，SWL的總體并發(fā)癥更少[194,195]（表3.8）。SWL與高血壓或糖尿病之間的關(guān)系尚不清楚。發(fā)布的數(shù)據(jù)相互矛盾；但是，沒有證據(jù)支持SWL可能引起長期不良影響的假說[211-217]。
表3.8：沖擊波碎石相關(guān)的并發(fā)癥[196-210]
并發(fā)癥
%
與結(jié)石碎片有關(guān)的并發(fā)癥
石街
4-7
結(jié)石再生長
21-59
腎絞痛
2-4
感染
非感染性結(jié)石菌尿
7.7 - 23
膿毒血癥
1 – 2.7
組織效應(yīng)
腎
腎血腫，有癥狀
<1< span="">
腎血腫，無癥狀
4 – 19
心血管
心律失常
11 – 59
病態(tài)心臟事件
胃腸道
胃腸道穿孔
個(gè)案報(bào)道
肝，脾血腫
3.4.5.1SWL的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)
證據(jù)等級(jí)
步進(jìn)式增加功率分步SWL治療，可減少腎臟損傷。
1b
臨床經(jīng)驗(yàn)表明SWL的重復(fù)治療可行 (輸尿管結(jié)石1天內(nèi))。
4
最佳沖擊波頻率1.2-1.5Hz
1a
超聲治療頭與患者皮膚之間適當(dāng)?shù)鸟詈蟿┓浅Ｖ匾?div style="height:15px;">
2
仔細(xì)的影像定位有助于提高治療效果。
2a
治療期間必須小心控制疼痛，以限制疼痛引起的運(yùn)動(dòng)和過度的呼吸偏移。
2
建議在放置支架時(shí)，感染石或菌尿的情況下進(jìn)行抗生素預(yù)防。
1a
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
確保耦合劑的正確使用，因?yàn)檫@對(duì)沖擊波的有效傳播至關(guān)重要。
強(qiáng)
沖擊波碎石術(shù)（SWL）期間應(yīng)進(jìn)行X光和超聲監(jiān)測。
弱
使用適當(dāng)?shù)闹雇此帲跍p少疼痛引起的體位移動(dòng)和過度的呼吸偏移來提高SWL效果。
強(qiáng)
如果是感染結(jié)石或尿感染，應(yīng)在SWL之前使用抗生素。
強(qiáng)
3.4.6 輸尿管鏡術(shù)（URS）（逆行/順行，RIRS）
目前標(biāo)準(zhǔn)的硬性輸尿管鏡前端直徑<8f。硬性輸尿管鏡可用于檢查整個(gè)輸尿管< span="">[211]。隨著技術(shù)進(jìn)步以及電子攝像的普及，這有利于輸尿管軟鏡在輸尿管中的應(yīng)用[218]。在某些情況下，有癥狀的近端輸尿管結(jié)石（結(jié)石直徑>15mm）并集合系統(tǒng)擴(kuò)展[219-221或輸尿管不適合逆行操作時(shí)，應(yīng)考慮行經(jīng)皮順行輸尿管結(jié)石的切除[221-221] 225]。
腎結(jié)石輸尿管鏡術(shù)（RIRS）
隨著內(nèi)窺鏡微型化，彎曲性能優(yōu)化，光學(xué)質(zhì)量和工具的改進(jìn)，以及一次性產(chǎn)品使用等的技術(shù)改進(jìn)，使得輸尿管鏡術(shù)在腎和輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用逐漸增多。RIRS已取得很大技術(shù)進(jìn)步。最近一項(xiàng)針對(duì)> 2 cm腎結(jié)石的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，每例患者接受1.45次手術(shù)累積SFR為91％。>Clavien 3的并發(fā)癥，為 4.5％[218,226,227]?；趫D像質(zhì)量的提高，電子內(nèi)鏡顯示出更短的手術(shù)時(shí)間[226]。結(jié)石需碎后方能取出。若腎下極結(jié)石難以擊碎，將結(jié)石移至其他更容易到達(dá)的腎盞，或許有助于碎石 [228]。
輸尿管鏡的最佳臨床實(shí)踐：
上尿路的進(jìn)入：
大多數(shù)干預(yù)是在全身麻醉下進(jìn)行的，盡管可以進(jìn)行局部或脊柱麻醉。靜脈鎮(zhèn)靜適用于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的女性患者[229]。順行輸尿管鏡是較大的，受累的近端輸尿管結(jié)石的一種選擇[219-221,230]。
安全因素：
手術(shù)室應(yīng)常規(guī)配備X線設(shè)備。建議放置安全導(dǎo)絲，即使有些團(tuán)隊(duì)證明無需安全導(dǎo)絲，還是建議放置安全導(dǎo)絲。如有必要，還應(yīng)提供球囊和塑料擴(kuò)張器。必要時(shí)，先行硬性輸尿管檢查前，有助于進(jìn)行可視擴(kuò)張，然后再用軟性輸尿管鏡。如果無法進(jìn)入輸尿管，可輸尿管鏡下置D-J管，7-14天，然后進(jìn)行URS [234]。。同期雙側(cè)輸尿管鏡是可行的，可獲得同等較低的結(jié)石SFR，但總體并發(fā)癥發(fā)生率略高（大多數(shù)為繼發(fā)性的Clavien I和II）[235,236]。
輸尿管鞘
可以通過導(dǎo)線插入具有不同型號(hào)的親水性涂層的軟鏡鞘（從內(nèi)徑9 F開始）進(jìn)入輸尿管，軟鏡鞘上段進(jìn)入上端輸尿管即可。輸尿管鞘可多次重復(fù)輕松置入上尿路，這方便了輸尿管（軟）鏡鏡檢術(shù)。輸尿管鞘通過持續(xù)的灌注液體流出來改善手術(shù)視野，降低腎盂內(nèi)壓，并能縮短手術(shù)時(shí)間[237,238]。輸尿管鞘的置入可能會(huì)引起輸尿管損傷，預(yù)先留置支架可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低[239]。沒有長期軟鏡鞘使用副作用的相關(guān)數(shù)據(jù)[239,240]。。較大的隊(duì)列研究顯示，是否留置輸尿管鞘，在結(jié)石清除率與輸尿管損傷中無差異，但留置輸尿管鞘可明確的是降低術(shù)后感染并發(fā)癥[241,242]。輸尿管鞘的使用取決于外科醫(yī)生的喜好。
取石術(shù)：
輸尿管鏡的目的是徹底清除結(jié)石?！癉ust and go”策略應(yīng)僅限于處理較大（腎）結(jié)石[243]。?？赏ㄟ^內(nèi)窺鏡鉗或套石網(wǎng)籃取石。只有鎳鈦合金制成的網(wǎng)籃可用于輸尿管軟鏡[244]。。
體內(nèi)碎石：
最有效的碎石設(shè)備是釔鋁石榴石（Ho：YAG）激光，它對(duì)所有結(jié)石類型均有效[245,246]，目前它是輸尿管鏡和軟性腎鏡的最佳標(biāo)準(zhǔn)（第3.4.6節(jié)）。氣壓彈道和超聲系統(tǒng)可以在輸尿管硬鏡中使用，具有很高的碎石功效247,248]。。結(jié)石向腎臟移位是一個(gè)普遍問題，可以通過在結(jié)石以上放置特殊的封堵器來預(yù)防結(jié)石移位。。Ho：YAG激光碎石術(shù)后的藥物排石可增加結(jié)石清除率，并減少腎絞痛發(fā)[249]。新的初步研究表明，銩纖激光是碎石術(shù)的有希望的替代激光器，但仍在等待臨床數(shù)據(jù)[251]。
輸尿管鏡術(shù)前留置支架管：
輸尿管鏡取石術(shù)之前不需要常規(guī)的支架置入術(shù)。然而，預(yù)先置入支架有利于輸尿管鏡下結(jié)石的處理，提高結(jié)石SFR，并減少術(shù)中并發(fā)癥[252,253]。隨機(jī)的前瞻性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無需進(jìn)行簡單的URS（完全清除結(jié)石）后的常規(guī)支架置入術(shù)是可行的。支架置入可能與更高的術(shù)后發(fā)病率和成本有關(guān)也可以使用留置時(shí)間較短（一天）的輸尿管導(dǎo)管，結(jié)果相似。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在簡單輸尿管鏡術(shù)（完全清除結(jié)石）后無需常規(guī)置入支架。支架置入可能與更高的術(shù)后并發(fā)癥和成本有關(guān)[254-257]。輸尿管支架留置時(shí)間較短（一天）可獲得相似的結(jié)局 。
對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的患者置入支架管（例如輸尿管外傷，殘余結(jié)石，出血，穿孔，泌尿道感染或懷孕），并在所有可疑的情況下，避免緊急使用。理想的支架置入時(shí)間尚不清楚。大多數(shù)泌尿科醫(yī)師主張?jiān)赨RS后一到兩周接受治療。α-受體阻滯劑可降低輸尿管支架的并發(fā)癥，并提高支架管的耐受性[259,260]。
輸尿管鏡并發(fā)癥：
URS后的總并發(fā)癥發(fā)生率為9-25％[211,261,262]。大多數(shù)并發(fā)癥較小，不需要干預(yù)。輸尿管撕脫和狹窄很少見（<1％）。先前的穿孔是并發(fā)癥的最重要危險(xiǎn)因素。< span="">
輸尿管鏡術(shù)后藥物排石：
激光碎石術(shù)后的藥物排石治療可促進(jìn)結(jié)石碎片排出及并減少（腎）絞痛發(fā)作 [250]。
3.4.6.1逆行URS，RIRS和順行輸尿管鏡術(shù)的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)
LE
在簡單的URS中，無需術(shù)后放入支架.
1a
在URS（尤其是腎結(jié)石）中，術(shù)前放置支架可改善預(yù)后
1b
α受體阻滯劑可以減輕支架相關(guān)的癥狀和絞痛發(fā)作。
1a
Ho：YAG激光碎石術(shù)之后的藥物排石療法可加速碎片的排出并減少絞痛發(fā)作。
1b
Ho：YAG激光是最有效的輸尿管鏡碎石術(shù)系統(tǒng)。
2a
在剛性URS中，氣壓和超聲碎石可以高功效崩解結(jié)石。
2a
Ho：YAG激光碎石術(shù)后的藥物排石治療可增加SFR，并減少絞痛發(fā)作
1b
在某些情況下，經(jīng)皮順行輸尿管近端結(jié)石去石術(shù)或腹腔鏡輸尿管結(jié)石術(shù)是逆行輸尿管鏡檢查的可行替代方案。
1b
Recommendations
Strength rating
鈥激光碎石術(shù)用于（軟性）輸尿管鏡術(shù)（URS）。
Strong
僅在直接內(nèi)窺鏡下觀察結(jié)石才能進(jìn)行結(jié)石去除。
Strong
簡單病例，勿置入支架。
Strong
為有支架相關(guān)癥狀的患者，以及在Ho：YAG激光碎石術(shù)之后，提供藥物排石治療，以促進(jìn)碎片通過。.
Strong
未顯示沖擊波碎石術(shù)（SWL）失敗，以及上尿路不宜逆行URS時(shí)，可使用經(jīng)PCN作為替代方案。
Strong
如果不能選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或SWL（即使結(jié)石> 2 cm），也可以使用輸尿管軟鏡。然而，在這種情況下，存在更高的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要后續(xù)程序和輸尿管支架的放置。
Strong
3.4.7 經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍然是較大腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。有不同（規(guī)格）的硬性和軟性內(nèi)窺鏡可供選擇，選擇主要根據(jù)外科醫(yī)生自己的喜好。標(biāo)準(zhǔn)通道鞘為24-30F。較小的通道鞘為（<18 F），最初用于兒科，但現(xiàn)在越來越多應(yīng)用于成人。
禁忌癥
接受抗凝治療的患者必須在手術(shù)前后進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測。PNL前必須停止抗凝治療[264]。
其他重要的禁忌癥包括：
未經(jīng)治療的尿路感染；
預(yù)定通道區(qū)域內(nèi)的腫瘤；
潛在的惡性腎臟腫瘤；
懷孕（第3.4.14.1節(jié)）。
最佳臨床實(shí)踐：
體內(nèi)碎石：
PNL有幾種體內(nèi)碎石術(shù)的方法。超聲和氣壓彈道系統(tǒng)最常用于硬性腎鏡碎石，而激光越來越多地應(yīng)用于小型儀器[265]。隨著YAG激光已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)，輸尿管軟鏡激光碎石還需要（激光）能耐受軟鏡前端彎曲。
術(shù)前影像：
術(shù)前影像學(xué)評(píng)估總結(jié)在3.3.1部分。超聲或CT可為腎臟及其周圍結(jié)構(gòu)的穿刺路徑提供參考信息 (例如，脾、肝、大腸、胸膜和肺臟)。
患者體位：
俯臥位和仰臥位具有同樣安全性。盡管仰臥位有一些優(yōu)點(diǎn)，但它需要有適當(dāng)?shù)脑O(shè)備可以正確地?cái)[置病人，例如x光設(shè)備和手術(shù)臺(tái)。大多數(shù)研究無法證明仰臥位經(jīng)皮腎取石術(shù)在時(shí)間方面上存在優(yōu)勢。由于俯臥位可為穿刺提供更多的（位置）選擇，因此更適合腎上極或多通道穿刺[266,267]。。另一方面，仰臥位允許同時(shí)使用輸尿管軟鏡（ECIRS）[268,269]。
穿刺：
盡管X光檢查是最常見的術(shù)中成像方法，但US使用可減少放射線暴露[270,271]。術(shù)前CT或術(shù)中US可以識(shí)別皮膚和腎臟之間的組織，并降低內(nèi)臟損傷的發(fā)生率。腎盞穿刺可直接在軟鏡直視下直接穿刺經(jīng)皮腎擴(kuò)張。
經(jīng)皮腎擴(kuò)張：
經(jīng)皮穿刺通道的擴(kuò)張可以通過金屬套件，單個(gè)（系列）擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張器來實(shí)現(xiàn)。盡管有研究表明“一步擴(kuò)張法”與其他方法同樣有效，但結(jié)局差異很可能與外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而非擴(kuò)張技術(shù) [273]。
設(shè)備的選擇：
專家組進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)估，使用較小的通道鞘（（<22 F，微型PNL）評(píng)估了PNL的結(jié)果[263]。微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道的手術(shù)中的結(jié)石清除率大致。手術(shù)使用微型設(shè)備的會(huì)減少失血量，但手術(shù)時(shí)間往往會(huì)明顯延長，其他并發(fā)癥無明顯差異。然而證據(jù)質(zhì)量較差，只有兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其余大多數(shù)研究僅是單組病例研究。此外，所使用的通道鞘大小和結(jié)石類型多樣；因此，存在偏見和混淆的風(fēng)險(xiǎn)很高。
腎造瘺管和支架管：
在經(jīng)皮腎手術(shù)結(jié)束時(shí)決定是否放置腎造瘺管取決于以下幾個(gè)因素:
·結(jié)石殘余
·二期鏡檢術(shù)的可能性
·術(shù)中明顯出血
·尿外滲
·輸尿管梗阻
·感染性結(jié)石引起的潛在耐藥菌
·孤立腎
·出血體質(zhì)
·計(jì)劃經(jīng)皮腎化學(xué)溶石
較小造瘺管在減輕術(shù)后疼痛方面具有一定的優(yōu)勢[263,274,275]。無管化經(jīng)皮腎無需留置腎造瘺管。當(dāng)未留置腎造瘺管及輸尿管支架管時(shí)，稱為完全無管化經(jīng)皮腎[276]。在不復(fù)雜的病例中，報(bào)道稱完全無管化可縮短住院時(shí)間，且無不良反應(yīng)[277]。。
經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)癥：
對(duì)近12,000名患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示了PNL相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：發(fā)熱10.8％，輸血7％，胸腔并發(fā)癥1.5％，敗血癥0.5％，器官損傷0.4％，栓塞0.4％，尿囊0.2％和死亡0.05 ％。即使術(shù)前尿培養(yǎng)陰性及圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，也可能發(fā)生圍手術(shù)期發(fā)熱，因?yàn)槟I結(jié)石本身可能是感染性結(jié)石。因此，術(shù)中腎結(jié)石培養(yǎng)可能有助于選擇術(shù)后抗生素[279]。術(shù)中沖洗壓力<30 mmHg和術(shù)后尿路暢通可能是預(yù)防術(shù)后敗血癥的重要因素[280]。短暫鉗夾腎造口術(shù)可治療PNL后出血。在嚴(yán)重出血的情況下，可能有必要對(duì)動(dòng)脈分支進(jìn)行超選擇性栓塞閉塞。
3.4.7.1 腎結(jié)石腔內(nèi)碎石的證據(jù)
證據(jù)匯總
證據(jù)等級(jí)
超聲或CT可為經(jīng)皮腎穿刺路徑提供有關(guān)間位器官信息（例如，脾臟，肝臟，大腸，胸膜和肺臟）。
1a
俯臥位和仰臥位具有同樣安全，但兩者在手術(shù)時(shí)間或結(jié)石清除率沒有區(qū)別。
1a
微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可明顯減少出血量，但手術(shù)時(shí)間往往會(huì)明顯更長。結(jié)石清除率或任何其他并發(fā)癥均無顯著差異。
1a
在無并發(fā)癥的情況下，完全無管的PNL可縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)增加。
1a
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
進(jìn)行術(shù)前成像，包括可能的造影劑，或在開始手術(shù)時(shí)進(jìn)行逆行研究，以評(píng)估結(jié)石的全面性和收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，以確保安全進(jìn)入腎結(jié)石。
強(qiáng)
在不復(fù)雜的情況下，進(jìn)行無管（無腎造瘺管）或完全無管（無腎造瘺管和輸尿管支架）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。
強(qiáng)
3.4.8 取石的一般建議和注意事項(xiàng)
3.4.8.1抗生素治療
如計(jì)劃行手術(shù)取石需先控制泌尿系感染。對(duì)于臨床上有明顯感染和梗阻的患者，術(shù)前應(yīng)該予以引流。治療前應(yīng)完善尿培養(yǎng)或尿檢[281]。
圍手術(shù)期抗生素預(yù)防
對(duì)于輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的預(yù)防治療沒有明確的證據(jù)[282]。對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的大數(shù)據(jù)的回顧分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)于尿培養(yǎng)陰性的患者中，預(yù)防性使用抗生素可顯著降低了術(shù)后發(fā)熱和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，而且單次給藥就足夠[284]。
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
在任何治療之前，先進(jìn)行尿液培養(yǎng)或尿沉渣。
強(qiáng)
術(shù)前排除或治療尿路感染。
強(qiáng)
為所有接受腔內(nèi)泌尿外科治療的患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。
強(qiáng)
3.4.8.2抗血栓治療和結(jié)石治療
在決定結(jié)石治療之前，應(yīng)將出血性疾病或接受抗血栓治療的患者轉(zhuǎn)介至內(nèi)科醫(yī)生以采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧285-289]。在患有未糾正的出血性疾病的患者中，以下患者出血或腎周血腫（PNH）的風(fēng)險(xiǎn)較高（高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）：
?體外沖擊波碎石術(shù)（抗凝/抗血小板治療期間腎周血腫風(fēng)險(xiǎn)比>4.2）；
?經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；
?經(jīng)皮造瘺術(shù)；
?腹腔鏡手術(shù)；
?開放手術(shù) [285]
在糾正潛在的凝血障礙后，沖擊波碎石安全和可行[293-297。在未糾正的出血性疾病或持續(xù)抗凝治療的情況下，與體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，輸尿管鏡取石術(shù)可作為一種選擇性治療手段，因其較低的并發(fā)癥而更安全[298-300]。盡管根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案適當(dāng)?shù)赝Ｓ每寡“逅幬?，有?bào)道稱經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后引流血尿時(shí)間延長[301]。只有資料支持輸尿管鏡取石術(shù)在治療輸尿管近端結(jié)石具有優(yōu)勢[302,303]。盡管URS在出血性疾病或抗凝患者中是安全的，但必須采取個(gè)性化的患者治療方法[300]。
表3.9：出血風(fēng)險(xiǎn)分層[287-289,304]
低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
膀胱鏡檢術(shù)
膀胱軟鏡檢術(shù)
輸尿管插管術(shù)
輸尿管支架拔除術(shù)
輸尿管鏡檢術(shù)
高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
沖擊波碎石術(shù)
經(jīng)皮腎造瘺術(shù)
經(jīng)皮腎取石術(shù)
表3.10：去除結(jié)石的抗血栓治療建議策略[287-289]
（與心臟病專家/內(nèi)科醫(yī)生合作，權(quán)衡了中止治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益，而不是延遲了選擇性的外科手術(shù)）。
手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)
血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn)
中等風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)
華法林
達(dá)比加群
利伐沙班
阿哌沙班
低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
可繼續(xù)（手術(shù)）
橋接療法
橋接療法
高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
可適當(dāng)在時(shí)間窗暫時(shí)停用抗凝藥。
強(qiáng)烈推薦橋接療法
橋接療法
橋接療法
阿司匹林
低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
可繼續(xù)（手術(shù)）
可繼續(xù)（手術(shù)）
擇期手術(shù)：推遲手術(shù)；
不可延期：繼續(xù)手術(shù)。
高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
不可繼續(xù)（手術(shù)）
擇期手術(shù)：推遲手術(shù)；
不可延期：繼續(xù)（手術(shù)）（條件允許）。
擇期手術(shù)：推遲手術(shù)；
不可延期：繼續(xù)（手術(shù)）。
噻吩吡啶類藥物(P2Y12受體抑制劑)
低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
術(shù)前停用五天。24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)負(fù)荷量。
繼續(xù)（手術(shù)）
擇期手術(shù)：延期（手術(shù)）；
不可推遲的手術(shù)：繼續(xù)（手術(shù)）。
高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
術(shù)前停用五天。24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)負(fù)荷量。
擇期手術(shù)：延期（手術(shù)）；
不可延期手術(shù)：術(shù)前5天停止，24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)負(fù)荷量；
如果停用阿司匹林，采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制劑”橋接療法。
擇期手術(shù)：延期（手術(shù)）；
不可延期手術(shù)：術(shù)前5天停止，24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)負(fù)荷量；
采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制劑”橋接療法。
3.4.8.2.1抗血栓治療和結(jié)石治療的證據(jù)
證據(jù)
LE
血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的,無癥狀腎盞結(jié)石患者應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測。
4
對(duì)于高危患者，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生溝通是否暫時(shí)停止抗血栓治療或橋接療法等問題
3
對(duì)于無法停止抗血栓治療的患者中，采用輸尿管軟鏡取石并發(fā)較少癥。
2a
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
對(duì)于血栓血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，無癥狀腎盞結(jié)石的患者應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測。
弱
需與內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商后，決定對(duì)高?；颊哌M(jìn)行臨時(shí)停藥或橋接抗血栓治療。
強(qiáng)
如果手術(shù)無法延期，而且無法停止抗血栓治療，輸尿管軟鏡取石術(shù)可作為首選治療措施。
強(qiáng)
3.4.8.3 肥胖
較高的BMI可能在SWL和PNL后，帶來較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和較低的成功率，并可能影響治療的選擇[305]。
3.4.8.4 結(jié)石成分
由透鈣磷石、一水草酸鈣或胱氨酸組成的結(jié)石特別堅(jiān)硬[44,306]。，而且根據(jù)非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）上提示結(jié)石密度高且質(zhì)地均勻。若結(jié)石較大且不適eswl，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)可作為替代方法。
3.4.8.4.1 結(jié)石成分指南
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
應(yīng)根據(jù)患者病史、既往結(jié)石成分分析或CT值，在行取石術(shù)前，應(yīng)考慮結(jié)石成分。
強(qiáng)
嘗試溶解透X線結(jié)石。
強(qiáng)
3.4.8.5 結(jié)石外科治療的有關(guān)禁忌癥
（1）體外SWL的禁忌癥
懷孕，由于對(duì)胎兒有潛在影響[307]；
出血性疾病，應(yīng)在治療前至少24小時(shí)和治療后48小時(shí)得到補(bǔ)償[308]；
不受控制的UTI；
嚴(yán)重的骨骼畸形和嚴(yán)重的肥胖癥，阻止了結(jié)石的靶向；
結(jié)石附近的動(dòng)脈瘤[309]；
結(jié)石遠(yuǎn)端的解剖梗阻
（2）URS的禁忌癥
除了全身性問題（例如全身麻醉或未經(jīng)治療的UTI）外，URS可以在所有患者中進(jìn)行，沒有任何特定的禁忌癥。
（3）PNL的禁忌癥
接受抗凝治療的患者必須在手術(shù)前后進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測。PNL之前必須停止抗凝治療[300]。其他重要的禁忌癥包括：
未經(jīng)治療的尿路感染；
通道區(qū)域內(nèi)的腫瘤；
潛在的惡性腎臟腫瘤；
懷孕（第3.4.14.1節(jié)）。
3.4.9。輸尿管結(jié)石的特殊結(jié)石管理
3.4.9.1保守治療/觀察
根據(jù)結(jié)石的大小，有關(guān)自發(fā)性結(jié)石排出的數(shù)據(jù)有限[310]。據(jù)估計(jì)，在40天內(nèi)，有95％的4 mm以下的結(jié)石可以排出[211]。根據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的分析，無法提供可能自發(fā)排出的結(jié)石的確尺寸[211]。據(jù)報(bào)道自發(fā)性結(jié)石可以排出占上輸尿管結(jié)石的49％，中段輸尿管結(jié)石的58％和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的68％?？紤]到結(jié)石大小，幾乎<5 mm結(jié)石， 75％排出，≥5 mm ，62％的結(jié)石會(huì)排出，平均排出結(jié)石的時(shí)間約為17天（6-29天）[311]。專家小組意識(shí)到以下事實(shí)，即自發(fā)性結(jié)石排出會(huì)隨著結(jié)石大小的增加而減少，而且各個(gè)患者之間存在差異。
據(jù)報(bào)道，在由三個(gè)RCT組成的MA中，性交有助于促進(jìn)輸尿管結(jié)石男子的結(jié)石排出[312]。
3.4.9.2藥物治療，藥物排石治療
如果未建議積極清除結(jié)石，則僅在知情患者中使用藥物排石治療。如果出現(xiàn)并發(fā)癥（感染，難治性疼痛，腎功能惡化），應(yīng)停止治療。如果遠(yuǎn)端輸尿管中存在已知的尿酸結(jié)石，則將堿化與坦洛新聯(lián)合使用可增加自發(fā)通過的頻率。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參見第3.4.3和3.4.4節(jié)。
3.4.9.3 積極取出輸尿管結(jié)石的適應(yīng)癥
結(jié)石自排可能性低；
藥物難以控制的持續(xù)疼痛；
梗阻持續(xù)存在；
腎功能不全(腎功能衰竭、雙側(cè)梗阻或孤立腎)。
3.4.9.4。主動(dòng)清除輸尿管結(jié)石的程序選擇
總體而言，輸尿管結(jié)石的URS或SWL后的SFR相當(dāng)。但是，較大的石頭可以在URS上達(dá)到較早的無石頭狀態(tài)。盡管URS對(duì)輸尿管結(jié)石有效，但它具有更大的并發(fā)癥發(fā)生可能性。但是，在當(dāng)前的呼吸內(nèi)科時(shí)代，URS的并發(fā)癥發(fā)生率和發(fā)病率已大大降低[314]。已經(jīng)證明，在肥胖患者（BMI> 30 kg / m2）中，URS是可比的SFR和并發(fā)癥發(fā)生率的安全選擇。但是，在病態(tài)肥胖患者（BMI> 35 kg / m2）中，總并發(fā)癥發(fā)生率增加了一倍[315]。
總體而言，輸尿管鏡取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的結(jié)石清除率接近。然而，對(duì)于較大的結(jié)石，輸尿管鏡取石術(shù)中可實(shí)現(xiàn)早期無石狀態(tài)。盡管輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石有效，但其存在更多并發(fā)癥的可能性。在目前的腔內(nèi)泌尿外科時(shí)代，輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率已經(jīng)明顯降低[314]。對(duì)于肥胖患者(BMI>30 kg/m2)，輸尿管鏡取石術(shù)是一種安全的選擇。在結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率與其他術(shù)式相當(dāng)。然而在過度肥胖患者(BMI>35 kg/m2)中，增加了一倍[315]。
專家組通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析比較輸尿管鏡取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)[316]，在納入的研究中，與體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡取石術(shù)在4周內(nèi)可獲得較高的結(jié)石清除率，但這種差異在3個(gè)月后并不顯著。輸尿管鏡取石術(shù)后二次手術(shù)的發(fā)生率較低，但對(duì)輔助治療手段要求更高，并發(fā)癥發(fā)生率更高，住院時(shí)間更長。相比于輸尿管鏡較高的結(jié)石清除率，體外沖擊波碎石術(shù)具有更低的死亡率。接受體外沖擊波碎石術(shù)治療的患者發(fā)生Clavien-Dindo并發(fā)癥的有關(guān)報(bào)道更少。
出血性疾病
患有出血性疾病的患者可以進(jìn)行輸尿管鏡檢查，其并發(fā)癥會(huì)有所增加（另請(qǐng)參見第3.4.8.2節(jié)）[300]。
3.4.9.4.1 輸尿管結(jié)石積極取石術(shù)式選擇的證據(jù)和指南摘要
證據(jù)匯總
LE
對(duì)于沒有相關(guān)并發(fā)癥(感染、持續(xù)性疼痛、腎功能惡化)的知情患者可采用觀察。
1a
藥物排石療法對(duì)保守治療的輸尿管結(jié)石患者（尤其是>5毫米輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者）是有效的。
1a
在納入的研究中，與體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡取石術(shù)在4周內(nèi)可獲得較高的結(jié)石清除率，但這種差異在3個(gè)月后并不顯著。
1a
輸尿管鏡取石術(shù)后二次手術(shù)的發(fā)生率較低，但對(duì)輔助治療手段要求更高，并發(fā)癥發(fā)生率更高，住院時(shí)間更長。
1a
對(duì)于過度肥胖患者，相比于體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管鏡取石術(shù)是更有優(yōu)勢的治療方案。
2b
推薦
強(qiáng)度等級(jí)
對(duì)于新診斷為輸尿管小結(jié)石的患者，如果沒有積極取石的指征(第3.4.9.3節(jié))，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行保守觀察并定期評(píng)估。
強(qiáng)
α阻滯劑作為排石藥物可作為(遠(yuǎn)端) >5 mm輸尿管結(jié)石的治療選擇之一
強(qiáng)
告知患者輸尿管鏡檢查(URS)更有機(jī)會(huì)通過一次手術(shù)達(dá)到無結(jié)石狀態(tài)。
強(qiáng)
告知患者，與沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡取石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高。
強(qiáng)
在（患者）過度肥胖情況下，輸尿管鏡取石術(shù)可作為輸尿管(腎)結(jié)石的一線治療。
強(qiáng)
*請(qǐng)參見分層數(shù)據(jù)[211]。
Figure 3.1: Treatment algorithm for ureteral stones (if active stone removal is indicated)
SWL = shock wave lithotripsy; URS = Ureteroscopy.
3.4.10腎結(jié)石的特殊結(jié)石管理
有關(guān)較小的，無梗阻及無癥狀腎結(jié)石的自然排石史的認(rèn)識(shí)尚無明確定義，并且尚不清楚這些結(jié)石存在的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于腎結(jié)石隨訪的時(shí)間，何時(shí)需干預(yù)以及干預(yù)類型仍未達(dá)成共識(shí)。此后的治療選擇是選擇化學(xué)溶解還是外科干預(yù)？這些還需進(jìn)一步的研究。
3.4.10.1保守治療（觀察）
腎結(jié)石是否采用保守治療，特別是位于腎盞內(nèi)的結(jié)石，取決于腎結(jié)石形成的自然史（第3.4.10.3節(jié)）。有一項(xiàng)前瞻性研究支持無癥狀的≤10mm腎下盞結(jié)石可以采取年度觀察。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石生長，則應(yīng)降低隨訪間隔。建議對(duì)結(jié)石年度生長≥5mm的結(jié)石進(jìn)行外科干預(yù)[318]。在對(duì)無癥狀腎結(jié)石患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，自發(fā)性石塊通過率從3-29％不等，癥狀發(fā)展從7-77％不等，結(jié)石增長從5-66％不等，手術(shù)干預(yù)從7-26％[317] 。
3.4.10.2腎結(jié)石的藥物治療
通過藥物治療溶解結(jié)石僅是尿酸結(jié)石的一種選擇，但是有關(guān)結(jié)石成分的信息將需要指導(dǎo)所選擇的治療類型。請(qǐng)參閱第3.4.4節(jié)。和3.4.8.4。
3.4.10.3對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)的適應(yīng)證
· 結(jié)石生長
· 結(jié)石形成的高?；颊?div style="height:15px;">
· 結(jié)石引起的阻塞
