劉英鋒教授
編者說(shuō)明：今年是江西中醫(yī)學(xué)院已故的名譽(yù)院長(zhǎng)姚荷生先生誕辰100周年，于此之際，回想起恩師唯真理而是求的態(tài)度和為中醫(yī)事業(yè)而誨人不倦的情景，總禁不住想將先生獨(dú)具慧眼的學(xué)術(shù)見(jiàn)地，更多地介紹給中醫(yī)后學(xué)，愿他們也能像自己一樣，在漫游中醫(yī)學(xué)術(shù)的茫茫學(xué)海中，得到及時(shí)的迷津指點(diǎn)。姚老常說(shuō)，中醫(yī)的靈魂是辨證論治，而辨證的關(guān)鍵是鑒別指標(biāo)！如何去研究和認(rèn)識(shí)的這些鑒別指標(biāo)，無(wú)疑是掌握辨證論治的基本功！在此紀(jì)念之際，特舉姚老對(duì)“發(fā)熱惡寒”這個(gè)極為普通癥候的深入研析之例，展示一位大師在中醫(yī)癥候鑒別診斷上，不同一般的學(xué)術(shù)功力和正規(guī)眼光，以法示啟迪年輕后學(xué)。下面是筆者根據(jù)姚老《傷寒論癥狀鑒別診斷學(xué)綱要》的部分手稿，摘選精簡(jiǎn)，重新編纂整理而成的一段關(guān)于“發(fā)熱惡寒”鑒別診斷的章節(jié)。
眾所周知，“發(fā)熱惡寒”是一種惡寒與發(fā)熱同時(shí)并發(fā)的寒熱癥狀類型。一般認(rèn)為導(dǎo)致其產(chǎn)生的病理機(jī)制，主要是外邪襲表而干擾營(yíng)衛(wèi)，因此把它作為病位在表的辨證依據(jù)，這似乎沒(méi)有多大異議。問(wèn)題是它作為各類外感病變都會(huì)出現(xiàn)的常見(jiàn)病癥，由于會(huì)有不同的病因病機(jī)，以致診斷治療各有差異，因而需要進(jìn)一步地區(qū)別對(duì)待。《傷寒論》是側(cè)重討論傷寒病變的，其中的發(fā)熱惡寒不僅占居突出的主癥地位，而且從發(fā)病機(jī)理、診斷治療以至順逆轉(zhuǎn)歸，都有自己的特殊規(guī)律，值得加以充分討論或與重新明確。
根據(jù)對(duì)《傷寒論》中有關(guān)條文的分析和統(tǒng)計(jì)：導(dǎo)致該癥的病因以寒、風(fēng)為主。這雖然與《傷寒論》立足于傷寒有很大關(guān)系，但質(zhì)之臨床常見(jiàn)，“發(fā)熱惡寒”確實(shí)極大多數(shù)為“風(fēng)寒感冒的主征”；其病位則以陽(yáng)經(jīng)為主，其中又以太陽(yáng)居多，即無(wú)論陽(yáng)經(jīng)、陰經(jīng)，雖然都可以出現(xiàn)寒熱并發(fā)，但皆屬于病邪在表所致。由于“太陽(yáng)主人身最外一層”，邪從外受則首當(dāng)其沖，況且太陽(yáng)經(jīng)氣本寒，主氣之寒與外來(lái)之風(fēng)寒因同氣相求而更易親和，故病邪在表，多少要影響太陽(yáng)之經(jīng)主司營(yíng)衛(wèi)的功能。因此，擇其常例而言，發(fā)熱惡寒乃以風(fēng)寒外犯太陽(yáng)之肌表、阻遏營(yíng)衛(wèi)之布達(dá)為其主導(dǎo)病機(jī)。其癥狀產(chǎn)生的具體機(jī)制則是：寒得風(fēng)挾而能外襲肌表，寒性凝斂，閉塞毛竅，則衛(wèi)外之陽(yáng)氣被其壓抑，一時(shí)不易伸張，以致惡寒首先發(fā)作，緊接著衛(wèi)氣奮起與風(fēng)寒相搏，隨即體溫升高而出現(xiàn)發(fā)熱。
由此可知，本證之惡寒，完全屬于寒邪壓抑正氣的不良反應(yīng)，而其所以發(fā)熱倒是正氣抵抗與驅(qū)逐病邪的正當(dāng)反應(yīng)。也就是說(shuō)，其惡寒之輕重，直接關(guān)乎寒邪之多少，而其發(fā)熱之高低，更是關(guān)平陽(yáng)氣之抗力。明確二者的這種關(guān)系，對(duì)于認(rèn)識(shí)和掌握本證的診斷治療與順逆轉(zhuǎn)歸，具有至關(guān)重要的指導(dǎo)意義。
本論之發(fā)熱惡寒，是突然同時(shí)并發(fā)，與虛勞中漸夾寒熱不調(diào)完全兩樣。其表現(xiàn)的一般常例是：病癥發(fā)生之初，大多數(shù)患者盡管已有發(fā)熱存在（即有客觀體征可憑，包括體溫計(jì)測(cè)量、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或家屬的觸診），但主觀上只覺(jué)惡寒，不易立即感到發(fā)熱，直到發(fā)熱明顯增高，才會(huì)要求揭去衣被。但如果立即順從他們的要求，驟然把衣被揭去，卻又立即自呼覺(jué)冷；其發(fā)熱一般持續(xù)偏高（即病邪不去，寒熱始終不除，體溫表往往在38℃以上，有的可高燒達(dá)40.5℃），1天之中，又往往以中午前后10－14時(shí)為極盛階段（注家所謂：“病退則得旺時(shí)而愈，病進(jìn)則得旺時(shí)而劇”）。其少數(shù)變例，初起寒熱有些先后，但歷時(shí)非常短暫，論稱此為“或未發(fā)熱”，即后必發(fā)熱。病程中有時(shí)表現(xiàn)惡寒、發(fā)熱都比較輕微，有時(shí)寒重?zé)彷p，有時(shí)熱重寒輕。它們無(wú)論屬于原發(fā)、或受到治療影響，當(dāng)時(shí)的病勢(shì)機(jī)轉(zhuǎn)多少會(huì)有些不同，但風(fēng)寒郁遏衛(wèi)陽(yáng)，仍然是它們一致的主要病機(jī)。
值得注意的是，從論中“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽(yáng)”的一般概說(shuō)，到太陽(yáng)提綱只列惡寒而不提發(fā)熱的特別強(qiáng)調(diào)，再到“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”的特殊補(bǔ)充，不難體會(huì)到其常例與變例的關(guān)系，這正顯示了本型雖然寒熱同具，但兩者之間，發(fā)熱僅居其次，惡寒卻占主要地位。因此，在整個(gè)病程的發(fā)展當(dāng)中，其冷得（惡寒）越重，燒得（發(fā)熱）也就越高。這是因?yàn)槠洳?shì)之進(jìn)退，主要取決于風(fēng)寒陰邪郁遇衛(wèi)陽(yáng)的程度，也就是說(shuō)，其發(fā)熱之高低，完全取決于汗之有無(wú)，而汗之有無(wú)，又完全取決于惡寒之輕重。如有時(shí)惡寒較重，則毛竅收縮無(wú)汗，熱反隨之增高，有時(shí)惡寒較輕，則毛竅暫開(kāi)有汗，熱即隨之降低，但只要惡寒的壓力存在，則毛竅始終難得暢通，而發(fā)熱也始終不會(huì)緩解。總而言之，本型之發(fā)熱簡(jiǎn)直就是受到惡寒的影響而來(lái)，這不僅與里熱之壯熱大汗，熱勢(shì)反盛者大有不同，而且與風(fēng)溫、溫病之發(fā)熱、或微惡風(fēng)寒、或不惡寒，乃以發(fā)熱為主者恰好相反！
根據(jù)風(fēng)寒郁遏則惡寒，衛(wèi)陽(yáng)反抗則發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制，“發(fā)熱惡寒”首先可以作為鑒別傷寒病屬陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)的一般指標(biāo)，即根據(jù)正氣抗力的強(qiáng)弱，提出了“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒發(fā)于陰也”；進(jìn)一步又側(cè)重作為三陽(yáng)傷寒屬太陽(yáng)的主癥，即根據(jù)太陽(yáng)主氣為寒，同時(shí)又主司營(yíng)衛(wèi)，提出“太陽(yáng)病當(dāng)惡寒發(fā)熱”；再結(jié)合太陽(yáng)提綱對(duì)其惡寒的特別強(qiáng)調(diào)，提示太陽(yáng)傷寒尤以惡寒為其主中之主癥，也就是說(shuō)太陽(yáng)風(fēng)寒感冒，初起可以發(fā)熱尚輕，而未必自覺(jué)，甚或尚未來(lái)得及發(fā)熱，但自覺(jué)惡寒卻是必備的突出現(xiàn)象，如若不具惡寒一癥，則便非太陽(yáng)傷寒。
由此鑒別，太陽(yáng)傷寒不僅與太陽(yáng)風(fēng)溫感冒，必發(fā)熱或微惡風(fēng)寒者不同，而且與溫病較重的“發(fā)熱而渴，不惡寒者”更是有別。其余，與風(fēng)暑之發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，熱型雖可相似，但彼之脈虛反渴和見(jiàn)于暑季的特點(diǎn)，可為鑒別；再與風(fēng)濕之微惡寒發(fā)熱、脈遲而肢節(jié)痛煩較為突出者和風(fēng)燥之肌膚燥熱、或微惡風(fēng)而反無(wú)汗，甚至口燥但欲數(shù)水不欲咽、其身如蟲(chóng)行皮中狀者，皆可看出其同中之異。至于太陽(yáng)風(fēng)寒，有風(fēng)偏重則表偏虛，寒偏重則表偏實(shí)之分，可據(jù)癥之時(shí)而有汗與始終無(wú)汗、脈之浮緩不急與浮緊偏數(shù)來(lái)加以區(qū)別。
另外，對(duì)少數(shù)風(fēng)寒犯表發(fā)熱惡寒，而不盡屬于太陽(yáng)者，如少陰傷寒，有時(shí)身寒而反發(fā)熱，但其脈必不浮而反沉，可資鑒別；陽(yáng)明傷寒，則于寒熱的同時(shí)，多不能食；少陽(yáng)傷寒，則寒熱喜嘔。尤其結(jié)合臨床，以頭痛之部位不同（如陽(yáng)陰在額前、多連目眶，少陽(yáng)在兩側(cè)，甚則下及耳部，太陽(yáng)在后項(xiàng)，甚則下連肩背），鑒別三陽(yáng)風(fēng)寒感冒，更加簡(jiǎn)便有效。
總之，從臨證幾率上看，每遇“發(fā)熱惡寒”病例，首先注意見(jiàn)有脈?。ㄉ细写绺。?，其次頭痛連項(xiàng)，再次身疼，出現(xiàn)二至三癥，直接診斷為太陽(yáng)表證風(fēng)寒感冒，多數(shù)是不會(huì)有太大誤診幾率。
根據(jù)本癥風(fēng)寒犯表郁遇衛(wèi)陽(yáng)的發(fā)病機(jī)制和“邪在表者，汗而發(fā)之”、“寒者溫之”的治療原則，辛溫發(fā)汗自然為鼓舞營(yíng)衛(wèi)、驅(qū)散風(fēng)寒的正當(dāng)治法，其治療反應(yīng)自以熱隨汗出而解為順機(jī)。不過(guò)值得充分注意的是：
（1）發(fā)汗以“復(fù)取微似有汗為佳”（營(yíng)衛(wèi)調(diào)和之兆），“不可令如水流漓”（營(yíng)衛(wèi)失固之征），也不可任其“汗出不徹”（營(yíng)衛(wèi)未暢之象），否則正傷邪戀，病必不除。近代醫(yī)學(xué)對(duì)感冒，要么不采用汗法，要么使用A·P·C或阿司匹林之類恣取大汗以致失治誤治、病轉(zhuǎn)纏綿者不在少數(shù)。
（2）對(duì)表現(xiàn)寒多熱少，尤甚是失治誤治而遷延不愈者，取辛溫正治，不少患者會(huì)出現(xiàn)服藥初期，熱勢(shì)反高的一過(guò)現(xiàn)象，此乃寒邪久滯，陽(yáng)氣不振者，得到辛溫藥力的正面幫助，衛(wèi)陽(yáng)始復(fù)，奮起抗邪的應(yīng)有反應(yīng)，只要堅(jiān)持服藥，就會(huì)隨著正勝邪退，或隱或顯地經(jīng)過(guò)熱多寒少的短暫過(guò)程，最終得汗而解。近代醫(yī)學(xué)對(duì)感冒病毒，尚未找到良好治法，往往盲目濫投苦寒清熱之品（如板蘭根、抗生素），這對(duì)風(fēng)寒感冒簡(jiǎn)直就是助長(zhǎng)致病因素的寒邪而壓抑抵抗病毒的陽(yáng)氣，最易使病情轉(zhuǎn)成寒多熱少、而低熱久久不退或咳嗽深緊不已。有些病人和中醫(yī)醫(yī)生，也未明確此理，只知一味責(zé)怪發(fā)熱，強(qiáng)行退燒而置惡寒于不顧，對(duì)本證服用辛溫，出現(xiàn)熱勢(shì)暫高的現(xiàn)象，不詳辨其中的順逆，急急改弦更張，重投寒涼，或更加冰敷，這不僅再失去外解之良機(jī)，而且會(huì)促成壞病或頑固后遺的形成?？梢?jiàn)中醫(yī)醫(yī)生研修近代醫(yī)學(xué)，理應(yīng)取人之長(zhǎng)，補(bǔ)己之短，豈可反舍己之長(zhǎng)而一味盲從！
（3）本證若現(xiàn)熱多寒少，乃是衛(wèi)陽(yáng)增長(zhǎng)、寒邪減退而病趨欲解的前兆，只須再與緩劑小發(fā)其汗，則可汗徹而愈。問(wèn)題是，聯(lián)系風(fēng)溫表證，寒風(fēng)閉熱也會(huì)以熱多寒少的姿態(tài)出現(xiàn)，若誤作本證而獨(dú)取辛溫，則有助熱劫陰之虞，不能不嚴(yán)格鑒別。結(jié)合《傷寒論》中“脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”的一般通例，我們提出：風(fēng)溫表證者，必脈也數(shù)急；寒風(fēng)閉熱者，反無(wú)汗煩躁；而風(fēng)寒欲解者，則脈反微緩、神形反適。至于本證出現(xiàn)由熱多寒少轉(zhuǎn)見(jiàn)寒除而熱乃不解的現(xiàn)象，此乃風(fēng)寒郁陽(yáng)漸從熱化，性質(zhì)已完全轉(zhuǎn)變，也當(dāng)以風(fēng)熱看待。
（4）《傷寒論》中有雖發(fā)熱惡寒而言“不可發(fā)汗”者，其多數(shù)是復(fù)兼正虛之機(jī)。因?yàn)榻蛞籂I(yíng)血乃作汗之源，衛(wèi)氣元?dú)庥譃楹钩鲋畡?dòng)力，陰陽(yáng)則為營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液之根，所以與汗都有很大關(guān)系。汗源不足固然很難得汗，強(qiáng)汗必致動(dòng)血，或致陰氣枯竭；動(dòng)力較差則往往經(jīng)常漏汗惡風(fēng)，甚則大汗亡陽(yáng)。因此，仲景治傷寒，盡管首重發(fā)汗，但對(duì)禁汗的戒條卻也顧慮周到。其中有陰血素虧，新感風(fēng)熱而不可辛溫發(fā)汗者；有雖屬風(fēng)寒，衛(wèi)氣先虛而不可單用發(fā)汗者；還有表里俱寒，中陽(yáng)虛急而不可先行發(fā)汗者至于陰盛格陽(yáng)，真寒假熱者，乃絕對(duì)禁止取汗，否則汗出必將立致亡陽(yáng)而促其死亡。
（5）本證若因誤治而病已完全轉(zhuǎn)變者，自當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。但若雖經(jīng)誤治，乃寒熱不解，病仍在表，并無(wú)其他變化者，可更發(fā)汗，多宜緩汗的桂枝湯之類，與小和之；若病有小的轉(zhuǎn)變?nèi)砸员碜C為主者，則仍須堅(jiān)持用汗，適當(dāng)兼?zhèn)渌ㄈf(wàn)一表里俱實(shí)，則當(dāng)先表后里一先汗后下；只有表里俱虛、太少兩感等里先動(dòng)搖者，才不得不先里后表一一先溫后汗?？v觀上論，從對(duì)“發(fā)熱惡寒”這一普通癥狀的深人解析中，我們可以切實(shí)感到：中醫(yī)診斷治療，只有緊扣發(fā)病機(jī)理，才能更充分地發(fā)揮辯證論治的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到“勿失機(jī)宜”的至高境界！
劉英鋒教授簡(jiǎn)介
江西南昌人，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科博士、博士生導(dǎo)師，江西岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院副院長(zhǎng)，省級(jí)名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景分會(huì)、名醫(yī)研究分會(huì)常委，國(guó)家科技部專家?guī)熘嗅t(yī)專家組成員。先后師從江西中醫(yī)泰斗姚荷生、經(jīng)方名家陳瑞春，注重經(jīng)典理論與名家經(jīng)驗(yàn)的挖掘運(yùn)用，從事中醫(yī)雜病臨床，堅(jiān)守以辨證論治特色診治疑難雜癥，發(fā)揮獨(dú)到療效，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足。
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