診斷、篩查和預(yù)防
泌尿系結(jié)石患者一般表現(xiàn)為典型的腎-輸尿管絞痛，較少出現(xiàn)腰痛；相關(guān)表現(xiàn)可能是肉眼血尿、嘔吐，有時還有發(fā)熱。然而，患者也可能無癥狀。腎結(jié)石的診斷只有在結(jié)石排出、取出或破壞，或通過影像學(xué)研究或手術(shù)在泌尿道中發(fā)現(xiàn)時才能確診。否則，應(yīng)調(diào)查上述表現(xiàn)的其他可能原因。兒童腎結(jié)石的癥狀通常不清楚。唯一的表現(xiàn)是微量血尿或反復(fù)發(fā)作的大量血尿；尿頻 - 排尿困難; 急性或亞急性復(fù)發(fā)性腹痛發(fā)作，位于老年患者的側(cè)腹，或在年輕（<8 歲）患者的腹部彌漫；尿路感染; 或者，最后，非特異性表現(xiàn)，如 2 歲以下兒童的易怒、嘔吐、無動機哭泣和運動激動。在沒有明確的結(jié)石證據(jù)的情況下，這些表現(xiàn)是由尿路結(jié)石引起的唯一線索可能是同時觀察到高鈣尿癥或高尿酸尿癥。詳細(xì)的病史和體格檢查是對疑似結(jié)石患者進(jìn)行評估的一部分。臨床診斷通常需要適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)支持。腎臟和泌尿道超聲檢查可以識別位于腎盞、骨盆以及腎盂輸尿管和膀胱輸尿管連接處的結(jié)石；它還可以識別結(jié)石的間接跡象，例如腎盂輸尿管擴張和外滲尿液的腎周膜。事實上，超聲檢查已被證明能以 70% 的敏感性和 94% 的特異性識別腎結(jié)石169。對于輸尿管結(jié)石，超聲檢查的敏感性和特異性較低，分別為 57.3% 和 97.5% 170. 鑒于其適度的診斷性能（敏感性和特異性分別為 44-77% 和 80-87%） 171，普通腹部 X 射線成像通常不再用于評估腰痛。然而，腹部 X 線平片成像仍可能在區(qū)分不透射線和可透射線的結(jié)石以及后續(xù)護(hù)理中發(fā)揮作用172。靜脈尿路造影是尿石癥的歷史金標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)，由于其在識別輸尿管結(jié)石的位置、大小和成分方面具有更高的敏感性和特異性，已被非對比增強 CT (NCCT) 取代；缺乏造影劑；并且因為它可以識別 30% 的患者173的尿外原因引起的腎絞痛。此外，NCCT 可以確定結(jié)石的密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及皮膚到結(jié)石的距離，這在體外 SWL 174之前很有用。結(jié)石的類別
腎結(jié)石患者一般根據(jù)結(jié)石成分和既往結(jié)石發(fā)作史分為不同類別。這種分類會影響診斷工作和預(yù)防性治療。然而，這兩個方面都有局限性。例如，根據(jù)石頭成分進(jìn)行分類有一個警告，即化學(xué)方法不精確，不能區(qū)分結(jié)晶形式175；紅外光譜或 X 射線衍射是優(yōu)選的方法。根據(jù)既往結(jié)石病史進(jìn)行分類更容易，因為單一結(jié)石形成者被定義為就單一腎結(jié)石事件尋求建議的人；相比之下，復(fù)發(fā)性結(jié)石形成者是已經(jīng)排出了許多時間間隔結(jié)石的患者。鑒于沒有可用于區(qū)分單一結(jié)石形成者和復(fù)發(fā)結(jié)石形成者的代謝標(biāo)志物，需要較長的觀察期來確定患者是單一結(jié)石形成者還是復(fù)發(fā)性結(jié)石形成者。大多數(shù)結(jié)石形成者在其一生中或在較長的觀察期內(nèi)僅通過一顆結(jié)石176。此外，大多數(shù)首次鈣結(jié)石形成者的結(jié)石形成復(fù)發(fā)時間可能長達(dá) 5 年，只有 15-20% 的鈣結(jié)石形成者復(fù)發(fā)≥4 次176. 因此，已經(jīng)提出術(shù)語復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石形成者來描述在 5 年內(nèi)經(jīng)歷了 3 次或更多次結(jié)石發(fā)作的患者176。其他一些結(jié)石復(fù)發(fā)的患者可以被確定為偶爾復(fù)發(fā)或散發(fā)的結(jié)石形成者。雖然患者形成的結(jié)石數(shù)量表示結(jié)石病的臨床活動性，但結(jié)石病代謝活動的概念是不同的。結(jié)石病中的代謝活動是指持續(xù)的結(jié)晶驅(qū)動過程，該過程可能會導(dǎo)致新結(jié)石或現(xiàn)有結(jié)石的生長。理想情況下，正是這一概念應(yīng)推動臨床醫(yī)生決定如何治療患者。不幸的是，我們沒有可靠的代謝標(biāo)志物。患有第一個（也很可能是唯一一個）結(jié)石的患者可能會出現(xiàn)與復(fù)發(fā)性結(jié)石患者相同的代謝性尿液異常177; 偶爾復(fù)發(fā)的結(jié)石形成者可能也是如此。因此，我們必須依賴代謝活動的替代標(biāo)志物：臨床活動，它有局限性。復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石形成者，在相對較短的時間內(nèi)排出了許多新結(jié)石，應(yīng)被視為代謝活躍，連續(xù)成像顯示結(jié)石生長的患者即使是他們的第一顆結(jié)石也應(yīng)被視為代謝活躍。相比之下，在同一場合發(fā)現(xiàn)多發(fā)腎結(jié)石的患者不可能在臨床上活躍，因為由于時間集中、非持久和獨特的代謝，結(jié)石簇可能在短時間內(nèi)形成精神錯亂。因此，當(dāng)結(jié)石形成時，患者代謝活躍，但在診斷時可能不活躍。我們建議不應(yīng)僅根據(jù)結(jié)石成分和臨床活動來評估結(jié)石病，還應(yīng)在診斷過程和患者分類中評估并發(fā)癥的風(fēng)險（框 1）。框 1
腎結(jié)石患者的分類
非鈣結(jié)石
- 其他嘌呤結(jié)石（如黃嘌呤和 2,8-二羥基腺嘌呤）
鈣結(jié)石
- 沒有慢性腎病和/或代謝性骨病風(fēng)險的單一和零星結(jié)石形成者
- 有慢性腎病和/或代謝性骨病風(fēng)險的單一和零星結(jié)石形成者
診斷
診斷和制定有效的預(yù)防策略既需要了解促進(jìn)結(jié)石形成的代謝背景，也需要評估患者患 CKD 和代謝性骨病 (MBD) 的風(fēng)險。結(jié)石患者的代謝評估旨在估計尿液結(jié)晶的傾向，研究腎結(jié)石的代謝機制，診斷腎結(jié)石的潛在全身性原因，確定 CKD 和 MBD 的風(fēng)險，并了解營養(yǎng)習(xí)慣。已經(jīng)提出了用于估計尿液結(jié)晶傾向的特定軟件（例如，EQUIL 和 JESS程序）73、178。這些程序通過考慮尿液中不同離子種類的濃度來計算多種鹽的尿液過飽和度。結(jié)石形成的概率也可以通過基于有限數(shù)量參數(shù)140的尿液排泄的算法來評估。盡管這些方法可能會有所幫助，但它們對于成功的代謝評估和隨訪并不是強制性的。CKD和MBD的危險因素
根據(jù) CKD 或 MBD 風(fēng)險對首次或散發(fā)性結(jié)石形成者進(jìn)行分類，旨在確定那些在后續(xù)護(hù)理期間需要藥物預(yù)防和/或特別注意的人。結(jié)石形成者中 MBD 的危險因素包括遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（完全或不完全）、髓質(zhì)海綿腎、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、吸收不良綜合征、空腹高鈣尿癥和遺傳疾?。ɡ?，磷酸鈉轉(zhuǎn)運蛋白疾?。?/span>179. 在鈣結(jié)石形成者中，由于全身或腎小管疾病、高復(fù)發(fā)率或患有 MBD 的患者，發(fā)生 CKD 的風(fēng)險增加。所有非鈣質(zhì)腎結(jié)石患者都有發(fā)生 CKD 和復(fù)發(fā)性結(jié)石的風(fēng)險。在首次或零星的結(jié)石形成者中，結(jié)石成分、家庭和個人回憶、影像學(xué)和實驗室數(shù)據(jù)表明這些人患有使他們面臨更高 CKD 風(fēng)險的疾?。?/span>框 2）。應(yīng)考慮兒童（和年輕人）患 CKD 和 MBD 的高風(fēng)險180。方框 2
結(jié)石和慢性腎病的風(fēng)險
此框中報告的情況或多或少會導(dǎo)致慢性腎病 (CKD) 復(fù)雜化。不同類別的 CKD 風(fēng)險由作者 (GG) 根據(jù)個人經(jīng)驗和文獻(xiàn)任意歸因。沒有或很少有研究調(diào)查所列條件下 CKD 的患病率或發(fā)病率；對于一些最稀有的寶石，風(fēng)險歸因是基于少數(shù)案例報告。CKD的可能風(fēng)險
CKD 的中等風(fēng)險
CKD的高風(fēng)險
- 繼發(fā)性高草酸尿癥（減肥手術(shù)、炎癥性腸病、腸切除術(shù)和吸收不良綜合征）
- 其他形式的腎鈣質(zhì)沉著癥（通常與高鈣尿癥的遺傳疾病有關(guān)）
- 腎臟和泌尿道的解剖異常（例如，馬蹄腎、輸尿管膨出和膀胱輸尿管反流）
CKD 風(fēng)險極高
CKD 也可能由任何導(dǎo)致結(jié)石沉淀的原因、結(jié)石并發(fā)癥（腎盂腎炎和阻塞性腎?。┮鸬哪I損傷或泌尿外科治療的結(jié)果引起。對于患有結(jié)石和 CKD 的患者，強烈建議轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。結(jié)石分析
結(jié)石成分的知識是非鈣結(jié)石形成者的基礎(chǔ)；在這些情況下，它是一種強大的診斷途徑。例如，發(fā)現(xiàn)結(jié)石是純胱氨酸或含有少量胱氨酸即可診斷為胱氨酸尿癥（一種遺傳性常染色體隱性遺傳病）。此外，發(fā)現(xiàn)鳥糞石和 CaOx 的復(fù)合結(jié)石強烈暗示存在代謝紊亂182. 在鈣結(jié)石中，礦物成分的精確識別不太重要。將磷灰石鑒定為結(jié)石的主要成分可能提示腎小管酸中毒或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但情況并非總是如此。發(fā)現(xiàn)鈣磷石是另一種 CaP 結(jié)晶形式，表明更活躍的結(jié)石病不太適合預(yù)防性治療并增加 CKD 的風(fēng)險183. 大多數(shù)鈣結(jié)石具有混合成分；這被認(rèn)為取決于與成巖作用相關(guān)的發(fā)病機制（即，CaOx 結(jié)石中磷灰石含量低表明 Randall 斑塊上的成巖作用）和/或不同形式的成巖作用的疊加（例如，混合 CaOx 和尿酸結(jié)石）。結(jié)石的鈣成分可以通過不透射線結(jié)石的腹部 X 線平片成像來推斷。雙能 CT 顯示出作為尿酸結(jié)石診斷工具的前景。
實驗室評估
在所有結(jié)石形成者中，初始代謝檢查最好在急性發(fā)作后≥3 周進(jìn)行，例如腎絞痛伴或不伴結(jié)石排出、梗阻、結(jié)石去除或伴隨的尿路感染。在鈣結(jié)石形成者中，診斷算法因既往結(jié)石病史和/或合并癥而異（表格1）。相反，非鈣結(jié)石患者的診斷算法（表 2) 僅取決于結(jié)石成分，因為其中許多情況是復(fù)發(fā)性的和/或具有 CKD 和 ESRD 的高風(fēng)險。如果不分析結(jié)石或其成分未知，則應(yīng)將患者作為鈣結(jié)石形成者進(jìn)行調(diào)查（表格1）。因結(jié)石或成分未知而排出結(jié)石的兒童應(yīng)作為復(fù)發(fā)性結(jié)石形成者進(jìn)行深入評估。然而，在這些患者中，可能難以進(jìn)行 24 小時尿液收集和 MBD 相關(guān)評估；因此，對現(xiàn)場尿液的分析可能就足夠了。表格1鈣結(jié)石的實驗室評估
| 患者類別 | 石材分析* | 血液? | 24 小時尿液收集§ | 第一次晨尿 | 其他 |
|---|
| 首次或零星的結(jié)石形成者 | 是的 | 肌酐、鈣、磷酸鹽和鉀水平和 eGFR | 不建議 | pH、常規(guī)尿液分析和尿液培養(yǎng) | 根據(jù)血液檢查結(jié)果 |
| 有 CKD 和/或 MBD 風(fēng)險的首次或零星結(jié)石形成者 | 是的 | 肌酐、鈣、磷酸鹽、鉀和碳酸氫鹽水平和 eGFR | 草酸鹽、鈣和檸檬酸鹽的水平和體積 | 鈣肌酐比|| | 腎酸化試驗?、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物#和骨密度測定 |
| 復(fù)發(fā)性結(jié)石形成者 | 是的 | 肌酐、鈣、磷酸鹽、鉀、碳酸氫鹽和尿酸水平和 eGFR | 草酸鹽、鈣、磷酸鹽、檸檬酸鹽、尿酸、尿素、鈉和鉀**水平和體積 | pH、常規(guī)尿液分析、尿液培養(yǎng)、胱氨酸（定性）水平和鈣肌酐比|| | 腎酸化測試?、甲狀旁腺激素水平??、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物#、§§和骨密度測定 |
CKD，慢性腎?。籩GFR，估計腎小球濾過率；MBD，代謝性骨病。*應(yīng)對所有可用的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石（和結(jié)石碎片）分析。
?離子濃度的測定旨在識別繼發(fā)性尿石癥以及 CKD 和 MBD 的風(fēng)險。高鈣和/或低磷酸鹽水平表明甲狀旁腺功能亢進(jìn)；低或略低的鉀水平提示腎小管酸中毒。低碳酸氫鹽水平提示腎小管酸中毒。
§應(yīng)獲得在正常飲食和液體攝入條件下至少兩次 24 小時尿液收集的數(shù)據(jù)。應(yīng)按照實驗室說明在塑料瓶中進(jìn)行收集?？梢酝ㄟ^評估肌酐尿來檢查收集的準(zhǔn)確性。
|| 在高鈣尿癥患者中進(jìn)行晨間（空腹）尿樣中的尿鈣與肌酐比值；它是強制性尿鈣丟失的標(biāo)志。> 0.25 mg/mg 的值表明骨轉(zhuǎn)換增加。
?該試驗是可選的，以確認(rèn)腎小管酸中毒，在有或無全身性酸中毒和復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的純磷酸鈣 (CaP) 結(jié)石或主要由 CaP 組成的結(jié)石的患者中應(yīng)懷疑。對于復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石形成者（草酸鈣和 CaP）伴有低檸檬酸尿和尿液 pH 值 > 5.8 以及腎鈣質(zhì)沉著癥患者，也應(yīng)考慮腎小管酸中毒。
#尿羥脯氨酸，或尿或血清脫氧吡啶啉交聯(lián)。評估有助于監(jiān)測治療對 MBD 280的影響。
** 24 小時尿中鈉、鉀、磷酸鹽和尿素的排泄量提供了有關(guān)患者營養(yǎng)習(xí)慣的重要信息，并且可以估計每日蛋白質(zhì)攝入量。
??當(dāng)血液檢查提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，應(yīng)測量血清甲狀旁腺激素水平并進(jìn)行甲狀旁腺成像。
§§高鈣尿癥患者。
表 2 非鈣結(jié)石的實驗室評估
| 石材類型 | 石材分析 | 血液 | 24 小時尿液收集* | 點尿 |
|---|
| 鳥糞石? | 是的，石文化 | 肌酐、碳酸氫鹽、鈣、鉀和無機磷酸鹽水平和 eGFR | 鈣和草酸鹽水平、pH 值和體積 | pH 值、常規(guī)尿液分析§和尿液培養(yǎng) |
| 基質(zhì)石|| | 不適用 | 肌酐水平和 eGFR | 體積和 pH 值 | pH、常規(guī)尿液分析和尿液培養(yǎng) |
| 尿酸結(jié)石 | 是的 | 肌酐和尿酸水平以及 eGFR | 尿酸水平、pH 值和體積 | pH 值和常規(guī)尿液分析§ |
| 胱氨酸結(jié)石 | 是的 | 肌酐水平和 eGFR | 胱氨酸水平（定量）、蛋白尿?、pH和體積 | pH #和常規(guī)尿液分析§ |
| 其他嘌呤結(jié)石（如黃嘌呤和 2,8-二羥基腺嘌呤） | 是的 | 肌酐和尿酸水平以及 eGFR | 尿酸水平和體積 | pH 值和常規(guī)尿液分析§ |
| 藥物結(jié)石 | 是的 | 肌酐水平和 eGFR | pH 值和體積 | pH 值和常規(guī)尿液分析§ |
eGFR，估計腎小球濾過率；不適用，不適用。
*應(yīng)獲得在正常飲食和液體攝入條件下至少兩次 24 小時尿液收集的數(shù)據(jù)。應(yīng)按照實驗室說明在塑料瓶中進(jìn)行收集。收集的準(zhǔn)確性可以通過評估尿液中的肌酐水平來檢查。
?鑒于鳥糞石可能是常見鈣結(jié)石的并發(fā)癥，尤其是在男性中，應(yīng)檢查鈣結(jié)石的常見代謝危險因素。
§可以觀察到相應(yīng)條件的典型晶體。
|| 它具有與感染結(jié)石相同的背景條件。
?接受或?qū)⒔邮?6-巰基丙酰甘氨酸或 d-青霉胺治療的患者必須檢查總蛋白尿。
#白天點尿pH值的測定，對治療指導(dǎo)很有幫助。
基因研究
最近的一項研究得出的結(jié)論是，在多達(dá) 11.4% 的成人和 20.8% 的患有腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥的兒童患者中，最終診斷出以前未預(yù)料到的單基因疾病，例如胱氨酸尿癥185。這一發(fā)現(xiàn)與在大量腎結(jié)石和/或高鈣尿癥患者中未發(fā)現(xiàn)突變基因攜帶者的幾項研究不一致186。因此，可能沒有必要對患有結(jié)石的患者進(jìn)行基因突變的系統(tǒng)調(diào)查。相反，這些發(fā)現(xiàn)暗示應(yīng)徹底調(diào)查患者的遺傳性疾病的臨床表現(xiàn)180。預(yù)防
結(jié)石形成可能是一種復(fù)發(fā)性疾病，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，例如 CKD、MBD 和 ESRD。因此，預(yù)防策略的目標(biāo)也應(yīng)側(cè)重于 CKD、MBD 和 ESRD。至少在 MBD 方面，這種方法是可能的示例已被報道187、188。綜合代謝評估之后是一系列預(yù)防措施，包括具體的藥物干預(yù)以及改變生活方式和營養(yǎng)習(xí)慣的建議。復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石
雖然可以預(yù)防新的鈣結(jié)石，但沒有可以溶解現(xiàn)有鈣結(jié)石的藥物治療。在非特發(fā)性鈣性腎結(jié)石中，應(yīng)通過特定治療來解決主要病癥。在這些情況下，預(yù)防措施是支持性的。在大多數(shù)特發(fā)性結(jié)石病患者中，行為和營養(yǎng)干預(yù)可能有幫助，應(yīng)該是預(yù)防結(jié)石的第一步189。鈣結(jié)石患者的營養(yǎng)建議包括增加飲水量（每天>2 l，夏季每天>3 l）以提供>2 l 190的24小時利尿，以及維持鈣攝入量不低于<每天 800–1,000 毫克，減少肉類和家禽攝入量（≤0.8 克/公斤體重）191，減少鹽攝入量（<2 g/天，相當(dāng)于 5 g 食鹽（氯化鈉）），避免過量食物攝入，增加蔬菜消費192和避免蘇打飲料。大多數(shù)患者應(yīng)避免低鈣飲食，因為它們會增加草酸鹽的腸道吸收和尿排泄，從而增加結(jié)石形成194；此外，此類飲食會導(dǎo)致或加重鈣結(jié)石形成者的 MBD。由于許多常見食物中都含有草酸鹽，因此很難實現(xiàn)低草酸鹽飲食。只有草酸鹽含量非常高的食物才應(yīng)該被限制或避免（見https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate /files ）。同時食用富含草酸鹽和鈣的食物是減少草酸鹽吸收的一種可能策略。如果盡管采取了上述措施，結(jié)石仍繼續(xù)復(fù)發(fā)，或者 CKD 和/或 MBD 風(fēng)險相當(dāng)大，或者在某些人群（例如，飛行的航空公司人員）和有嚴(yán)重尿液代謝異常的人群中，可以考慮藥物治療. 例如，噻嗪類藥物可減少鈣尿并可能改善骨礦物質(zhì)密度179，對于尿鈣水平較高或相對較高且鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的患者應(yīng)考慮使用。然而，噻嗪類藥物也被證明可以降低尿鈣正常的個體的結(jié)石活動196。事實上，美國泌尿外科協(xié)會指南195表明無論鈣排泄的絕對速率如何，使用噻嗪類降低鈣尿可能是有效的。當(dāng)飲食措施和增加液體攝入量未能成功預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)時，噻嗪類藥物適用于 CaOx 和 CaP 結(jié)石。別嘌醇或非布司他可能對高尿酸血癥的鈣結(jié)石患者有用195；前者被證明可有效降低高尿酸尿 CaOx 結(jié)石形成者的尿酸和結(jié)石復(fù)發(fā)，而無其他代謝異常197。盡管沒有數(shù)據(jù)支持其使用，但非布司他的降尿酸尿作用表明該藥物對不能耐受別嘌醇的結(jié)石形成者有效。檸檬酸鹽（通常是檸檬酸鉀）用于增加檸檬酸尿，從而提高對鈣結(jié)晶的抑制活性199，已在兩項隨機試驗200、201中顯示有效。檸檬酸鹽適用于尿中檸檬酸鹽排泄減少的復(fù)發(fā)性 CaOx 結(jié)石患者；在患有完全或不完全遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、慢性腹瀉狀態(tài)、藥物引起或飲食引起的低檸檬酸尿癥的患者中；以及形成結(jié)石的 MBD 患者。一般來說，檸檬酸鉀優(yōu)于檸檬酸鈉，因為它可以減少鈣尿，因此可能更有效地預(yù)防鈣結(jié)石202. 然而，一些擔(dān)憂與檸檬酸鹽的過度治療有關(guān)，理論上這可能會增加形成新的 CaP 結(jié)石的風(fēng)險，因為它會提高尿液的 pH 值（通過肝臟代謝為碳酸氫鹽）。然而，在有髓質(zhì)海綿腎和/或遠(yuǎn)端腎小管酸中毒和預(yù)先存在高尿 pH 值的患者中，用檸檬酸鹽203、204治療后腎結(jié)石復(fù)發(fā)率降低而不是增加。
尿酸結(jié)石
為防止頻繁發(fā)生尿酸結(jié)石，必須降低尿液中的尿酸過飽和度。這可以通過增加尿量（每天 > 2 l）、將尿液 pH 值提高到大約 7.0、減少尿酸和給予碳酸氫鈉或檸檬酸鉀來實現(xiàn)。盡管沒有臨床試驗數(shù)據(jù)的支持，但如果患者出現(xiàn)高尿酸尿癥且飲食措施未能使尿尿酸正常化，則可以使用別嘌醇或非布司他205。
胱氨酸結(jié)石
降低尿液中胱氨酸的濃度并增加其溶解度將防止這種高度復(fù)發(fā)性結(jié)石病的結(jié)石形成。預(yù)防策略包括將飲水量增加到每天 > 3 l，并給予碳酸氫鈉或檸檬酸鉀以提高尿液 pH 值并增加胱氨酸的溶解度。在治療過程的早期，應(yīng)每天多次檢查尿液pH值以滴定堿量；在治療的后期，應(yīng)減少監(jiān)測尿液 pH 值的頻率。目標(biāo) pH 值為 7.0–8.0（參考文獻(xiàn)195）。如果胱氨酸尿>300 μmol/mmol 肌酐（>2,600 μmol/g 肌酐）或如果上述措施未能預(yù)防新結(jié)石，則可以給予 6-巰基丙酰甘氨酸，并使用 d-青霉胺作為替代治療195。鑒于這兩種藥物均可引起蛋白尿性腎小球疾病，應(yīng)定期監(jiān)測尿液中的蛋白尿。理想情況下，應(yīng)評估胱氨酸溶解度；已經(jīng)提出了許多方法206 – 208，但很少有實驗室具備這種能力。因此，通常，治療以胱氨酸結(jié)石的形成和/或生長為指導(dǎo)。胱氨酸結(jié)石患者需要密切隨訪，因為該疾病的高代謝活動（結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險非常高，這些結(jié)石的快速生長，鹿角形結(jié)石形成，需要外科手術(shù)和 CKD 發(fā)生）并且因為治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。事實上，一項包含 442 名患者的法國隊列研究表明，26.7% 的患者患有 CKD，只有 22.5% 的（正常）估計腎小球濾過率（eGFR）>90 ml/min/1.73 m 2；鹿角形結(jié)石病史和多次開放性手術(shù)結(jié)石手術(shù)構(gòu)成 CKD 和腎切除術(shù)的相關(guān)危險因素209。因此，應(yīng)監(jiān)測患者的尿液 pH 值和體積。鳥糞石
鳥糞石復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高。特別是在男性中，這些“感染性結(jié)石”是常見鈣結(jié)石的并發(fā)癥182；因此，在這些患者中尋找和治療典型的鈣性腎結(jié)石的代謝異常是很重要的。徹底清除鳥糞石是成功預(yù)防復(fù)發(fā)的先決條件。事實上，在結(jié)石存在的情況下治愈感染幾乎是不可能的，因為它代表了一個微生物庫。清除結(jié)石后，可能需要長期（數(shù)月）靶向抗生素治療以保持尿液無菌并防止新結(jié)石形成205。管理
手術(shù)管理
在過去的 30 年中，對有癥狀腎結(jié)石的兒科和成人患者的治療已經(jīng)從開放式手術(shù)截石術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)腔內(nèi)泌尿外科方法。三種最常見的腎結(jié)石治療方式包括體外 SWL（全球使用 40-50%）、剛性或柔性逆行輸尿管鏡碎石和取石（30-40%）和 PCNL（5-10%）。根據(jù)治療醫(yī)師的經(jīng)驗、結(jié)石因素（大小、位置和組成）和患者特征（身體習(xí)慣、合并癥和解剖結(jié)構(gòu)），這些療法中的每一種都有其特定的副作用特征和預(yù)期成功率。通過適當(dāng)?shù)淖稍兒瓦m當(dāng)?shù)某绦蜻x擇，患者應(yīng)該期望高結(jié)石清除率、低相關(guān)發(fā)病率和快速恢復(fù)時間。如圖。7.腎結(jié)石手術(shù)治療最常用方法的算法使用哪種手術(shù)策略的決定取決于結(jié)石的位置（下極結(jié)石更難治療）、結(jié)石大小和結(jié)石密度。沖擊波碎石術(shù)
SWL 涉及將腎結(jié)石碎裂的高能聲波的非侵入性傳遞。由電動液壓、電磁或其他類型的能源產(chǎn)生的沖擊波穿過患者并使用聲學(xué)透鏡聚焦在石頭上。當(dāng)這些沖擊波接近并穿過結(jié)石時，會釋放能量，導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞和結(jié)石碎裂。在 SWL 期間，通常使用熒光鏡或超聲引導(dǎo)來幫助定位結(jié)石和精確的聲波聚焦。深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉通常用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，以及控制呼吸腎運動。盡管最近的加拿大和美國醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)顯示過去十年使用量顯著減少，210、211。 _ _SWL 的成功通常在手術(shù)后 1-3 個月通過腹部 X 線平片（有或沒有腎臟超聲檢查）確定。由于腎臟內(nèi)小于 4 mm 的小殘留碎片被認(rèn)為是可以通過的，因此大多數(shù)分類系統(tǒng)通常將這些臨床上無意義的結(jié)石患者稱為無結(jié)石212. 當(dāng)比較使用普通腹部 X 射線與 CT 成像的研究中的無結(jié)石率時，這種用詞不當(dāng)會變得令人困惑，因為 CT 在評估殘余腎結(jié)石方面比 X 射線或腎臟超聲檢查更敏感。盡管存在這些差異，SWL 的無結(jié)石率被認(rèn)為與位于腎臟非依賴性部分（上極、中極）的不透射線的小結(jié)石（<2 cm）的輸尿管鏡取石率（50-80% 成功）相當(dāng)。極或腎盂；表3）。對于進(jìn)行 SWL 的內(nèi)科醫(yī)生來說，位于腎臟下極的結(jié)石仍然是最艱巨的臨床挑戰(zhàn)。對于下極結(jié)石的無結(jié)石率較差，已經(jīng)提供了多種解釋，包括解剖因素（長而窄的下極漏斗部）和限制碎片通過的結(jié)石的依賴位置213。由于這些因素以及較大結(jié)石的結(jié)石通過率較差，大多數(shù)臨床醫(yī)生不會對尺寸 >1 cm 的下極結(jié)石進(jìn)行SWL 。表3 腎結(jié)石手術(shù)的適應(yīng)癥、成功率、風(fēng)險和禁忌癥
| 結(jié)石大小 | 成功率 | 風(fēng)險 | 絕對和相對禁忌癥 |
|---|
| 沖擊波碎石術(shù) |
| 上極、中極和腎盂 | ≤2厘米 | 50–70% | >15% 需要再治療 2–5% 體驗 steinstrasse <2% 遇到障礙物 2% 經(jīng)歷尿路感染、血腫和敗血癥
| 凝血障礙、妊娠、肥胖、多發(fā)性或射線可透性結(jié)石、梗阻、胱氨酸成分和致密結(jié)石* |
| 下極 | ≤1厘米 | 50% |
| 輸尿管鏡檢查 |
| 上極、中極和腎盂 | <2 厘米 | 60–80% | | 膀胱重建、回腸導(dǎo)管、腎移植、大中位前列腺葉、輸尿管狹窄、再植入或病理 |
| 下極 | ≤1.5厘米 | 50–60% |
| 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) |
| 上極、中極和腎盂 | >2 厘米 | 80–95% | 2–5% 患有敗血癥或需要輸血 1% 需要插管，0.3% 需要動脈栓塞
| 凝血功能障礙、妊娠、高肺風(fēng)險、腸道覆蓋腎臟通路 |
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*定義為 CT 上 >1,000 HU 的結(jié)石。除了下極限制之外，SWL 可能需要重復(fù)治療以匹配 PCNL 和輸尿管鏡取回術(shù)的療效211、216。這種再治療風(fēng)險與肥胖（體重指數(shù)>30）和極其致密的結(jié)石有關(guān)。肥胖患者的 SWL 成功率被認(rèn)為較低，因為他們的腎臟——以及相應(yīng)的結(jié)石深度——超過了碎石機的焦距（沖擊波僅穿透 12-14 厘米）和/或他們的身體習(xí)慣阻止了當(dāng)時足夠的結(jié)石可視化碎石術(shù)217 , 218. 致密的結(jié)石，如胱氨酸、透鈣石或 COM，更能抵抗 SWL 碎裂。由于術(shù)前結(jié)石成分通常未知，因此以亨斯菲爾德單位 (HU) 為單位的 CT 結(jié)石衰減值通常用作術(shù)前結(jié)石密度的替代指標(biāo)。盡管可變，但大多數(shù)泌尿科醫(yī)生使用 >1,000 HU 的高衰減值作為腎結(jié)石崩解失敗的預(yù)測指標(biāo)，在進(jìn)行 SWL 之前應(yīng)考慮這一點219。總體而言，大多數(shù) SWL 缺點都被卓越的生活質(zhì)量 (QOL) 措施和與該程序相關(guān)的低發(fā)病率所克服。與接受輸尿管鏡取回術(shù)的患者相比，接受 SWL 的患者恢復(fù)工作更快，恢復(fù)時間更短，滿意度得分更高，尤其是在沒有支架植入的情況下發(fā)生 SWL 時215。SWL 的并發(fā)癥發(fā)生率也很低，包括 5% 的 steinstrasse（即輸尿管內(nèi)結(jié)石碎片堆積）發(fā)生率和 2% 的尿路感染發(fā)生率（表3）。膿毒癥或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥很少見，但值得一提。SWL 后膿毒癥的發(fā)展絕對值較低（<1% 的患者），但在存在鹿角結(jié)石或定植結(jié)石的情況下則高得多（高達(dá) 10% 的患者）220。為了降低這種風(fēng)險，在 SWL 前出現(xiàn)尿路梗阻或尿培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)接受徹底治療。大多數(shù)接受 SWL 的患者會出現(xiàn)短暫的血尿，并在數(shù)日內(nèi)消退，無癥狀患者術(shù)后影像學(xué)研究顯示血腫率為 25% 221。然而，有癥狀的積液（腎周、包膜下或腎內(nèi)血腫）很少見（<1% 的患者），并且 SWL 后輸血率非常低（<0.2% 的患者）。輸尿管鏡碎裂和取回
輸尿管鏡檢查包括內(nèi)窺鏡從尿道近端向受影響的輸尿管和腎臟逆行通過，從而能夠進(jìn)入結(jié)石以及輸送其他器械，例如導(dǎo)絲、球囊擴張器、激光纖維和籃子。雖然相當(dāng)無創(chuàng)，但輸尿管鏡檢查需要脊髓或全身麻醉，以盡量減少疼痛和對輸尿管和腎臟擴張的內(nèi)臟反應(yīng)。剛性輸尿管鏡保留用于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，而柔性輸尿管鏡具有偏轉(zhuǎn)能力，用于到達(dá)腎臟集合系統(tǒng)的極端并通過解剖學(xué)困難的腎盞變體進(jìn)入。一些泌尿科醫(yī)生將輸尿管通路鞘（長的加強空心管）從尿道放置到腎盂，以使輸尿管鏡能夠重復(fù)通過，同時最大限度地減少尿路上皮損傷。這些護(hù)套還可以實現(xiàn)沖洗液的連續(xù)流動，改善結(jié)石的可視化并促進(jìn)低壓系統(tǒng)。盡管可以使用柔性電液碎石機，但鈥釔鋁石榴石 (Ho:YAG) 激光仍然是發(fā)達(dá)國家大多數(shù)中心的首選碎石方法，因為它在水中的快速吸收和最小的組織穿透213 .最近對 7 項總計 >1,200 名患者的大型隨機對照試驗進(jìn)行的一項薈萃分析表明，與 SWL 相比，輸尿管鏡取石術(shù)實現(xiàn)了更高的輸尿管和腎結(jié)石清除率以及更低的再治療需求222。因此，對于小于 10 mm 的輸尿管結(jié)石，SWL 和輸尿管鏡檢查被認(rèn)為是一線治療。對于尺寸 > 10 mm 的輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡碎裂導(dǎo)致更高的結(jié)石清除率和更少的手術(shù)223。對于下極等非依賴性部位的腎結(jié)石，輸尿管鏡檢查無結(jié)石率與 SWL 相當(dāng)，甚至略好一些。表3）。與 SWL 一樣，輸尿管鏡下下極結(jié)石的處理通常比腎臟其他部位的結(jié)石更具挑戰(zhàn)性。急性漏斗角不僅會使范圍的偏轉(zhuǎn)和操縱變得困難，而且輔助器械通過輸尿管鏡工作通道會降低外科醫(yī)生主動偏轉(zhuǎn)輸尿管鏡的能力，從而產(chǎn)生下極結(jié)石可以被可視化但不被操縱213。隨著更小的柔性內(nèi)窺鏡和無尖石籃的出現(xiàn)，許多內(nèi)科醫(yī)生在碎裂之前將下極結(jié)石重新定位到更有利的上極位置224。與 SWL 相比，輸尿管鏡檢查與更高的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和更長的住院時間相關(guān)。表3）。許多增加并發(fā)癥發(fā)生率的癥狀是繼發(fā)于手術(shù)后留在原位的輸尿管支架213。這些小的空心聚氨酯管設(shè)計有近端和遠(yuǎn)端線圈，以保持它們在腎臟和膀胱內(nèi)的位置。不幸的是，大多數(shù)患者都能感覺到遠(yuǎn)端膀胱線圈，導(dǎo)致血尿和刺激性排尿癥狀，從輕微到無法忍受215. 輸尿管鏡檢查優(yōu)于 SWL，用于治療多發(fā)性或射線可透性結(jié)石（在平片上不可見的結(jié)石）、腎積水、肥胖或高密度結(jié)石（鈥激光能夠破碎所有結(jié)石類型）。懷孕期間或有出血傾向的患者對腎結(jié)石進(jìn)行輸尿管鏡檢查是不常見的，但如有必要，將被認(rèn)為是最安全的方法。表3）。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
PCNL 包括內(nèi)窺鏡經(jīng)皮直接穿過皮膚、肌肉和腎周脂肪進(jìn)入腎臟，通常用于>2 cm 的結(jié)石。在患者處于俯臥位或仰臥位的全身麻醉下，使用解剖標(biāo)記定位腎臟。腎臟通路是在透視和/或超聲引導(dǎo)下實現(xiàn)的，并且可以與內(nèi)窺鏡或放射成像技術(shù)相結(jié)合。對于后路，腎通路低于 12 th肋骨最好避開胸膜腔和肋間血管和神經(jīng)。還建議將針刺入后萼而不是腎盂，以避免后腎動脈或靜脈分支損傷。這種“通路”可以在術(shù)前作為門診手術(shù)在血管造影套件（經(jīng)皮腎造瘺管放置）中進(jìn)行，或者最好在與 PCNL 相同的環(huán)境中進(jìn)行。在全球范圍內(nèi)，大約 70% 的 PCNL 腎臟通路發(fā)生在下極花萼中，并且已證明先前放置輸尿管導(dǎo)管以逆行注射造影劑可顯著改善腎臟的靶向和通路225。一旦進(jìn)入腎臟，導(dǎo)絲就會順行推進(jìn)到膀胱以保持通路，并使連續(xù)或球囊擴張器能夠通過以擴張管道。在擴張和放置工作護(hù)套后，剛性和柔性腎鏡都可以進(jìn)入腎臟進(jìn)行結(jié)石去除和碎石術(shù)。手術(shù)后，將帶有或不帶有輸尿管導(dǎo)管或輸尿管支架（“無管”支架）的腎造口管留在原處，以促進(jìn)最大程度的腎臟引流226.PCNL 通常在 80-90% 范圍內(nèi)提供非常高的無結(jié)石率，這可歸因于更短的工作距離、相對較大的工作鞘（30 French 或 10 mm）的引入以及用于去除結(jié)石的更有效的器械較大的石塊（表3）。對于結(jié)石負(fù)荷 > 2 cm 或鹿角形結(jié)石的患者，PCNL 被認(rèn)為是護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，反映了開放手術(shù)的成功，同時將住院時間縮短了 75% 227。對于大多數(shù)結(jié)石，PCNL 被認(rèn)為比輸尿管鏡手術(shù)或 SWL 更有效，但更具侵入性。對于輸尿管結(jié)石，也可以根據(jù)輸尿管直徑順行進(jìn)入輸尿管并獲得很高的成功率。然而，輸尿管結(jié)石管理通常保留用于侵入性較小的方法和較小的結(jié)石。由于其更具侵入性的性質(zhì)，特別是對于較大和分支的結(jié)石，PCNL 比侵入性較小的內(nèi)窺鏡技術(shù)具有更大的并發(fā)癥特征，包括 2% 的敗血癥風(fēng)險和 5% 的需要輸血的風(fēng)險228。其他并發(fā)癥的發(fā)生頻率也不同，例如氣胸（1% 的患者，通常采用上極通路）、需要栓塞的動脈損傷（0.3% 的患者）和結(jié)腸穿孔（罕見）213. 由于結(jié)石清除依賴于能見度，令人討厭的出血會阻礙能見度，需要終止手術(shù)、放置腎造口管并在以后返回手術(shù)室預(yù)約。解剖學(xué)限制，例如狹窄的漏斗部或與管道成銳角的入口，也可能使通過一個管道進(jìn)入整個腎盞系統(tǒng)變得困難。在這些情況下，需要第二個甚至第三個通路來獲得完整的結(jié)石清除，有時甚至需要聯(lián)合逆行方法。醫(yī)療管理
治療腎絞痛和藥物驅(qū)除療法
與腎結(jié)石相關(guān)的疼痛（腎絞痛）的治療基于在沒有禁忌癥的情況下使用非甾體抗炎藥作為首選 229、230 ，如果疼痛緩解失敗，則使用阿片類藥物。靜脈注射對乙酰氨基酚（對乙酰氨基酚）似乎也與嗎啡一樣有效231。使用抗痙攣藥似乎沒有顯著效果229 , 232。如果上述措施不能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，則應(yīng)通過經(jīng)皮腎造口術(shù)或輸尿管支架置入腎盂引流，最終去除結(jié)石。水合應(yīng)該是正常的，靜脈輸液僅適用于長期嘔吐的情況，因為它不利于結(jié)石排出，反而會增加疼痛和并發(fā)癥的風(fēng)險（腎盂破裂和尿液外滲）233。α-腎上腺素能受體拮抗劑（主要是坦洛新）234、235和鈣通道阻滯劑234已被證明是一種有效的藥物排出療法，據(jù)信是由于它們能夠擴張遠(yuǎn)端輸尿管并增加自發(fā)結(jié)石通過的可能性。最近兩項精心設(shè)計的隨機安慰劑對照試驗譴責(zé)了這些藥物在促進(jìn)小的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石（<5 mm）通過方面的功效，其中一項發(fā)現(xiàn)僅對較大的結(jié)石（≥5 mm）有效。毫米大?。?，另一個發(fā)現(xiàn)對任何大小的結(jié)石都沒有效果。結(jié)石的口服和經(jīng)皮溶解療法
現(xiàn)有結(jié)石的口服溶解通常僅對尿酸結(jié)石有效。這些結(jié)石中的三分之二可以通過遵循相同的預(yù)防規(guī)則至少部分溶解：將尿液的 pH 值調(diào)節(jié)至 7.0，使用別嘌醇或非布司他 238、239 增加尿量和減少尿酸尿。很少有觀察結(jié)果還表明胱氨酸結(jié)石可能適合口服 6-巰基丙酰甘氨酸化學(xué)溶解、高尿量和堿化240. 最后，使用經(jīng)皮溶液（例如 10% hemiacidrin 或 Suby 溶液）將不溶性腎結(jié)石轉(zhuǎn)化為水溶性更高的形式在 1960 年代得到普及，但如今已很少使用。盡管對感染、尿酸、胱氨酸和透鈣石結(jié)石有一定的效果，但經(jīng)皮溶解腎結(jié)石是勞動密集型的，并且遠(yuǎn)不如當(dāng)代微創(chuàng)去除技術(shù)有效241。生活質(zhì)量
如前所述，在過去幾十年中，尿石癥和腎結(jié)石的患病率有所增加，并影響了大約 9% 的美國成年人12。盡管許多腎結(jié)石長期無癥狀，但結(jié)石發(fā)作（如疼痛、感染或梗阻）的發(fā)生率有所增加27。此外，在最初的結(jié)石事件后，>50% 的患者在接下來的 5 年內(nèi)會出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)242。因此，對于這些患者，治療（藥物和手術(shù)）和生活方式改變的實施會顯著影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)中最常用的 QOL 問卷是 36 項簡表健康調(diào)查（SF-36）問卷，由自我管理的問題（共 36 個）組成，分為八個領(lǐng)域，包括：身體機能、角色限制由于身體健康問題，身體疼痛，一般健康感知，活力，社會功能，由于情緒問題和心理健康導(dǎo)致的角色限制243. 八個域的評分從 0（最差）到 100（最佳）。使用該問卷的三項美國研究將結(jié)石形成者與健康成年人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)石形成者在兩項（一般健康感知和身體疼痛）、五項（身體功能、由于身體健康問題引起的角色限制、一般健康感知、社會功能和情緒問題導(dǎo)致的角色限制）和八個領(lǐng)域中的六個（除了情緒問題和心理健康導(dǎo)致的角色限制），分別為244 – 246。在結(jié)石形成者中，一項研究報告稱，胱氨酸結(jié)石形成者的生活質(zhì)量最差，這是由于情緒問題導(dǎo)致的角色限制247. 在比較男性和女性之間的分?jǐn)?shù)時，大多數(shù)研究報告女性結(jié)石形成者的生活質(zhì)量較低244 – 247。然而，必須謹(jǐn)慎解釋這些結(jié)果，因為與最后一次結(jié)石事件相關(guān)的問卷時間對 SF-36 分?jǐn)?shù)有顯著影響。根據(jù)上次結(jié)石發(fā)作的時間間隔調(diào)整結(jié)果時，最近發(fā)生結(jié)石事件（過去一個月內(nèi)）的患者得分（由于身體健康問題、身體疼痛、一般健康感知和社會功能導(dǎo)致的角色限制）低于一般患者。美國人群，而患有遠(yuǎn)程結(jié)石事件（>1 個月前）的患者的評分與一般人群相似，但一般健康感知除外244，245 .除了對尿石癥的生活質(zhì)量評估外，在管理方面評估生活質(zhì)量也很重要，因為有些患者可能需要手術(shù)治療。當(dāng)前的尿石癥管理指南基于不同手術(shù)方式之間的無結(jié)石率，但并未將 QOL 作為額外的終點。一項研究使用 SF-36 問卷248直接比較了術(shù)后幾個月的 SWL、輸尿管鏡檢查和 PCNL 與對照組。接受手術(shù)的患者在治療后的整體評分高于對照組，包括身體功能、身體健康問題導(dǎo)致的角色限制、活力、情緒問題和心理健康導(dǎo)致的角色限制；這一發(fā)現(xiàn)的唯一例外是身體疼痛，治療后疼痛減輕248 . 另外兩項研究未發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的患者與對照組之間存在差異249 , 250。在比較不同的手術(shù)方式時，接受 PCNL 的患者在所有 QOL 方面的得分都較差，除了身體疼痛，而接受 SWL 的患者報告的 QOL 得分最高248。此外，越來越多的外科手術(shù)與較低的生活質(zhì)量相關(guān)244 , 248。據(jù)報道，通常在外科手術(shù)結(jié)束時使用的支架置入會損害生活質(zhì)量，而輸尿管支架和腎造口支架之間沒有差異244、251 – 253. 在殘留碎片的情況下，一項研究發(fā)現(xiàn) > 4 mm 的碎片可能會影響 QOL 254。最后，除堿療法244、245外，沒有報道飲食改變和藥物治療會影響生活質(zhì)量。排石
John Wickham（結(jié)石手術(shù)的先驅(qū)）曾在早期的 SWL 大會上表示——當(dāng)他意識到手術(shù)的后果時——我們已經(jīng)經(jīng)歷了從開放手術(shù)通過微創(chuàng)技術(shù)到無創(chuàng)取石的一段幾乎令人難以置信的旅程。盡管這一發(fā)展反映了結(jié)石治療的一大步，但他的愿景是最終目標(biāo)將完全是醫(yī)療。三年過去了，很明顯，要實現(xiàn)這個夢想，我們還有很長的路要走。腎臟中的殘留碎片經(jīng)常遇到，不僅在 SWL 255 – 257之后，而且在其他微創(chuàng)手術(shù)之后258 – 262之后。殘留碎片的過程是可變的，但它們的存在對患者和治療醫(yī)師都是有問題的，需要仔細(xì)隨訪，或者經(jīng)常重復(fù)干預(yù)。鑒于大多數(shù)殘留片段由 CaOx 組成，是否有可能通過草酸脫羧酶和甲酸脫氫酶262的酶促溶解來完成片段消除? 雖然這種方法當(dāng)然可以通過經(jīng)皮沖洗在選定的患者中進(jìn)行，但問題是是否有可能將酶摻入支架或其他具有緩釋功能的體內(nèi)裝置中。此外，治療結(jié)石病患者的醫(yī)學(xué)進(jìn)步也落后于時代。目前的文獻(xiàn)表明，對導(dǎo)致結(jié)石形成和預(yù)防復(fù)發(fā)的因素的興趣正在覺醒242 , 263 – 265。然而，泌尿科醫(yī)生處理結(jié)石病的代謝和醫(yī)學(xué)方面的熱情太弱了。另一種療法是倒置（低頭）療法，這是一種在結(jié)石崩解后進(jìn)行的程序，目的是有利地改變下盞的位置。此步驟將有助于通過重力消除碎片。腎臟位置的改變通常與體表的振動相結(jié)合，以增加一些動能。這種治療方法可用于腎下極有殘余碎片的患者266 – 269，盡管結(jié)果存在矛盾。在最近發(fā)表的另一份報告中，超聲波推進(jìn)成功地用于促進(jìn)碎片消除，這是一個新的有趣的概念271。盡管很有希望，但這項技術(shù)并未獲得美國 FDA 的批準(zhǔn)，并且僅在實驗方案中在患者身上進(jìn)行。為了促進(jìn)碎片消除，可以使用一種藥物來促進(jìn)花萼中的肌肉收縮。假設(shè)，局部平滑肌活動不良可能與碎片清除不良有關(guān)。來自小碎石的碎片相對容易消除，而來自大石頭的碎片則不然。這種差異的一個可能解釋是花萼中的大石頭阻礙了肌肉收縮。迄今為止，該研究領(lǐng)域尚未得到解決272.有趣的是，目前的治療趨勢包括相對積極的，盡管是微創(chuàng)的，用于碎片去除的方法。對于患有感染性結(jié)石和由尿酸、胱氨酸和透鈣石組成的結(jié)石的患者來說，這樣的步驟當(dāng)然是必要的，但問題是對于帶有少量 CaOx 殘留碎片的無癥狀患者是否需要這樣的步驟。考慮到這些患者盡管進(jìn)行了細(xì)致的結(jié)石清除，但仍有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，這是一個關(guān)于過度治療的相關(guān)問題。在一項流行病學(xué)研究中273，在隨訪開始時僅形成一塊結(jié)石的患者的 10 年復(fù)發(fā)風(fēng)險顯示約為 25%，但在同一時間點形成多于一塊結(jié)石的患者的 10 年復(fù)發(fā)風(fēng)險約為 70%。在第一次結(jié)石發(fā)作后的 10 年內(nèi)，鈣結(jié)石患者的平均復(fù)發(fā)風(fēng)險估計約為 50% 273。最近的研究恢復(fù)了 Randall 斑塊和栓塞的作用88。在 CaOx 結(jié)石形成的最終過程中，CaOx 的高過飽和度和低 pH 值似乎是需要糾正的重要因素121。因此，目標(biāo)應(yīng)該是降低 CaOx 在 CaP 3表面沉淀或生長的風(fēng)險， (如圖。8）。CaOx 結(jié)石的形成需要 CaP 和 CaOx 成核的復(fù)雜相互作用，以及隨后的生長和聚集。干擾這兩種基本晶相在腎單位不同水平的沉淀似乎有必要阻止或抵消患者最常見的結(jié)石形成。圖 8 干擾異常結(jié)晶和結(jié)石形成的潛在方法近端小管中的氧化應(yīng)激可能會在該腎單位水平誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化和刷狀緣膜損傷。釋放的膜碎片和含有磷脂的囊泡被認(rèn)為是重要的促進(jìn)磷酸鈣 (CaP) 和草酸鈣 (CaOx) 沉淀的過飽和水平低于結(jié)晶所需的過飽和水平。僅當(dāng)可獲得非常高濃度的草酸鹽時，才預(yù)計腎單位中 CaOx 沉淀較高。在腎單位的各個層面稀釋尿液最肯定與降低管內(nèi)以及間質(zhì) CaP 和 CaOx 沉淀的風(fēng)險有關(guān)。* 表示只有在草酸鹽濃度非常高的情況下才會出現(xiàn)高濃度的 CaOx 沉淀。AP，離子活度產(chǎn)物。已經(jīng)描述和測試了許多預(yù)防鈣結(jié)石形成復(fù)發(fā)的努力，但沒有一個顯示出明確阻止結(jié)石形成的能力。成功不足的一個促成因素是缺乏長期的患者依從性264。另一個重要的解釋是缺乏抵消 Cap 54初始沉淀的方法. 使用目前的治療方案，我們只解決了形成鈣結(jié)石的特發(fā)性患者異常結(jié)晶事件鏈中的最后一步。鑒于可以通過減少最終尿液中 CaOx 的過飽和度來預(yù)防無結(jié)石患者的復(fù)發(fā)；我們?nèi)绾翁幚硎Ｓ嗟?CapP 存款？是否有可能通過短期強化治療降低腎單位尿液和間質(zhì)組織中的 CaP 過飽和度，并希望通過巨噬細(xì)胞 49、277 等作用自然消除CaP？或者我們是否可以干擾 CapP 沉淀中的任何其他步驟以消除該風(fēng)險因素？在這方面，放射學(xué)改進(jìn)可能能夠檢測和量化乳頭狀 CaP 沉積物278 .大多數(shù)患者開始結(jié)石形成是偶發(fā)事件。因此，只有基于對風(fēng)險因素和風(fēng)險期的嚴(yán)格個體化分析的方案才能獲得最佳依從性。從 24 小時尿液收集和其他長期尿液收集中獲得的信息僅提供了該期間特定風(fēng)險變量的粗略平均信息。事實上，尿液 pH 值的不精確數(shù)據(jù)是規(guī)則而不是例外。有必要對假定代表特別高風(fēng)險的時期進(jìn)行更好的分析。這些信息可以通過結(jié)合仔細(xì)的病史和對 CaOx 過飽和與低尿 pH 值同時發(fā)生期間風(fēng)險因素的分析來獲得。這種方法可能有助于設(shè)計個性化的復(fù)發(fā)預(yù)防279 .今天，用輸尿管軟鏡切除腎結(jié)石非常有吸引力265并且，如果這不是最佳的，則使用越來越小的器械經(jīng)皮去除越來越小的結(jié)石。然而，似乎合乎邏輯的是，對于每個治療決定，在治療意圖和實現(xiàn)該目標(biāo)所需的努力之間取得平衡?？紤]到手術(shù)風(fēng)險和復(fù)發(fā)率，應(yīng)考慮主動或藥物去除殘留碎片。毫無疑問，復(fù)發(fā)預(yù)防需要進(jìn)一步開發(fā)、微調(diào)并以單獨設(shè)計的方式使用。隨著對結(jié)石形成機制的進(jìn)一步了解，可以為許多患有特發(fā)性鈣結(jié)石病的患者開出一些一般治療方法。然而，如果沒有經(jīng)常看這些患者的泌尿科醫(yī)生的真正興趣和責(zé)任，就無法在治療形成結(jié)石的患者方面取得進(jìn)一步的進(jìn)展。結(jié)石去除和復(fù)發(fā)預(yù)防程序之間密切互動的需要是成功的絕對先決條件?；A(chǔ)研究和臨床研究都必須關(guān)注這兩個方面。在這方面，泌尿科醫(yī)生在各種內(nèi)窺鏡檢查過程中，具有獨特的可能性，可以直觀地觀察和記錄與結(jié)石形成有關(guān)的病理學(xué)的臨床特征。不能過分強調(diào)結(jié)石病患者的最佳護(hù)理不僅是最廣泛意義上的外科手術(shù)，而且是醫(yī)學(xué)治療。
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