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編者按：《柳選四家醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家柳寶詒的代表著作。柳寶詒（1842~1901年），字谷孫，號冠群，江蘇江陰（今江蘇省江陰市）人，清末著名醫(yī)家，中華老字號“致和堂”藥店的創(chuàng)始人。《柳選四家醫(yī)案》系柳氏選取清代四位著名醫(yī)家的醫(yī)案，包括尤在涇《靜香樓醫(yī)案》二卷、曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》二卷、王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》三卷、張仲華《愛廬醫(yī)案》二十四則等，分門別類，每案之后，加以評注，編撰而成。
此外，柳氏因不滿當時政府的腐敗狀況棄儒從醫(yī)。一生著述頗多，有《素問說意》、《溫熱逢源》、《柳選四家醫(yī)案》、《惜余醫(yī)案》、《惜余醫(yī)話》、《瘧痢逢源》等。
因柳氏選案嚴謹，評注恰當，按病分類，便于查閱，故《柳選四家醫(yī)案》自光緒年間問梓刊行以來，頗受歡迎，亨譽醫(yī)林。所選醫(yī)案以內傷雜病為主，兼顧外感、外瘍、婦人及小兒。書中理法方藥齊備，辨治思路井然，是一部不可多得的醫(yī)案佳作?；?/span>《柳選四家醫(yī)案》的自身特點，在學習與運用該書時，尚需注意以下幾點。
1．醫(yī)家不同，視角各異
由于《柳選四家醫(yī)案》是在搜集多位醫(yī)家醫(yī)案的基礎上編撰而成，因此，在閱讀某一醫(yī)家的醫(yī)案時，只有對其學術思想有一個全面系統(tǒng)的了解，才能對其醫(yī)案的理法方藥進行正確的認識。否則，若對該醫(yī)家的學術思想一無所知，僅憑一般的中醫(yī)知識去閱讀醫(yī)案，則難免會出現(xiàn)一定的偏差，或者不能把握醫(yī)案的要點，或者曲解醫(yī)案本身的辨治思路。因此，對于不同醫(yī)家的醫(yī)案，在閱讀時要善于轉換視角，根據每一位醫(yī)家的學術特點，“身臨其境”地閱讀醫(yī)案。
比如，尤在涇師從于馬俶，而馬俶是明代溫補學派醫(yī)家李中梓的門人。因此，尤氏在雜病論治方面，頗重脾腎。同時，尤氏亦為治仲景學說頗有成就的醫(yī)家，著有《金匱翼》《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》等傳世之作，故爾，其治療外感疾病亦獨具特色。再如，曹仁伯是繼葉天士、薛生白之后，被譽為“德被吳中，名馳海外”的第一人。其治療濕熱陰虛等復雜病證，善于從清化胃府入手；治療發(fā)熱下利之證，采用小柴胡湯化裁，均可謂善學古人而又靈于變通者。王旭高從其舅父高錦亭學醫(yī)，初行外科，后治內科。臨床擅長治療肝病，著有《治肝三十法》一文傳世，將肝氣、肝火和肝風作為辨治肝病的大綱，為后世肝病治療提供了借鑒。張仲華治病用藥往往獨開生面，發(fā)人所未發(fā)，言人所未言，頗有刻意爭奇之感。柳氏則評價其曰：“方藥之道，動關性命，非如詞章曲藝，可以隨人好惡，各自成家，是必博稽精采，慎所從違，庶幾可法可師，不致貽誤來學”。如能對上述諸家的學術特點有一個大致的了解，則在學習與應用《柳選四家醫(yī)案》時才能收到事半功倍的效果。
2．點評精當，各具來歷
《柳選四家醫(yī)案》是柳氏搜集整理多位醫(yī)家的醫(yī)案并加以評注編撰而成，因此，其所選醫(yī)案必然各具來歷：或者辨證精準、用藥老道可為后世取法；或者處方用藥略顯不足，需要為之修飾；或者一語道破案中之玄機，或者直言不諱案中之缺憾，情況種種，不一而足。以下僅舉數(shù)則以作說明。
如《評選靜香樓醫(yī)案·內傷雜病門》原案云：“真陽以腎為宅，以陰為妃。腎虛陰衰，則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病，下走則膀胱二陰受傷。自春及秋，屢用滋養(yǎng)清利之劑。欲以養(yǎng)陰而適以傷陽，不能治下而反以戕中?！秲冉洝匪^‘熱病未已，寒病復起’者是也。鄙意擬以腎氣丸，直走少陰，據其窟宅而招之，同聲相應，同氣相求之道也。所慮者，病深氣極，藥入不能制病，而反為病所用，則有增劇耳。腎氣丸。”此案剖析病機細致入微，理法方藥遙相呼應，柳氏為之評按“立論透切，醫(yī)案中僅見之作”，一語道出了此案的學術價值。
又如，《評選繼志堂醫(yī)案·失血門》原案云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。此乃飲歸于肺，失其通調之用，飲食之飲變而為痰飲之飲。痰飲之貯于肺也，已非一日。今當火令，又值天符相火加臨，兩火相爍，金病更甚于前。然則痰之或帶血，或兼臭，鼻之或干無涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火為患乎？旋覆花、桑皮、川貝、橘紅、浮石、炙草、沙參、茯苓、麥冬、竹葉、絲瓜絡。”柳氏評按之曰：“此證乃素有濁痰郁熱，壅結熏蒸于內，再受時令火邪，熏灼肺胃所致。如此立論，似亦直捷了當。何必用飲食入胃及天符相火，如許大議論耶?？蓞⒂萌斍o湯。”直截了當發(fā)表個人見解，指出案中不足之處，使后學讀案更容易把握其要領，柳氏之苦心躍然紙上。
再如，《評選環(huán)溪草堂醫(yī)案·瘕癖門》原案云：“脈右關滑動，舌苔黃白而膩，是痰積在中焦也。左關弦搏，肝木氣旺，故左肋斜至臍下，有梗一條，按之覺硬，乃肝氣入絡所致。尺寸脈俱微緩，泄痢一載，氣血兩虧，補之無益，攻之不可，而病根終莫能拔。病根者何？痰積、濕熱、肝氣也。夫濕熱痰積，須藉元氣以運之外出。潔古所謂養(yǎng)正積自除，脾胃健則濕熱自化，原指久病而言。此病不為不久，攻消克伐，何敢妄施。茲擇性味不猛而能通能化者用之。人參、茯苓、于術、青陳皮、炙草、澤瀉、枳殼、神曲、茅術、當歸（土炒）、白芍（吳萸三分，煎汁炒）、黃芪、防風根。”柳氏于此案后評按曰：“擬加金鈴、延胡、木瓜以疏肝，較為周到”。對原案方藥提出修飾意見，可以看出，即便是對王旭高這樣的治肝圣手，柳氏仍敢于對其所用方藥提出修飾意見，一方面，反映出柳氏“不讓于師”的治學精神；同時，也反映出柳氏在方藥運用方面的嫻熟與老道。
除上述幾種評按情況之外，柳氏還經常一語道破案中之玄機，為后學理解和運用醫(yī)案中的理法方藥指引捷徑。如《評選繼志堂醫(yī)案·脘腹痛門》原案云：“瘀血腹痛，法宜消化。然為日已久，脾營暗傷，又當兼補脾陰為妥。歸脾湯去芪、術，加丹參、延胡。”柳氏案后評按：“此病用補，是專在痛久上著眼。”揭示了本案采用溫補法治療瘀血腹痛的辨證關鍵。再如，《評選環(huán)溪草堂醫(yī)案·蟲病門》有案云：“喜食生米，積聚生蟲。腹痛面黃，口流涎沫，蟲之見證無疑。先擬健脾化蟲。茅術（米泔水浸）、青皮、鶴虱、榧子（炒打）、蕪荑、檳榔、陳米（炒黃）。”柳氏為之評按：“此治蟲病初起，最輕之方。痛時口流清水，是蟲病的據。”諸如此類的評按，在書中還有很多。借助柳氏的點撥，使后學更容易把握醫(yī)案的要領，理解醫(yī)案的真諦。
3．對比分析，鑒別異同
同病異治和異病同治是中醫(yī)治療學的基本指導思想。《柳選四家醫(yī)案》采用按病類案的方法進行編撰，將疾病劃歸為內傷雜病、類中、痿痹、內風、神志、痰火、痰飲、咳喘、失血等40大類，每類疾病下附數(shù)則醫(yī)案進行點評。通過這種同病異治的研究方法，便于掌握各類疾病的辨治規(guī)律和診療特征。同時，在《柳選四家醫(yī)案》中，還存在很多異病同治的內容。如“陰虧于下，陽浮于上”用腎氣丸減附子；“腎虛陰衰，則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病，下走則膀胱二陰受傷”亦用腎氣丸；“真陽氣弱，不榮于筋則陰縮，不固于里則精出，不衛(wèi)于表則汗泄”用的還是八味丸；“氣喘足冷至膝，唇口干，鼻塞，脈虛小”同樣使用腎氣丸……說明不管病情如何變化，病證多么復雜，只要把握住下焦腎氣虛弱的病理特點，就可以使用腎氣丸治療?？梢?，通過對比分析，便于總結《柳選四家醫(yī)案》中的同病異治和異病同治規(guī)律，達到從“縱”、“橫”兩個方面學習醫(yī)案的目的。
4．以按補案，加深理解
由于《柳選四家醫(yī)案》中的原案多為醫(yī)者當時的診治實錄，為醫(yī)者根據當時所聞所想隨筆記錄而成。因此，無暇對脈、癥、方、治進行全面完整的書寫。加之某些醫(yī)家個人的寫作風格，在寫案時習慣提綱挈領、言簡意賅，這些都導致后學無法窺見原始醫(yī)案的全貌，為學習與運用《柳選四家醫(yī)案》帶來一定的困難。因此，通過揣摩柳氏案后的按語，可以彌補原案的不足，加深對原案的理解。茲舉二例以作說明。
如《評選靜香樓醫(yī)案·內傷雜病門》中有一則醫(yī)案：“肝陽盛，肝陰虛，吸引及腎，腎亦傷矣。益肝體，損肝用，滋養(yǎng)腎陰，俾水木相榮，病當自愈。生地、白芍、小薊、赤芍、當歸、血余、丹皮、阿膠、甘草、茅根。”此案有病機，有治法，有方藥，缺少脈癥。柳氏在按語中云：“此必因肝火而見血者，故方藥如此”。指出該病當以出血為主要癥狀，因為方中藥物均為養(yǎng)血、涼血、止血之品。這種推斷，緊扣醫(yī)理，言之有據，非常有利于加深對原案的理解。
再如，《評選靜香樓醫(yī)案·汗病門》有案云：“汗出偏沮，脈來不柔，時自歇止。知肝陽有余而胃陰不足，于是稠痰濁火，擾動于中，壅滯于外。目前雖尚安和，然古人治未病，不治已病。知者見微知著，須加意調攝為當。人參、川石斛、麥冬、南棗、制半夏、丹皮、茯苓、炙草、小麥?！贝税鸽m然有癥狀，有病機，有方藥，但缺少治法，癥狀描述亦顯單薄。柳氏案后為之評按：“此想系左半有汗，右半無汗之證。細繹案語，是防其將患偏痱之意?！痹掚m簡短，但對理解本案很有幫助?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右”，由于肝主血而肺主氣，故爾，中醫(yī)有“左血右氣”之說法。從本案方藥來看，處以《金匱要略》麥門冬湯加味，在平補氣陰的同時，少佐瀉肝之品，可知血分有余而氣分不足，陰血有余而陰津不足，從而柳氏得出“左半有汗，右半無汗”的結論。右半何以無汗？氣陰不足，無以作汗也。何以將患偏痱？氣陰不足，失于濡養(yǎng)也。柳氏按語起到了恰如其分的畫龍點睛作用。
當然，除上面提及的幾點之外，在學習與運用《柳選四家醫(yī)案》時，尚需注意，全書大部分醫(yī)案均缺少藥物劑量及診治結果，對于患者的姓名、性別、年齡等也未曾記錄。這些，都為學習與應用該書帶來一定的困難。但畢竟瑕不掩玉，清代四位著名醫(yī)家的醫(yī)案經過柳氏的精心篩選和評注，其理論研究和臨床應用價值不言而喻?？傊?，作為清代醫(yī)案的代表性著作，《柳選四家醫(yī)案》是中醫(yī)醫(yī)案學研究領域不可多得的一部佳作，值得很好地進行研究。
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