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治療原則

多學(xué)科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基本原則。

采用多學(xué)科會(huì)診的模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍和臨床表現(xiàn)，有計(jì)劃、合理地采用不同的診療手段，以最大幅度地根治或控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量。

外科治療

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈機(jī)會(huì)和長期生存的唯一有效方法。然而，超過80％的胰腺癌患者因診斷時(shí)分期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

手術(shù)切除指征

年齡<75歲，全身狀況良好。

臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

術(shù)中探查腫物局限于胰腺，未侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈；或侵犯上述血管，但小于周徑的1/2。

無遠(yuǎn)處臟器如肝臟的播散和轉(zhuǎn)移、無腹水等。

手術(shù)方式

胰十二指腸切除術(shù)

又稱Whipple手術(shù)，適用于腫瘤位于胰頭、胰頸部者，是胰腺癌最常用的根治手術(shù)。

切除范圍：胰頭、胰頸、全部十二指腸、部分胃、近端（靠近胃一端）15厘米空腸、膽囊及膽總管下段、區(qū)域淋巴組織等。

胰體尾加脾切除術(shù)

適用于腫瘤位于胰腺體尾部者。

切除范圍包括切除胰體、胰尾、區(qū)域淋巴結(jié)、脾，必要時(shí)可一并切除左側(cè)腎上腺及部分胃。

全胰切除術(shù)

適用于腫瘤較大，已經(jīng)累及全部胰腺者。

切除范圍包括胰腺、十二指腸、脾、大網(wǎng)膜、部分胃及區(qū)域淋巴結(jié)等。

姑息性手術(shù)

適用于手術(shù)不能切除的晚期胰腺癌患者。

目的是解決或減輕阻塞性黃疸及胰管梗阻或胃十二指腸梗阻，減輕疼痛。

晚期胰腺癌的姑息性手術(shù)有膽管減壓引流術(shù)及胃空腸吻合、相關(guān)神經(jīng)損毀術(shù)等。

術(shù)后并發(fā)癥

胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如腹腔出血、消化道出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

化學(xué)治療（化療）

是利用化學(xué)合成藥物殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長的一種治療方法。

胰腺癌化療的療效雖然有限，但依然可以改善生存情況，同時(shí)減輕疼痛、提高生存質(zhì)量。

吉西他濱（GEM）為基礎(chǔ)的化療

吉西他濱單藥治療：是晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，效果較好。

吉西他濱聯(lián)合治療：GEM單藥+白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Nab-P），可顯著延長中位總生存期，該方案是一般狀況較好的晚期胰腺癌的治療首選。

S1+吉西他濱：聯(lián)合治療晚期胰腺癌的研究顯示，聯(lián)合治療能顯著延長生存時(shí)間，推薦一線治療選擇。

以5-FU為基礎(chǔ)的化療

單藥替吉奧療效并不劣于單藥GEM，且耐受性良好。替吉奧可作為晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一。

放射治療（放療）

是局部治療手段，可用于消滅和根治局部原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶，可以單獨(dú)治療腫瘤。

放療是胰腺癌的重要治療手段，貫穿各個(gè)分期。放化療是局部晚期胰腺癌的首選治療手段。

放療目標(biāo)

可手術(shù)切除者：此類局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，可考慮精準(zhǔn)根治性放射治療，有助于這部分患者長期生存。

部分不可手術(shù)切除患者：可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，有可能降期獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。

出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者：對(duì)于寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限）的胰腺癌患者，可通過照射原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實(shí)施緩解梗阻、壓迫或疼痛以及提高腫瘤局部控制為目的的減癥放射治療。

放療技術(shù)

適合胰腺癌的放療技術(shù)主要是調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)以及立體定向放射治療（SBRT）、術(shù)中放療（IORT）等。

放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次（大分割放療）方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高。

介入治療

腫瘤介入治療是借助影像技術(shù)引導(dǎo)（血管造影、超聲、CT、核磁、腔鏡等），將物理能量（射頻、微波、超聲等）或化學(xué)物質(zhì)聚集到腫瘤部位來殺滅腫瘤的一種治療方法。

胰腺癌的介入治療主要包括：針對(duì)胰腺癌及胰腺癌轉(zhuǎn)移瘤的介入治療及胰腺癌相關(guān)并發(fā)癥的治療。

介入手段

主要治療手段包括經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）、膽道支架植入、腸道支架植入、出血栓塞治療。

一般需要在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，如超聲、CT等。

主要適用情況

經(jīng)影像學(xué)檢查評(píng)估不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。

因其他原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。

灌注化療作為特殊形式的胰腺癌新輔助化療方式。

術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。

伴肝臟轉(zhuǎn)移的胰腺癌。

控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黃疸等胰腺癌相關(guān)并發(fā)癥的治療。

靶向治療

靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性（或相對(duì)特異性）分子為靶點(diǎn)，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長甚至清除腫瘤目的的治療方法。

胰腺癌常用的靶向治療藥物

厄洛替尼：一般厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱用于局部進(jìn)展或者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的治療，但臨床療效有限。

尼妥珠單抗：尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱的治療方案，對(duì)EGFR高表達(dá)和K-ras野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可能有治療效果。

奧拉帕利：腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑，奧拉帕利用于攜帶BRCA基因突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者維持治療。

免疫治療

腫瘤免疫治療是利用人體的免疫機(jī)制，通過主動(dòng)或被動(dòng)的方法來增強(qiáng)患者的免疫功能，以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，為腫瘤生物治療的方法之一。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑

目前胰腺癌的免疫治療藥物主要是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其主要作用是阻斷表達(dá)免疫檢查點(diǎn)的腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的作用，從而阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的抑制作用。

代表藥物

代表藥物是PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗（pembrolizumab）。

帕博利珠單抗對(duì)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或缺失錯(cuò)配修復(fù)（dMMR）的腫瘤患者具有較好的療效。

目前推薦用于具有MSI/MMR分子特征的合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者。

支持治療

支持治療的目的是預(yù)防或減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

控制疼痛

胰腺癌侵襲疼痛是絕大多數(shù)胰腺癌患者就診時(shí)的主要癥狀。

疼痛治療以鎮(zhèn)痛藥物治療為基礎(chǔ)，常需要聯(lián)合運(yùn)用手術(shù)、介入、神經(jīng)阻滯、化療、放療、心理等多學(xué)科合作和多方式聯(lián)合，選擇最佳的鎮(zhèn)痛治療方法。

鎮(zhèn)痛藥要按照癌癥鎮(zhèn)痛階梯治療原則足量、循序用藥。

輕度疼痛：可口服吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片類藥物。

中度疼痛：一般用弱嗎啡類藥物，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3～4次。

重度疼痛：一般及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡。遵醫(yī)囑按時(shí)、足量口服阿片類鎮(zhèn)痛藥。避免僅肌內(nèi)注射哌替啶等。

改善營養(yǎng)狀況

一般醫(yī)生會(huì)對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)篩查及評(píng)估，如果有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，將給予積極的營養(yǎng)支持治療，以預(yù)防或遲滯癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展。

常用的營養(yǎng)支持治療手段包括：營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。

伴有厭食或消化不良時(shí)，可以應(yīng)用甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等藥物，以改善食欲，促進(jìn)消化。

前沿治療

胰腺癌存在較為復(fù)雜的基因突變，可存在多種癌基因和抑癌基因突變。

目前應(yīng)用于基因治療的方法包括抑癌基因?qū)爰夹g(shù)、自殺基因治療、免疫調(diào)節(jié)基因治療、基質(zhì)蛋白酶組織抑制物等。

胰腺癌是多基因相關(guān)疾病，單一基因療法效果不會(huì)理想，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，基因治療在胰腺癌的應(yīng)用有望得到突破。

治療相關(guān)護(hù)理

化療護(hù)理

白細(xì)胞減少

白細(xì)胞減少時(shí)，會(huì)更容易發(fā)生感染?；熯^程中，要注意保暖和休息，避免著涼，減少與人群的密切接觸，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

厭食、惡心嘔吐

少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要時(shí)，可咨詢醫(yī)生是否需要服用止吐的藥物。

發(fā)熱

低于38℃的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息。

如體溫超過38℃，并有明顯頭痛或全身不適，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。

全身乏力

乏力往往和貧血有關(guān)，需要充足的休息并且加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)能幫助緩解不適。必要時(shí)，可以向醫(yī)生咨詢是否需要服用一些藥物糾正貧血。

脫發(fā)

放化療時(shí)可能會(huì)有脫發(fā)，在治療結(jié)束后，頭發(fā)還會(huì)再長出來，不用過于擔(dān)心。

放療護(hù)理

放療前，需要去掉身上的金屬物品，并穿著寬松、質(zhì)軟棉制衣服。

放療時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥、發(fā)癢，要避免放療部位皮膚受到強(qiáng)熱或冷刺激，不用熱水袋，避免陽光直射。出現(xiàn)蛻皮和結(jié)痂時(shí)，不要用手撕剝。

清潔放療部位皮膚時(shí)，用軟毛巾，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。

皮膚護(hù)理

黃疸伴皮膚瘙癢者，要及時(shí)修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損。

穿寬松純棉質(zhì)衣褲。

保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。

鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥可緩解瘙癢。瘙癢劇烈者可給予爐甘石洗劑外用。