咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機制，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外。咳嗽頻繁或咳痰較多時，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、淤血、理化因素、過敏和腫瘤等。分布于耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺神經興奮，上傳至延髓咳嗽中樞，通過喉返神經、膈神經和脊神經傳出，支配相應肌肉收縮即引起咳嗽。
1.年齡、性別 年幼或年輕時起病，考慮哮喘、過敏性咳嗽、肺結核和支氣管擴張等；如果咳嗽者為老年人，則應考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；如果咳嗽者為女性，則還要考慮結締組織病引起肺部病變的可能。
2.起病急緩和病程長短 急性起病見于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病常見于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結核、塵肺和肺癌等。病程3～8周者為亞急性咳嗽，常見于感染后咳嗽；病程超過8周，胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)的咳嗽為慢性咳嗽，病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽(GERC)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等。
3.咳嗽發(fā)生時間 晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴張；晚間咳嗽見于咳嗽變異性哮喘、左心功能不全；進食時咳嗽見于食管氣管瘺；飯后易咳見于胃食管反流；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。
4.咳嗽的性質 短促的輕咳見于過敏性咳嗽、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術后；犬吠樣咳嗽多見于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽多見于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音咳嗽多見于支氣管肺癌、淋巴結腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無力見于全身衰竭、呼吸肌無力；陣發(fā)性咳嗽見于咳嗽變異性哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲。
5.痰量 引起干咳的疾病有咳嗽變異性哮喘、咽炎、喉炎、早期肺結核、塵肺、肺癌和間質性肺病、胸膜炎等；咳少量痰的疾病有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結核等；咳痰較多的疾病有支氣管擴張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并支氣管胸膜瘺和部分肺泡細胞癌等。
6.痰的顏色和性狀 粉紅色或白色泡沫痰見于肺水腫；膿痰見于肺膿腫、支氣管擴張；鐵銹色痰見于大葉性肺炎；綠色痰見于肺部銅綠假單胞菌感染；血痰見于肺癌、肺結核和肺栓塞；深褐色膿痰見于變應性支氣管肺曲霉??；灰色或黑色痰見于塵肺。
7.伴隨癥狀
(1)伴高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，伴低熱見于肺結核等。
(2)伴胸痛見于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。
(3)伴大量咯血見于支氣管擴張、肺膿腫、肺結核空洞等；伴少量咯血或血痰見于支氣管結核、肺癌和肺淤血等。
(4)伴急驟發(fā)生呼吸困難見于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；伴緩慢發(fā)生呼吸困難見于慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病和職業(yè)性肺病等。
(5)伴鼻癢、鼻塞、后鼻孔或咽部滴流感、咽癢見于上氣道咳嗽綜合征。
(6)伴胸骨后灼燒感、反酸、噯氣、上腹部不適見于胃食管反流性咳嗽。
8.相關病史
(1)了解有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結核病史，這些疾病是引起咳嗽的常見原因；了解有無心臟病病史，咳嗽是左心衰竭的早期癥狀之一。
(2)了解有無結締組織病、惡性腫瘤病史，結締組織病可累及肺組織，腫瘤可轉移到肺。
(3)了解有無過敏性疾病史，過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。
(4)了解有無鼻竇炎史，鼻竇炎是上氣道咳嗽綜合征的原因之一。
(5)了解有無食管裂孔疝、消化性潰瘍、胃食管反流病史，反流是產生慢性咳嗽的常見病因。
9.生活和工作環(huán)境
(1)對于長期接觸粉塵者，應考慮塵肺；對于從事接觸有毒、有害氣體工作者，則應考慮咳嗽可能與工作環(huán)境有關。
(2)了解有無吸煙史，吸煙可引起咳嗽；對于家庭主婦或廚師，咳嗽可能與接觸油煙有關。
(3)如初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應注意高原病。
10. 相關藥物治療史或其他治療史
(1)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可引起咳嗽。
(2)某些細胞毒性藥物(如博來霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(如呋喃坦啶、柳氮磺吡啶等)可引起藥物性肺損害，從而患者出現(xiàn)咳嗽。
(3)對于因喉、食管、肺、脊柱等部位腫瘤接受放射治療者，應考慮放射性肺炎。
(4)肩頸部針灸治療或胸腔穿刺后應除外氣胸。
1.一般情況 進行性消瘦、營養(yǎng)不良者，考慮肺結核和肺癌等；氣急明顯者，考慮氣胸、大量胸腔積液、哮喘發(fā)作和肺水腫等。
2.鼻咽喉部 觀察有無鼻黏膜腫脹充血或鼻竇區(qū)壓痛；觀察有無咽喉部紅腫、分泌物或新生物；觀察扁桃體是否腫大化膿。
3.頸部 氣管偏向患側者，多見于纖維空洞型肺結核或肺不張；氣管偏向健側者，多見于氣胸或大量胸腔積液等。上腔靜脈綜合征常見于支氣管肺癌。了解有無鎖骨上淋巴結腫大，肺癌轉移或頸部淋巴結結核可捫及鎖骨上淋巴結腫大。
4.肺部檢查
(1)肺下部叩診音濁，考慮肺實變或胸腔積液；一側叩診呈鼓音，考慮氣胸。
(2)雙側肺散在濕啰音，提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音，提示肺癌或支氣管異物可能；雙肺哮鳴音，提示支氣管哮喘。
5.心臟檢查 心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。
6.腹部檢查 了解上腹部有無壓痛，肝臟是否增大；如存在肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應注意膈下膿腫或肝膿腫的存在。
7.杵狀指 見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。
1.必須要做的檢查 血常規(guī):了解白細胞計數(shù)是否升高，分類中嗜酸性粒細胞是否升高，有無異常血細胞；胸部X線片。
2.應選擇做的檢查
(1)疑為支氣管擴張者，應做胸部高分辨率CT檢查。
(2)為明確肺部感染的病原體，應對痰液進行檢查，如結核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)等。
(3)疑為肺癌者，應做胸部CT、痰找脫落癌細胞、纖維支氣管鏡檢查。
(4)疑為喉炎或喉癌者，應做喉鏡檢查。
(5)對于胸腔積液或胸膜病變者，應抽胸腔積液進行有關檢查，以及進行胸膜活檢或胸腔鏡檢查。
(6)疑為咳嗽變異性哮喘者，應做常規(guī)肺功能、支氣管激發(fā)試驗、呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測、變應原檢查。
(7)疑為胃食管反流性咳嗽者，應行24小時食管測壓及食管pH監(jiān)測。
(8)疑為上氣道咳嗽綜合征者，應進行鼻竇X線片或CT檢查。
(9)疑為嗜酸性粒細胞性支氣管炎者，應做誘導痰嗜酸性粒細胞計數(shù)。
第一步 咳嗽是否有病理意義
正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經咳嗽排出體外。因此，偶爾咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時有人有意識地通過咳嗽解除壓力，也有人有習慣性做咳嗽動作，這些都不認為有病理意義。
第二步 病變的部位和性質
上呼吸道常見病毒或細菌感染及過敏性和腫瘤性疾??；氣管和支氣管常見炎癥、結核、管腔內異物和管壁內外新生物；肺常見各種感染(如細菌、病毒、支原體、原蟲、真菌感染)、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；胸膜常見胸腔積液(腫瘤性、結核性、細菌性、漏出液)、氣胸和腫瘤；縱隔常見腫大的淋巴結(腫瘤轉移、結節(jié)病、結核)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動脈瘤。
第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病引起
除了心臟病引起肺淤血和肺水腫可導致咳嗽外，其他如胃食管反流、肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會引起咳嗽，應注意鑒別。
第四步 咳嗽與病癥的關系
明確咳嗽是由何病癥引起的:如肺CT 提示有滲出實變影，則咳嗽可能由肺炎引起；如肺CT 僅見一小結節(jié)，則應考慮咳嗽是由其他原因所致，如過敏性咳嗽、胃食管反流引起咳嗽等。
第五步 如何處理
(1)強調明確病因的重要性，不能單純對癥處理，忽視對病因的檢查會延誤診斷和治療。在明確病因的同時需要積極對癥治療，減輕患者痛苦和不適以提高生活質量。
(2)避免各種刺激(如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和變應原)，特別是過敏性鼻炎、支氣管哮喘，避免誘因可以減少疾病發(fā)作。
(3)咳痰者給予祛痰藥，促進分泌物引流。頻繁干咳者，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。對于各種感染，應用有效的抗菌藥物治療。
(4)對于咳嗽變異性哮喘患者，給予吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑治療。
(5)對于上氣道咳嗽綜合征患者，給予抗組胺藥、鼻用糖皮質激素等治療。
(6)對于胃食管反流性咳嗽患者，給予抑酸和促動力藥物治療。
(7)對于全身性疾病引起肺部受累者，應針對原發(fā)病治療。
(8)特殊情況如手術，特殊患者如演員，應給予積極對癥支持治療，以完成手術或演出。
(9)對于不明原因的慢性咳嗽如咳嗽病因暫時無法確定者，可給予經驗性治療，如經驗性治療無效，應及時進行進一步檢查以明確病因。
臨床思維是利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對所獲得的臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾，確定疾病診斷并最終解決問題的過程。
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下篇，臨床思維病例討論，選擇典型、疑難、特殊病例，希望起到臨床診療思維的示范效應。
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第4版著重調整了以下幾個方面：
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此次再版得到了復旦大學各附屬醫(yī)院專家的支持。復旦大學附屬中山醫(yī)院內科專業(yè)基地為全國重點建設基地，負責臨床教學的老師在多年臨床教學中積累了豐富的經驗，提出的觀點和經驗體會都融入了本書病例和診療思維中，希望能對讀者有所裨益。
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