第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理
考點(diǎn)詳解
1.肺炎概念：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。
2.病因與分類
按病因分類：病因?qū)W分類對肺炎的治療有決定性意義
（1）細(xì)菌性肺炎：是最常見的肺炎，病原菌為：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭陽性球菌；肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性桿菌。
（2）非典型病原體所致肺炎：常又支原體、軍團(tuán)菌和衣原體等引起。
（3）病毒性肺炎：由冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。
（4）真菌性肺炎：由白念珠菌、曲菌等引起。
（5）其他病原體所致肺炎：由立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲等引起。
按患病環(huán)境分類：
（1）社區(qū)獲得性肺炎：也稱醫(yī)院外獲得性肺炎，指在醫(yī)院外罹患的感染性實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后評價(jià)潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌仍為最主要的病原體。
（2）醫(yī)院獲得性肺炎：指病人在入院時(shí)既不存在、也不屬于潛伏期，而是在主要48小時(shí)后發(fā)生的感染，也包括出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸埃希菌等。
按解剖位置分類：
（1）大葉性肺炎：炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個(gè)肺段或肺葉發(fā)生炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。
（2）小葉性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。
（3）間質(zhì)性肺炎：為肺間質(zhì)的炎癥。
3.護(hù)理措施☆☆
（1）高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。
（2）飲食護(hù)理：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。鼓勵(lì)病人多喝水。
（3）口腔護(hù)理：鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止激發(fā)感染。
（4）潛在并發(fā)癥：感染性休克
1）病情檢測：生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況、出入量等。
2）感染性休克搶救配合：
①體位：取中凹位。利于呼吸和靜脈回流。
②吸氧：給予中、高流量吸氧，維持氧分壓＞60mmHg。
③補(bǔ)充血容量
支原體肺炎的護(hù)理
1.概念：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺組織的炎癥，常同時(shí)咽炎、支氣管炎和肺炎。
2.病因及發(fā)病機(jī)制：支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，常于秋冬季節(jié)發(fā)病。其致病性可能是病人對支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致，病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。感染潛伏期一般為2-3周。
3.臨床表現(xiàn)：起病緩慢。有咽痛☆、咳嗽、畏寒、發(fā)熱等癥狀，咳嗽加劇時(shí)呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳嗽頑固而持久。
4.治療要點(diǎn)：首選紅霉素☆☆。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。
5.護(hù)理措施：
（1）一般護(hù)理：一般采用頭高位或半臥位。注意將急性期與恢復(fù)期患者分開收治☆。
（2）觀察用藥反應(yīng)及護(hù)理：紅霉素易引起胃部不適、惡心嘔吐、腹痛等☆，故患者以少食多餐，適當(dāng)補(bǔ)充維生素以減輕胃腸道反應(yīng)。
軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理
1.概念：軍團(tuán)菌肺炎是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病☆，又稱軍團(tuán)病。
2.病因及發(fā)病機(jī)制：嗜肺軍團(tuán)桿菌是引起肺炎的重要菌種☆。該菌存在于水喝土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，常侵及老年人、患有慢性病或免疫受損者。夏季或初秋為多發(fā)季節(jié)☆。
3.臨床表現(xiàn)：
（1）癥狀：除呼吸系統(tǒng)癥狀外，伴有消化系統(tǒng)癥☆狀如：惡心、嘔吐、腹瀉等，還伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀☆如焦慮、感覺遲鈍、瞻望等，同時(shí)還伴有嚴(yán)重的全身癥狀☆如：呼吸衰竭、休克和腎功能損害等☆。
（2）體征：20%患者可有相對緩脈，肺實(shí)變體征☆。
4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞總數(shù)超過10×109/L，中性粒細(xì)胞核左移，血沉塊。動脈血?dú)夥治隹商嵘脱跹Y。X線檢查顯示肺炎早期為斑片狀浸潤陰影，繼而肺實(shí)變，嚴(yán)重者可伴有空洞、胸腔積液或肺膿腫☆。
5.治療要點(diǎn)
治療首選紅霉素☆☆。
6.護(hù)理措施
（1）藥物護(hù)理：紅霉素對血管刺激性大，胃腸反應(yīng)中，所以靜脈滴注紅霉素前須稀釋，且速度不宜過快☆。靜脈滴注紅霉素前可給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）以減輕癥狀。
（2）常規(guī)護(hù)理。
革蘭陰性桿菌肺炎
1.概念：革蘭陰性桿菌肺炎常見于克雷伯桿菌（又稱肺炎桿菌）、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等感染。是醫(yī)院獲得性肺炎常見的致病菌。
2.肺炎桿菌肺炎：肺炎克雷伯桿菌存在于正常人的上呼吸道及腸道，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)感染。本病疾病急，伴有呼吸道感染的癥狀，典型痰液為粘稠血性、黏液樣或膠凍樣痰☆，量大。
3.銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌是一種條件致病菌，在正常人的皮膚、呼吸道和腸道均存在。易感人群是老年人、有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者。多數(shù)病人表現(xiàn)為中等程度發(fā)熱、咳嗽、咳出大量濃痰，少數(shù)病人咳典型的翠綠色膿性痰☆。
4.流感嗜血桿菌肺炎：本病有兩個(gè)高發(fā)年齡段，6個(gè)月至5歲的幼兒和有基礎(chǔ)疾病的成人☆。
5.治療要點(diǎn)：選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，但聯(lián)合用藥可能增加腎毒性的危害，故聯(lián)合用藥時(shí)要注意監(jiān)測腎功能。
考點(diǎn)詳解
肺炎鏈球菌肺炎
1.概念：是肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。☆
2.病因與發(fā)病機(jī)制：肺炎鏈球菌是上呼吸道正常菌群，當(dāng)機(jī)體防御功能下降或有免疫缺陷時(shí)，肺炎鏈球菌可進(jìn)入下呼吸道而致病。
3.臨床表現(xiàn)：
（1）癥狀 病前常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等情況。典型表現(xiàn)為起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫可高迭39～41℃，呈稽留熱。☆☆全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時(shí)加劇。干咳，可有少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時(shí)咳鐵銹色痰。☆☆
（2）休克型肺炎 感染嚴(yán)重患者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿及意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀；可以體溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。
（3）體征 急性病容，面頰緋紅、鼻翼扇動、呼吸淺快、口唇青紫。肺實(shí)變時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干、濕啰音，累及胸膜時(shí)，可聞胸膜摩擦音。
4.輔助檢查：
（1）白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，常伴有核左移或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有毒性顆粒。
（2）痰涂片或痰培養(yǎng)可見肺炎球菌。
（3）X線胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。隨病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征☆，一般起病3～4周后消散。
5.治療要點(diǎn)：
（1）首選青霉素治療☆☆。對青霉素過敏者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類?？股丿煶桃话銥?/span>7天，或熱退后3天即可停藥。
（2）盡量不用退熱藥，避免大量出汗而影響臨床判斷。
（3）休克型肺炎：首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在90～100mmHg；宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對病情嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素☆。
6.護(hù)理措施☆☆：
（1）高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。
（2）飲食護(hù)理：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。鼓勵(lì)病人多喝水。
（3）口腔護(hù)理：鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止激發(fā)感染。
（4）潛在并發(fā)癥：感染性休克
1）病情檢測：生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況、出入量等。
2）感染性休克搶救配合：
①體位：取中凹位。利于呼吸和靜脈回流。
②吸氧：給予中、高流量吸氧，維持氧分壓＞60mmHg。
③補(bǔ)充血容量
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