轉(zhuǎn)自杭師大附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
ECMO 是有效的循環(huán)輔助方法，同時(shí)具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。
ECMO 循環(huán)支持的目的① 保障全身有效的血液灌注; ② 作為對病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進(jìn)一步診治恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間; ③ 充當(dāng)心臟移植的“橋梁”，等待移植供體; ④ 用于器官捐獻(xiàn)者等待移植受體。
ECMO 循環(huán)支持適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙曰蚵孕墓δ懿蝗珶o法通過藥物治療維持有效循環(huán)的心臟功能衰竭患者，為尋求進(jìn)一步治療而需要行機(jī)械性循環(huán)輔助的患者，在排除絕對禁忌證后均可行 ECMO 循環(huán)支持。
依據(jù)病種，ECMO 循環(huán)支持可適用于 ①冠心病，嚴(yán)重缺血或壞死使心肌收縮及舒張障礙， ECMO 的目的主要在建立有效循環(huán)，使缺血再灌注損傷的心肌得以恢復(fù); ② 不明原因的心源性休克，緊急行 ECMO 實(shí)施 ECPR; ③ 心臟手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重低心排，常規(guī)治療無效，在排除心臟結(jié)構(gòu)畸形后，安裝ECMO，等待手術(shù)中缺血再灌注損傷的心肌得以修復(fù); ④ 爆發(fā)性心肌炎，繼發(fā)嚴(yán)重心衰及心律失常，藥物治療無效，ECMO 作用十分明顯; ⑤ 心肌病，ECMO對此類患者僅限于重癥難治性心衰，以擴(kuò)張型心肌病和特異型心肌病的 ECMO 效果較佳; ⑥ 藥物難治性肺高壓; ⑦ 肺栓塞; ⑧ 心臟移植患者; a． 術(shù)前等待心臟移植的患者: 血流動(dòng)力學(xué)難以維持，ECMO 應(yīng)用可減少血管活性藥和正性肌力藥的應(yīng)用，保護(hù)其他重要臟器功能。b． 排異反應(yīng)致供體心臟功能不全: 心臟收縮減弱，ECMO 支持可使心臟功能逐漸恢復(fù)。c． 移植后供體心臟右心功能不全: 術(shù)前肺阻力高，術(shù)后肺動(dòng)脈壓在邊緣狀態(tài)，ECMO 輔助心臟，一方面緩解肺血管痙攣，另一方面使右室心肌得到一定訓(xùn)練。d． 供體心臟小，受體體重大，血流動(dòng)力學(xué)難以維持，可用 ECMO 輔助循環(huán)并訓(xùn)練心肌。
ECMO 循環(huán)支持的禁忌證 絕對禁忌證 ① 不可復(fù)性腦損傷; ② 惡性腫瘤; ③ 嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害。相對禁忌證 ① 嚴(yán)重出血; ② 嚴(yán)重心功能不全的孕婦; ③ 心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者; ④ CPＲ 時(shí)間超過 30 min 者; ⑤ 不可恢復(fù)性心肺損傷。
ECMO 循環(huán)支持時(shí)機(jī) ① 嚴(yán)重心衰，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)計(jì)死亡概率在 50% 以上的患者，可考慮行 ECMO 進(jìn)行循環(huán)支持; ② 大量正性肌力藥物效果不佳，血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持; ③ 心臟指數(shù) ＜ 2 L /( m2 · min ) 持 續(xù) 3 h 以 上，成人平均動(dòng)脈壓( MAP) 60 mm Hg＞3 h，乳酸＞5 mmol /L 并進(jìn)行性增高，尿量＜0.5 ml /( kg·h) 持續(xù) 5 h 以上可考慮安裝ECMO; ④ 建議盡早考慮安裝 ECMO。
ECMO 循環(huán)支持的管理
插管方式
循環(huán)支持患者均采用靜脈－動(dòng)脈( V－A) ECMO 方式。靜脈插管的途徑有: ① 右房; ② 股靜脈; ③ 頸靜脈; ④ 其他。動(dòng)脈插管的途徑有: ①主動(dòng)脈; ② 股動(dòng)脈; ③ 腋動(dòng)脈; ④ 頸動(dòng)脈; ⑤ 其他。
成人盡量多采用外周血管插管，股動(dòng)靜脈插管最為常見。新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部插管。已開胸手術(shù)后的嬰幼兒一般采用經(jīng)原手術(shù)切口右心房和升主動(dòng)脈插管( 此方法也使用于成人患者) ，以保證充分轉(zhuǎn)流。
對于嚴(yán)重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房間隔造孔術(shù)，減輕左心前負(fù)荷。合并有呼吸功能障礙的患者，可將部分氧合血通過上半身血管( 如頸動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，頸靜脈) 注 入，以緩解上半身器官缺血。
管道預(yù)充
ECMO 系統(tǒng)預(yù)充通常使用晶體預(yù)充液。為保證合理的血紅蛋白濃度，小兒 ECMO 系統(tǒng)預(yù)充可加入適當(dāng)?shù)膸齑婕t細(xì)胞、蛋白或血漿，時(shí)間允許的情況下可以對預(yù)充液進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，減小其對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。
ECMO 起動(dòng) 動(dòng)、靜脈插管與動(dòng)、靜脈管道連接完成后，臺上、臺下分別檢查核對管道，確保無誤后，先打開靜脈管道鉗，啟動(dòng) ECMO 泵至轉(zhuǎn)數(shù)在 1 500 r/min 以上，再打開動(dòng)脈管道鉗( 以防止血液逆流) ，ECMO 開始運(yùn)轉(zhuǎn)。心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)直接過渡為 ECMO的患者需要維持機(jī)體有效血容量的穩(wěn)定。中心靜脈插管患者要注意右心房的密封狀態(tài)，以免 ECMO 靜脈引流管負(fù)壓進(jìn)氣。
ECMO 的運(yùn)行 藥物調(diào)整 逐漸降低正性肌力藥物用量至維持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等，保持心臟一定的興奮性并讓心臟得到充分的休息。
減少容量負(fù)荷 維持中心靜脈壓低于 8 mmHg，左房壓低于 10 mmHg 較為理想。中心靜脈壓( CVP) 過高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體的排出。對于嚴(yán)重左心功能不全患者，經(jīng)左房放置引流管，可有效降低左室前負(fù)荷，使左室得到充分休息。
呼吸管理 包括保證呼吸通暢，避免肺泡痿陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機(jī)械通氣應(yīng)該采用同步間歇指令通氣模式，采用保護(hù)性肺通氣方法，根據(jù)血?dú)饩C合評定自身肺功能，改善心臟氧供。
氧代謝平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。靜脈飽和度盡量＞60% 。在 ECMO 開始的 8 h 內(nèi)每小時(shí)進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測，一旦病情穩(wěn)定，可以延長至 2 h 一次。通常為保證 ECMO 期間充足的氧供，需要維持紅細(xì)胞比容 35% 左右，膠滲壓 15 ～ 20 mmHg。
抗凝管理 ECMO 需全身肝素化，使激活凝血時(shí)間( ACT) 維持在 150 ～ 200 s，活化部分凝血活酶時(shí)間( APTT) 50 ～ 70 s。嚴(yán)重滲、出血可以少用或不用肝素。心臟術(shù)后的患者第一天可不用肝素，在無明顯滲血后可逐漸增加肝素的入量。間隔 2 ～ 3 h測定抗凝指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整肝素用量。
血液破壞 一般情況下 ECMO 期間溶血較輕。如果溶血嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能。嚴(yán)重者應(yīng)更換 ECMO 系統(tǒng)。
血壓管理 ECMO 期間血壓可偏低，特別是在 ECMO 初期。成人 ECMO 平均動(dòng)脈壓不宜太高，維持在 50 ～ 60 mm Hg 即可，小兒可以低至 40 mm Hg 左右。靜脈飽和度應(yīng)為＞ 60% 、脈搏氧飽和度( SpO2 ) ＞95% 。乳酸＜2 mmol /L 或逐漸下降提示組織灌注良好。
溫度管理 ECMO 時(shí)注意保持體溫在 35 ～ 36℃。溫度太高，機(jī)體氧耗增加。溫度太低，易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。ECPＲ 可采用適當(dāng)?shù)蜏兀S持中心溫度 32 ～ 35℃，有利于保護(hù)大腦，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。
水電解質(zhì) ECMO 期間保護(hù)腎臟功能，使用藥物促進(jìn)腎臟排水。也可用腎替代治療排除過多水分。同時(shí)也應(yīng)重視水的過度丟失，可依據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。保持正常的水電解質(zhì)平衡，為機(jī)體恢復(fù)提供相對正常的內(nèi)環(huán)境。
管道管理 監(jiān)測靜脈管路判定靜脈引流，負(fù)壓不宜過高( ＜30 mm Hg) ，否則容易產(chǎn)生溶血。監(jiān)測氧合器出入口壓力，判定氧合器有無阻塞，持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈管路壓力，避免打折、灌注不暢。
出血處理 出血應(yīng)積極止血。滲血可通過檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)［ACT、APTT、血 栓 彈 力 圖( TEG) 、凝血因子等］發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)。適當(dāng)應(yīng)用止血藥物可明顯減輕滲血。ECMO 中血小板需要維持在( 50 ～ 70) ×109 /L 以上，低于此水平應(yīng)補(bǔ)充新鮮的血小板。
肢體并發(fā)癥 對于股動(dòng)脈插管患者，插管部位遠(yuǎn)端肢體缺血是常見的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生，可采用以下方法: ①比較觀察雙側(cè)肢體情況，如溫度、顏色、周徑等。②用適當(dāng)?shù)墓嘧⒐芄┭o遠(yuǎn)端下肢，建立遠(yuǎn)端灌注。③從肢體遠(yuǎn)端的灌注管泵入肝素，減少血栓發(fā)生。
ECMO 護(hù)理 ECMO 可使口腔、鼻腔出血，對上述部位進(jìn)行清洗，應(yīng)注意操作輕柔，避免皮膚、黏膜的損傷。患兒長期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。
預(yù)防感染 ECMO 患者建議在層流病房監(jiān)護(hù)，并常規(guī)給廣譜抗生素預(yù)防感染，管路置入易導(dǎo)致血行感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
能量補(bǔ)充 ECMO 中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過 CO2 產(chǎn)生量計(jì)算出能量的消耗，成人平均每天補(bǔ)充的熱量為 57 kcal /kg。
膜肺更換 如膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良時(shí)，應(yīng)更換膜肺。
ECMO 撤除時(shí)機(jī)
ECMO 脫機(jī)指標(biāo) 當(dāng) ECMO 循環(huán)支持流量為患者心輸出量的 20% ，在小量血管活性藥物的條件下，如多巴胺＜5 μg /( kg·min) ，多巴酚丁胺＜5 μg /( kg·min) ，腎上腺素＜0.02 μg /( kg·min) ，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，成人 MAP＞60 mm Hg，小兒 MAP＞50 mm Hg，脈壓＞20 mm Hg，CVP ＜10 mm Hg，左室壓( LVP) ＜12 mm Hg，左室射血分?jǐn)?shù)( EF) ＞40% ，心電圖無惡性心律失常，靜脈氧飽和度( SvO2 ) ＞60% ，乳 酸＜2 mmol /L，可考慮脫機(jī)。逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少 ECMO 的流量，當(dāng)流量減少至僅為患者血流量的 10% 時(shí)，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素。
終止指標(biāo) 下述情況應(yīng)可考慮終止 ECMO: ① 不可逆的腦損傷; ② 其它重要器官功能嚴(yán)重衰竭; ③ 頑固性出血; ④ 心臟功能無任何恢復(fù)跡象且無更佳的治療方案; ⑤ 不可控感染。
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