·因“反復(fù)心悸2月”入院。
·有陳舊腦梗死病史
·無高血壓、糖尿病、冠心病心絞痛病史
·化驗(yàn)檢查：血糖、血脂及心肌酶肝腎功能正常
·心電圖：頻發(fā)室早短陣室速
心電圖
發(fā)作心電圖：頻發(fā)室早，短陣室速
動(dòng)態(tài)心電圖：
全天心率總心搏74798次，室早41141次，室速1637陣
心臟超聲
左房44，左心大 59mm，LVEF61%，左室心尖部運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，不典型矛盾運(yùn)動(dòng)，局部向外膨出，范圍20×18mm，局部室壁未見肌層結(jié)構(gòu)，室壁瘤？
冠脈造影 左室造影
·冠脈造影示：冠脈血管無明顯狹窄
·心室造影是心尖部室璧瘤。
心臟MRI
·心臟MRI示：左室心尖部局限性變薄并向外膨突，余左室壁各階段厚度正常，左室整體收縮功能舒張功能大致正常，左室心尖部變薄心肌呈矛盾運(yùn)動(dòng)。
·首過灌注未見明顯異常信號(hào)，延遲增強(qiáng)左室心尖部可見條狀心內(nèi)膜下-近透壁高信號(hào)，長軸兩腔位測(cè)量，范圍2.0×1.9cm，四腔位測(cè)量3.12.4cm，病變腔內(nèi)可見小片弧形低信號(hào)區(qū)。
·印象：左室心尖部心肌病變，考慮室壁瘤，伴局部瘢痕，可疑瘤內(nèi)少許血栓。
診 斷
心律失常
頻發(fā)室早，短陣室速
左室心尖部室壁瘤
治 療
在外院曾經(jīng)應(yīng)用倍他樂克，心律平、胺碘酮等藥物無效
下一步治療：射頻消融術(shù) or ICD
器質(zhì)性室速治療
·ICD的植入?導(dǎo)管消融?
·但是ICD治療的先天固有缺陷依然很多，如僅作為補(bǔ)救性治療，而非預(yù)防性治療，并不能降低室速的發(fā)生率。ICD放電，包括適當(dāng)放電與不適當(dāng)放電可導(dǎo)致死亡率升高，同時(shí)ICD植入后，精神神經(jīng)疾患。
· 射頻消融：室早 室速
消融術(shù)中：基質(zhì)標(biāo)測(cè)。
消融術(shù)中：標(biāo)測(cè)室速最早起源點(diǎn)放電
消融術(shù)中：出現(xiàn)加速性室性自主心律，然后室早消失
器質(zhì)性室速的標(biāo)測(cè)與消融策略
關(guān)鍵峽部的標(biāo)測(cè)是臨床室速消融的基石
基質(zhì)標(biāo)測(cè)及局部異常電位消融的地位日益凸顯
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速
多種形態(tài)室速
不能誘發(fā)室速
起搏結(jié)合基質(zhì)標(biāo)測(cè)的處理策略對(duì)于不可標(biāo)測(cè)性室速更為有效，可以指導(dǎo)阻斷峽部的消融徑線設(shè)計(jì)
器質(zhì)性室速的標(biāo)測(cè)與消融策略
1.更為精準(zhǔn)的影像融合技術(shù)，包括術(shù)前靜態(tài)影像（CT/MRI）的導(dǎo)入、心內(nèi)超聲，CARTOSound技術(shù)，為術(shù)中識(shí)別特殊結(jié)構(gòu)，術(shù)前預(yù)判瘢痕區(qū)域提供了更多便利條件；
2.消融效率更高的電極頭端，56孔電極，組織導(dǎo)向性灌流（Coolflex）電極，可帶來更大、更深范圍的組織毀損；
3.壓力感知CartoSmartTouch導(dǎo)管，可以極大提高消融的安全性與有效性，同時(shí)頭端貼靠矢量的具現(xiàn)可以提供更為合理的標(biāo)測(cè)解釋；
4.高密度標(biāo)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以提供心內(nèi)膜、心外膜的極為精細(xì)電激動(dòng)傳導(dǎo)結(jié)果，在此基礎(chǔ)上，有可能實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵峽部的精細(xì)標(biāo)測(cè)與定位。
消融術(shù)后
消融術(shù)后2h：出現(xiàn)室早，加速性室性自主心律
消融術(shù)后24h：仍然有加速性室性自主心律及早搏頻發(fā)出現(xiàn)。
消融術(shù)后1周：仍然有加速性室性自主心律及早搏頻發(fā)出現(xiàn)。
動(dòng)態(tài)心電圖：全天心率總心搏103655次，室性心搏87333次，多為加速性室性心律。室速頻率在70-97bpm，自身竇律多在45-55次
下一步策略
·射頻消融術(shù)后，基礎(chǔ)心律偏慢(45-55)，同時(shí)出現(xiàn)加速性室性自主心律，原因？如何用藥？
· 起搏器 抗心律失常藥物？
· 再次射頻消融？
消融術(shù)后1月
消融術(shù)后1月：仍然有加速性室性自主心律及早搏出現(xiàn)，數(shù)量明顯減少
消融術(shù)后1年
消融術(shù)后1年：竇律，早搏消失。
討 論
·左室室壁瘤多見于心梗后，特發(fā)性室壁瘤非常罕見，發(fā)生率為0.02%。
·先天性室壁瘤，通常無明顯癥狀，多因胸片、心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。少部分以心律失常、心包填塞、心臟破裂、栓塞、心衰、猝死為首發(fā)表現(xiàn)。
·發(fā)病機(jī)制不明，可能是心臟在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異?；虺錾按ㄆ椴∮绊懢衷钍冶诒∪酢?/p>
·左室室壁瘤？真性；假性 ·
·憩室？
肌性：局部肌肉發(fā)育欠缺造成局部膨出，心尖部向外突起，囊狀，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，無明顯心肌變薄，無矛盾運(yùn)動(dòng)；
纖維性：
左室室壁瘤的治療——
·左室手術(shù)瘤體切除 重建術(shù)
·左心室分隔-降落傘
·經(jīng)導(dǎo)管左心室重建術(shù)
·室壁瘤多并發(fā)快速室性心律失常，形成考慮與瘤頸部位瘢痕電傳導(dǎo)折返有關(guān)。是常見的猝死的原因。
·一般抗心律失常藥物效果不佳，射頻消融是目前最有效的治療手段。容易復(fù)發(fā)。
·部分病人需要外科手術(shù)切除瘤體并同時(shí)進(jìn)行射頻消融。
·左室室壁瘤射頻消融術(shù)后，即刻效果良好。
·室速再發(fā)——再次射頻消融？
·沒有進(jìn)行外科手術(shù)切除瘤體，血栓，術(shù)后長期抗凝。
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