肝木之氣下陷論
1 道生一、一生二、二生三、三生萬物
醫(yī)學的源頭，無不與《易》、《道德經》有關，這不是本文探討的內容，本文借由對《道德經》“道生一，一生二，二生三”的理解展開。大千世界，其始者原為一氣混沌，名為無形太始，無中生有，其中有道，道生于無形，太始生太極，太極生兩儀陰陽，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和，陰陽相感，則生中氣，此為三，三者，土也，中氣也。《四圣心源》謂“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。
天者陽也，地者，陰也，天地合德，則萬物及人類生焉。內經云，陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。又云，左右者，陰陽之道路也，水火者，陰陽之征兆也，其生五，其氣三。所以黃元御謂“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣?！痹谟谌梭w，我的理解是，陰陽合德，則生中氣，中氣者，脾與胃也。中氣旋轉，以生四象，即心腎肝肺。陰陽之征兆即水火，陰陽合德，陰陽之氣平均而為中土，中土以化生萬物，陽氣偏多者為東木，東木以溫升為常態(tài)。陰氣多者為西金，西金以斂降為常性
2 中氣旋轉，以生四象
中氣旋轉，以生四象，當其半升而為春木，當其全升而為夏火，當其半降而為秋金，當其全降而為冬水。故黃元御謂“四象輪旋，一年而周，陽升于歲半之前，陰降于歲半之后。陽之半升則為春，全升則為夏，陰之半降則為秋，全降則為冬。春生夏長，木火之氣也，故春溫而夏熱；秋收冬藏，金水之氣也，故秋涼而冬寒。土無專位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之時，則在六月之間。土合四象，是謂五行也”。
又謂“蓋天地之位，北寒南熱，東溫西涼。陽升于東，則溫氣成春，升于南，則熱氣成夏，陰降于西，則涼氣成秋，降于北，則寒氣成冬。春之溫生夏之熱，夏之熱生秋之涼，秋之涼生冬之寒，冬之寒生春之溫。土為四象之母，實生四象，曰火生土者，以其寄宮在六月火令之后，六月濕盛，濕為土氣也。其實水火交蒸，乃生濕氣，六月之時，火在土上，水在土下，寒熱相逼，是以濕動，濕者，水火之中氣。土寄位于西南，南熱而西涼，故曰火生土，土生金也。
相克者，制其太過也。木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過散；火性升炎，伏之以水氣，則火不過炎；土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕；金性收斂，溫之以火氣，則金不過收；水性降潤，滲之以土氣，則水不過潤，皆氣化自然之妙也?！?/p>
關于四象輪旋以生臟腑，其含生克制化之理，所以黃元御謂“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也。五行之中，各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑。腎為癸水，膀胱為壬水，心為丁火，小腸為丙火，肝為乙木，膽為甲木，肺為辛金，大
腸為庚金。五行各一，而火分君相，臟有心主相火之陰，腑有三焦相火之陽也。
3 肝木之氣的生理特點及下陷原因分析
《素問.陰陽應象大論》“東方生風，風生木??在臟為肝”，肝稟厥陰風木之氣而生，其氣應風，其體多血而偏溫，其用為升發(fā)，其治當以溫升為助。肝的生理功能，主要有藏肝血而為肝體，以助其溫升之用；肝血之化生來源于腎中之精血，是謂水生木；肝木之溫升來源于腎中之真陽；而肝木之升有助于膽木之降，相反，膽木之降有助于肝木之升；心火與相火下潛歸于腎而化真陽；心血在肺胃作用下下潛于腎而為真水即精血；精血閉藏于腎，至春由肝木之氣發(fā)動而化肝血，肝血上升以化心陰而合心火，使心火不過于偏亢；腎陽至春由肝木之氣發(fā)動而化雷火上濟于心化心火而合心陰，使心不過寒；四象旋轉，實耐中氣，已土左旋，戊土右降以轉中軸，以運四象。
腎精不足，化而生肝血減少，則木氣當升而未升，木氣郁滯，郁而生疏泄，疏泄有太過與不及；腎中真陽不足，化而生雷火減少，則木氣郁滯而生肝寒；腎水寒，腎中真陽衰微而火不暖土，則已土不升，水濕流注，木不能達土而郁滯；膽中相火不降入于腎中潛藏，腎中龍火不足，無以暖肝，則肝氣不達，木氣不升而為郁滯。腎水虧虛，失于潛火，則甲木相火不降而上逆而為熱，而肝木不升而郁。故肝病，病由有三：一為腎不足，肝木無源升發(fā)；二為中土虛，中軸旋轉失職而肝木升機不靈；三是甲木相火不降、心陰肺胃不斂而降氣不足，升機泛力
4 木氣下陷的病理特點
4.1 陷則郁、郁則生熱、郁則生疏泄（風動）
各種病由，凡影響脾胃之升降、影響心肺之涼降、影響相火之下潛、影響腎中真陽真陰的不足，或肝木自病，或寒或熱、或虛或實，皆可導致木氣下陷而為?。荒練鉃椴〉奶攸c是陷則郁，郁有氣郁、血郁、寒郁、熱郁。氣郁者，氣機之郁滯也，郁而不舒則生郁證，郁而化火則生狂證；血郁者，營血之郁滯也，郁結不行，可生積塊；腎水不溫，則肝郁而化寒；腎陰不足，相火不潛而妄動，不能上交于心而濟心火，而妄動熏灼筋膜而致筋痿；脾濕流注，肝木不升，木氣下陷陰中，郁而化熱，與濕相挾而生濕熱；肝木不升，相火不降，相火上炎而成上熱下寒之證。
4.2 木郁而風動、或木郁而抑或三陰冰結
肝之陰血不足或雷火不足，木氣下陷而郁滯，筋膜失養(yǎng)而鷂張化風，甚則肝陽化風、或肝氣欲脫。或寒郁而三陰冰結?；?a target="_blank" >抑郁久而發(fā)郁病。
5 肝與膜腠三焦及經絡系統的關系
肝主身之筋膜，三焦是人身的膜腠系統，由內而外，無所不在，是氣血與水液代謝的通道。三焦，陳潮祖教授認為，三焦的形質為膜腠系統[1] 。內經云，經脈者，伏行于分肉之間，深不可見，其可見者，皆絡脈也。其中，“分肉”指肌肉，“分肉之間”指肌肉之間隙就是包繞肉柱之筋膜組織間隙，是為膜腠系統的組成部分，由肝所主，分屬于三焦。十二正經與任督二脈為主干系統，其組成由行營血之血脈與氣機升降出入的衛(wèi)氣組成，而衛(wèi)氣行于血脈之外，筋膜組織間隙之中，因此，筋膜間隙組織實為構成“氣道”的實體組織[2] 。筆者認為，其筋膜之間隙大者，具有十四經縱向結構者為經脈，而經脈為主干，其支而橫者為絡，絡之別者為孫。所以絡脈系統是由經脈腕踝關節(jié)附近分出的氣絡與血絡系統。其中氣道分出氣絡，血脈分出血絡。其筋膜間隙具有層層分級，由“十五絡”而“孫絡”到“毛脈”等結構者，從而組成絡脈系統（包括氣絡與血絡，氣絡與血絡最后在“毛脈”“合精”，是為新程代謝的場所）。膜腠間隙里含有衛(wèi)氣、營血、津液等物質，由于膜腠系統表里內外上下，無所不在，是組成經絡系統的實體結構，因此，其為氣血津液運行的通道就是必然，所以《金匱要略》謂“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注”，三焦為“元氣之別使”，為“決瀆之官”。因此，其三者之間的關系，肝主身之筋膜，而三焦膜腠是經絡系統的依附結構與部分實體結構
6 肝氣下陷危證
6.1 肝陽化風證
腎中真精或精血不足，不能內潛相火，則真陽易于妄動而外越，精血不足，精少不能化生肝血，（則肝木失于生長下陷而郁滯，郁遏而易為怒、易于情志激動）血不養(yǎng)肝，肝血失于濡養(yǎng)筋膜組織，則膜腠三焦及經脈系統因失養(yǎng)而生風，風動則筋膜張，筋膜張則氣道氣絡失約，衛(wèi)氣失于制約而慓悍于上于外，于是夾痰、夾血上壅清空而發(fā)為肝陽化風證，甚則血絡失制而絡破血溢而發(fā)為出血性中風。
其治療宜滋腎水以升達肝木、疏郁滯以化肝血。方選鎮(zhèn)肝熄風湯合引火湯：生杭芍天冬 麥冬 玄參 熟地 龜板 代赭石 生龍骨 生牡蠣 五味子 懷牛膝 川楝子 麥芽 巴戟天 茯苓 茵陳 炙甘草。方中杭芍、天冬、麥冬、熟地、玄參直補肝腎之陰精，麥冬、熟地同時也入肺補肺陰合五味之酸收而加強斂降之氣，使其下潛入腎，龜板、代赭、龍牡重鎮(zhèn)潛降以斂浮陽，使其升制無過，使雷火之氣不妄行，牛膝引血下行，使上充于腦的血下降而歸經絡之位，麥芽、川楝疏肝以解郁以升腎水而化肝血，則木氣得升而不郁，肝血得以滋養(yǎng)膜腠而三焦及經統系統則風動自熄，茯苓、茵陳化水濕運中軸而通三焦，巴戟天溫腎化氣，以復真精不足而真陽亦不足之病理狀態(tài)，炙甘草調和諸藥，和調中焦，則中氣旋轉，四輪運動復常。病情重者，可日服2-3劑，每2小時服一次。
對于絡破血溢者，以急則治標為則，以清降龍雷之火為法，急化服安宮牛黃丸1丸，每日2-3丸，以清降浮陽，以清開靈針靜脈維持，以平肝清降，針刺方面可急針氣之大絡，即四肢末端之井穴及刺舌下脈絡出血以降瀉陽氣；由于肝陽雷火無制而上炎，胃土必受克伐，胃絡易受雷火灼傷而出血，故宜降瀉陽明胃土以清降通腑止血；肝木之氣盛實，則肺金反受其侮，木火刑金，雷火妄動。
無制，夾腎中真水上泛高源，可出現肺絡受損“血與液”交迫的“化源絕”（腦源性肺水腫）死證；雷火上炎，心陰消灼，心火妄動而成心悸、心律失常、甚或心肌梗死等危癥。其治當中西醫(yī)結合搶救：脫水降顱壓、保護胃粘膜、維持水電解質平衡、保護心肌與肺臟等均為必要措施。2-3天后，或病情過程中，時時防止出現脫癥，清鎮(zhèn)潛降雖是常法，一旦病情基本穩(wěn)定，則應陰陽并舉，滋水、潛鎮(zhèn)與溫陽同用，因其本病是陰精不足，龍火不潛，實則陰陽大虛于下，加之標急期所用苦寒清氣傷陽，故宜陰陽兩舉，方能鎮(zhèn)下以安上。方可選用李可老的破格救心湯與引火湯合方：制附片干姜 炙甘草 生曬參 生龍骨 生牡蠣 活磁石 生山萸肉 熟地 天冬 麥冬 茯苓 巴戟天 五味，方中山萸肉、熟地、天冬、麥冬直補肝腎精血以引雷火下行，龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)攝陽，使雷火歸位，附子、干姜、巴戟天補腎陽以配真陰，以救克伐之陽氣，生曬參大補元氣，合茯苓以運中焦以利元氣周流，復升降之性，配五味以降肺氣以保肺元，合參以大補肺氣，以制肝木之氣的克伐。諸藥合用，重在治下以安上，使雷火歸位，一氣周流，升降復而險危除。
6.2 肝氣欲脫證
肝氣欲脫證，是在肝腎精血不足的之基礎上，發(fā)生的氣脫于外，或肝陽暴亢病程中出現的一種元精元氣欲脫的危象，必須高度重視，密切觀察，并積極加以救治。
其發(fā)生機制仍為精血不足，木氣下陷而郁滯，肝所主之筋膜、三焦膜腠與經絡系統因失肝血所養(yǎng)而生風，氣道與氣絡大開，衛(wèi)氣走空竅而汗大泄，是故張錫純認為：凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人極虛者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。又肝與膽臟俯相依，膽為少陽，有病主寒熱往來；肝為厥陰，虛極亦寒熱往來，為有寒熱，故多汗。萸肉既能斂汗，又能補肝，是以肝虛極而元氣將脫者服之最效
方選張錫純之來復湯：山萸肉60g、生龍骨粉30g、生牡蠣粉30g、生杭芍18g、野臺參12g、炙甘草6g。主治：寒溫外感諸證，大病瘥后不能自復，寒熱往來，虛汗淋漓；或但熱不寒，汗出而熱解，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢危欲脫；或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息，諸證見一端，即宜急服。
7 厥陰標熱與本寒
肝木為四象之一，厥陰之病，實則肝氣陷下之病，肝氣下陷則生郁，郁結而生風，風動則木搖而寒熱交作，動于上則上熱，動于下則下寒，上下皆動則寒熱交作，陷于下而郁而化熱則生下利赤白膿血
厥陰病提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，厥陰為一陰，陰氣雖盛而陽氣即將來復，所以可以出現寒熱見證。由于腎中真陽衰微，陽不化氣行津上達于口，所以見消渴，渴喜熱飲，但飲水不多。下焦陽虛，陰寒內盛，寒水蹯踞，水氣上沖，可以見到氣上撞心的寒水上逆癥；心中疼熱，為下元虛冷，心陽不足，無以下潛以溫腎水，則上逆而炎上，可有心中疼熱之象；下焦陽虛，火不暖土，胃氣不降，脾土不升，可見饑而不欲食，食入后，由于蛔得寒則出，聞食臭則出，所以可見吐蛔；如果用下法更傷中下焦陽氣，則陽氣更虛而下利不止。所以本證可以用烏梅丸清上溫下，上清上逆之心火，下溫腎中之陽氣以助肝升，中暖脾土以復中軸，此軸輪并用之法。黃連黃柏 人參 當歸 細辛 桂枝 附子 干姜 川椒，方中人參、干姜、川椒溫中陽而益元氣運中軸，附子合參姜椒直溫腎中元陽，黃連清上熱而降心火、黃柏伏命火而堅下元，當歸溫肝血而助木氣溫升，更助以細辛解除木氣之郁滯，合當歸溫補同升肝木，諸藥合用，溫中運軸與溫腎、助肝、降心火以運輪同用，達到一氣周流的目的。
關于藏厥：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利”，臟厥是三陰厥寒，一陽皆無，是死證。腎元無火，脾陽衰微，土不制水而反被水制，水不生木而木氣下陷，木氣下陷而不能疏達脾土，是以“三陰冰結”之證，故為臟厥?？捎弥睖孛鹬?，以盡人事，以四逆湯直溫命火、腎中真陽，以理中湯運轉中焦，以復中軸，加細辛以開肝郁、加桂枝以助其溫升，少加重鎮(zhèn)攝陽之品以防真元外散。李可老中醫(yī)之破格救心湯當為正治
干姜黃芩黃連人參湯證：肝寒克于脾土，脾陽不升，樞機不運，下利，醫(yī)更用吐法及下法更傷里陽，導致里寒更甚而格陽于外，更錯誤用了吐下法，更傷里陽，結果導致食入即吐的胃氣不降，脾陽不升之證?！皞咀院?，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，方用人參、干姜溫脾陽，黃芩、黃連清上逆之胃熱，使其下降而歸下焦，以運中焦而復肝之溫升之性，這是運軸轉輪法的運用。
麻黃升麻湯證：是下焦三陰虛甚，手足厥逆而寸脈沉而遲，下部脈是指中下焦脈不至，所以見泄利不止，心肺之降氣不足而上逆而成喉咽不利、唾膿血等證，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。方用：麻黃、 升麻、當歸、知母、黃芩、萎蕤、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術、干姜，本方用知母、黃芩、玉竹、天冬、石膏、芍藥以清潤上焦心肺之郁熱，以復其降氣之職，以茯苓、炙甘草、白術、干姜以溫運中焦升清降濁，以復氣血生化之源，先助后天，使后天健運才能為以后的治療打下基礎，用麻黃、升麻、桂枝開肝木氣之郁閉，當歸溫養(yǎng)肝血而助溫升，使圓運動恢復而一氣周流，為后期治療溫腎補肝打下基礎。張仲景在治療難治性重病時，非常強調保中氣。
當歸四逆湯證：是肝血不足、木氣下陷、厥陰經脈感寒證，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，方用當歸溫養(yǎng)肝血助肝溫升，桂枝合細辛溫經疏發(fā)木氣之陷以解郁滯，芍藥降膽經相火以助肝之氣機之升，炙甘草、大棗、通草運中焦而除脾濕以利木氣之疏達，本方是輪軸并用之法，如此，則肝血得養(yǎng)、經脈得通，寒凝之癥可以除。
厥陰經臟有寒證：血虛而肝臟有久寒，則加溫肝之品吳茱萸以暖肝，加生姜以溫胃而散水氣，加強中焦運轉之力，以當歸四逆湯升達肝木以解木氣之陷，故《傷寒論》云，“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。
吳茱萸湯證：是肝臟本寒證，肝木久寒，木氣下陷，郁而橫克胃土，胃土不降，則干嘔，脾陽不升，清竅失養(yǎng)，痰飲濁邪內聚，蹯踞上焦而吐涎沫，清陽不升，濕邪流注，還可見到下利，肝寒日久，子病及母，可見少陰下利，或少陰陽虛，母病及子而見肝寒。所以《傷寒論》云，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯”，“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。
白頭翁湯證：為下焦?jié)駸嵯吕C，是木氣下陷而久郁，郁而化熱，與脾濕不升而流注之濕相合，而成濕熱下利癥?！盁崂轮卣?，白頭翁湯主之”，本方用白頭翁、黃連、黃柏、秦皮清下焦之郁熱、苦燥其濕以厚腸止利。濕熱利愈后當運轉中焦，疏達肝木，防其下陷。
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