子宮內(nèi)膜異位癥
重點難點
掌握
掌握子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的概念；
掌握子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療。
熟悉
熟悉子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的病因和病理；
熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期。
了解
了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率及預防。
? 子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮以外的其他部位? 1860年德國病理學家Von Rokitansky首先描述? 發(fā)病率10%～15%，其中76%在25～45歲? 慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%～90%，25%～35%不孕患者與本病有關? 5%～15%婦科手術患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異癥病灶存在? 但有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復發(fā)等“惡性”行為，引起廣泛粘連發(fā)病機制 任何一種學說都不能完全解釋內(nèi)異癥的發(fā)病機制? 種植學說：1921年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學說，其傳播途徑? 體腔上皮化生學說：該學說由19世紀著名病理學家Robert Meyer提出? 這些組織在一定的刺激條件下能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織? 未分化的腹膜組織在內(nèi)源性因素誘導下，可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織? 種植的內(nèi)膜可以釋放物質(zhì)誘導未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織· 異位子宮內(nèi)膜隨激素的變化而周期性出血· 最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊? 典型病變型：皮質(zhì)內(nèi)的囊腫型病灶。如：“卵巢巧克力囊腫”· 分布于盆腔腹膜和各臟器表面，以子宮骶骨韌帶、直腸子宮凹陷和子宮后壁下段漿膜最為常見。? 色素沉著型：典型的紫藍色或黑色異位結(jié)節(jié)· 累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹窿、陰道直腸膈、直腸或者結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復發(fā)性· 子宮內(nèi)膜組織（內(nèi)膜上皮+腺體+間質(zhì)）· 文獻報道發(fā)生率在1%左右，主要與卵巢型內(nèi)異癥相關· 內(nèi)異癥惡變的準確發(fā)生率很可能被低估· 惡變的主要組織類型為透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌? 痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀? 盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運送? 免疫功能異常導致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜功能? 多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者? 一般為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯? 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血? 可能與卵巢實質(zhì)病變、無排卵、黃體功能不足有關· 卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊，囊腫破裂時腹膜刺激征陽性· 典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實性包塊，活動度差· 病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍色斑點? CA125不作為獨立的診斷依據(jù)，但有助于監(jiān)測病情變化? HE4在內(nèi)異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷? 可見盆腔病灶和病灶的活組織病理檢查是確診的依據(jù)? 但陰性的病理學檢查結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥的診斷· ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997年）· 重點：詳細觀察異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度? 縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)? 根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等加以選擇，強調(diào)治療個體化? 治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展? 適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者? 是一類不含糖皮質(zhì)激素的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛藥物? 副反應：胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能? 降低垂體促性腺激素水平、直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導致內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少? 適用于輕度內(nèi)異癥患者，副作用惡心、嘔吐、血栓形成? 常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復合制劑，用法為每日1片，連續(xù)用6～9月? 抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化? 甲羥孕酮30mg/d，連續(xù)應用6個月。副反應惡心、輕度抑郁、鈉水潴留、體重增加、陰道不規(guī)則點滴出血。? 每日口服25～100mg，造成閉經(jīng)使病灶萎縮，副反應輕，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險，長期療效有待證實? 19-去甲睪酮甾體類藥物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應，增加游離睪酮含量，減少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降、異位內(nèi)膜萎縮? 每次2.5mg，每周兩次口服，于月經(jīng)第一日開始服藥，6個月為一療程，副反應較低，對肝功能影響較小且可逆? 抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成并增加雌、孕激素代謝，直接與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合抑制內(nèi)膜細胞增生，最終導致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)? 因FSH、LH呈低水平，又稱假絕經(jīng)療法? 適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者? 藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全? 月經(jīng)第一日開始口服200mg，每日2～3次，持續(xù)用藥6個月? 若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng)，可加至每日4次? 惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等? 抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)，又稱“藥物性卵巢切除”? 亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共3～6次? 用藥后一般第二個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)可恢復排卵? 副反應：潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀? 反向添加治療：提高雌激素水平，預防低雌激素狀態(tài)相關的血管癥狀和骨質(zhì)丟失的發(fā)生? 適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者? 方法：保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術? 保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織，切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)? 切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢? 適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者? 將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者? 二線藥物：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)? 一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應考慮手術治療? 所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復發(fā)率? 術后復發(fā)率：年復發(fā)率高達10%? 病變較重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-α 3個月? 術后藥物治療：減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和疼痛復發(fā)絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變? 治療應循卵巢癌的治療原則，預后一般比非內(nèi)異癥惡變的卵巢癌好? 及時發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾?。合忍煨陨车阑巍㈤]鎖、狹窄、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等? 口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內(nèi)膜萎縮，降低內(nèi)異癥的發(fā)生風險，對有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者，可以選擇? 嚴格掌握宮腔手術指征、規(guī)范操作，避免月經(jīng)前進行輸卵管通暢試驗、宮頸及陰道手術
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內(nèi)科學
內(nèi)科學在臨床醫(yī)學中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學各科的基礎學科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學一起并稱為臨床醫(yī)學的兩大支柱學科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
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