診斷內(nèi)容(略)
對(duì)超重或肥胖(尤其是腹型肥胖)的NAFLD患者,應(yīng)將以減輕體重為目的的生活方式治療作為首選。應(yīng)該鼓勵(lì)和教育所有NAFLD患者控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),通過(guò)改變不良生活方式,減輕體重和改善IR。
運(yùn)動(dòng)建議
NAFLD患者進(jìn)行中等程度運(yùn)動(dòng)鍛煉。中等程度的運(yùn)動(dòng)能獲得與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相同的降低肝臟脂肪含量的效果。推薦快步走運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)時(shí)間每周不少于150 min。研究表明,中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)中止1年后仍能繼續(xù)降低肝臟脂肪含量、腹型肥胖和血壓。
控制飲食
限制熱卡飲食(建議25 kcal·kg-1·d-1)或?qū)⒛壳帮嬍硿p少500 kcal/d。減少含果糖食物和飲料攝入。目前尚不推薦生酮飲食用于NAFLD患者。
減輕體重
目標(biāo)對(duì)于超重和肥胖患者,最初6個(gè)月以內(nèi)減輕目前體重的5%~10%。
保肝抗炎藥物
對(duì)伴肝酶增高、MS、2型糖尿病合并NAFLD患者、肝活組織病理證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展者,可合理選用多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、甘草酸制劑、水飛薊素(賓)、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1~2種藥物作為輔助治療。保肝抗炎藥物的療程有明顯的個(gè)體差異,一般的原則是:連續(xù)3個(gè)月檢測(cè)肝酶在正常范圍后,再鞏固治療3~6個(gè)月,然后逐漸減量停藥。
胰島素增敏劑類
鑒于IR在NAFLD發(fā)病機(jī)制中的重要作用,胰島素增敏劑可能是治療NAFLD最有前景的藥物。目前已經(jīng)陸續(xù)報(bào)道應(yīng)用噻唑烷二酮 (TZDs)類藥物治療NAFLD的隨機(jī)對(duì)照研究。吡格列酮可以降低肝臟脂肪含量和肝酶水平,改善糖脂代謝紊亂,改善NAFLD組織學(xué)特征、延緩肝纖維化進(jìn)展。二甲雙胍作為胰島素增敏劑是2型糖尿病的基礎(chǔ)用藥,但是對(duì)NASH的組織學(xué)改變呈中性結(jié)果。
其他降糖藥物
胰升糖素樣肽1(GLP-1) 受體激動(dòng)劑可以改善NAFLD患者肝臟脂肪含量及炎癥,但樣本量太小,值得進(jìn)一步研究。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑治療NAFLD/NASH尚處于臨床試驗(yàn)階段。
維生素E
維生素E(533 mg/d)可以降低NASH患者肝酶水平,改善肝臟組織學(xué),使部分NASH得到緩解,被歐美和日本指南推薦用于不伴糖尿病的NASH患者。一項(xiàng)300 mg/d維生素E治療NASH的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照多中心臨床研究正在我國(guó)進(jìn)行(https://clinicaltrials.gov)。
小檗堿(黃連素)
國(guó)內(nèi)研究顯示,對(duì)伴糖代謝異常的NAFLD患者,在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,加用小檗堿可使患者肝臟脂肪含量比單純生活方式干預(yù)組降低 52% (P=0.008)。同時(shí),可降低患者的體重,改善血脂譜、增加胰島素敏感性,并且具有良好的耐受性。目前,小檗堿治療前后經(jīng)病理評(píng)估NASH的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究正在進(jìn)行中(ClinicalTrials.gov ID: NCT03198572)。
目前在研藥物
膽汁酸FXR激動(dòng)劑奧貝膽酸可以改善NASH患者肝臟纖維化程度,但其降低血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、升高血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)水平,以及長(zhǎng)期用藥的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。目前正在進(jìn)行2~3期臨床研究的藥物有:CCR2/CCR5途徑雙抑制劑Cenicriviroc,非膽汁酸FXR激動(dòng)劑LJN-425、PPARα/δ雙重激動(dòng)劑Elafibranor以及益生菌制劑等。
NAFLD一旦診斷,根據(jù)病情程度,制定相應(yīng)的治療方案實(shí)施之后應(yīng)該進(jìn)行定期評(píng)估。建議對(duì)無(wú)糖尿病病史的NAFLD患者進(jìn)行2型糖尿病篩查,定期評(píng)估體重、腰圍、體重指數(shù)、血糖、血脂、血壓、肝功能,及肝臟超聲檢查;對(duì)合并糖尿病的NAFLD患者,除代謝及肝臟脂肪含量評(píng)估外,應(yīng)同時(shí)評(píng)估糖尿病并發(fā)癥、CVD風(fēng)險(xiǎn)以及肝臟炎癥和纖維化程度。對(duì)于達(dá)到NAFLD肝活組織檢查適應(yīng)證的患者推薦進(jìn)行肝活組織病理學(xué)檢查,并與肝病、消化疾病、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生共同討論制訂診療方案。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),實(shí)現(xiàn)對(duì)NAFLD患者的長(zhǎng)期有效管理。
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