心血管系統(tǒng)_冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠心病的危險因素
高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動、吸煙
遺傳因素（有早發(fā)心腦血管病家族史）、高齡
臨床表現(xiàn)
（一）穩(wěn)定型心絞痛
部位：
胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。
冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是
A.胸骨體下段之后
B.心前區(qū)
C.心尖部
D.劍突下
E.胸骨體中、上段之后
『正確答案』E
臨床表現(xiàn)
性質(zhì)：壓迫感、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感
誘因：勞力當(dāng)時、情緒激動、飽餐、寒冷
冠心病心絞痛疼痛的性質(zhì)為
A.針刺樣疼痛
B.刀割樣疼痛
C.壓迫性疼痛
D.跳痛
E.隱痛
『正確答案』C
持續(xù)時間：
3～5min，不少于1min、很少超過30min（不太長，也不太短）
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘緩解
心電圖
缺血性ST段下移及T波倒置，癥狀緩解后可恢復(fù)。
（二）不穩(wěn)定型心絞痛
①近1～2個月內(nèi)新發(fā)生心絞痛；
②原有穩(wěn)定型心絞痛，近期明顯加重，表現(xiàn)為：誘發(fā)心絞痛的體力負(fù)荷量明顯下降、疼痛更劇烈、更頻繁、持續(xù)時間更長、需要更長的時間或更多的藥物才能緩解；
③休息時發(fā)作且持續(xù)時間＞20分鐘。
急性心梗臨床表現(xiàn)
1.疼痛----最突出表現(xiàn)
特點：
（1）程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感
（2）持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時～數(shù)天
（3）休息或硝酸甘油多不能緩解
劇烈，長，無法緩解
心肌梗死最先出現(xiàn)和最突出的癥狀是
A.惡心嘔吐腹痛
B.劇烈胸痛
C.心力衰竭
D.心律失常
E.發(fā)熱
『正確答案』B
心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是
A.疼痛部位
B.疼痛性質(zhì)
C.疼痛程度
D.疼痛放射部位
E.疼痛持續(xù)時間
『正確答案』E
心電圖
先后出現(xiàn)T波高聳、相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段單相曲線性抬高、病理性Q波等改變（見于ST段抬高型心肌梗死）。部分患者心電圖表現(xiàn)為明顯的缺血性ST段下移及T波倒置（見于非ST段抬高型心肌梗死）。
血清心肌壞死標(biāo)志物
明顯升高并隨時間動態(tài)改變
1.心絞痛的診斷
根據(jù)典型的心絞痛癥狀可初步診斷；有心絞痛發(fā)作時心肌缺血的心電圖可確定診斷； 必要時可作心電圖運(yùn)動試驗。
冠脈造影可確定病變的部位、程度。
冠脈CT檢查冠狀動脈的無創(chuàng)性方法。
急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.胸痛癥狀
2.典型心電圖改變
3.心肌壞死標(biāo)記物明顯增高
心絞痛的鑒別診斷
（1）急性心肌梗死
發(fā)作無誘因，胸痛更劇烈，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時間長，服硝酸甘油無效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常。
心電圖ST段抬高或ST段顯著降低伴心肌壞死標(biāo)志物升高3倍以上。
（2）其他原因引起的心絞痛：肥厚型梗阻性心臟病者常有猝死的家族史、聽診胸骨左緣第3、4 肋間可聽到收縮期雜音，心電圖可見深而窄的Q波；主動脈瓣狹窄者在主動脈瓣可聽到收縮期雜音。
（3）胃食管反流?。盒毓呛鬅茦犹弁?，飽餐后平臥易發(fā)生，多伴有反酸癥狀，常于夜間發(fā)作。
（4）肋間神經(jīng)痛：胸痛為刺痛、串痛并沿肋間神經(jīng)分布。
（5）肋軟骨炎：可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，深呼吸及上臂活動時加重，肋軟骨有壓痛。心電圖、胸部X線未見異常。
（6）心臟神經(jīng)癥：青年或中年女性，有神經(jīng)衰弱的癥狀；胸痛為短暫的刺痛或較久的隱痛；胸悶、氣短與情緒有關(guān)；心肺檢查正常。心電圖、胸部X線片未見異常。
女性，48歲，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能診斷為
A.心絞痛（不典型）
B.心臟神經(jīng)官能癥
C.變異型心絞痛
D.穩(wěn)定性心絞痛
E.自發(fā)型心絞痛
『正確答案』B
1.穩(wěn)定型心絞痛的治療
藥物治療、介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)是冠心病治療的三種方法。其中藥物治療是基本手段。
（1）動脈粥樣硬化的治療
1）抗血小板：除非有禁忌證，所用患者均應(yīng)口服阿司匹林75～150mg/d治療。
2）降脂治療：控制血脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能。
（2）抗心絞痛治療：
1）β-受體拮抗劑：常用有美托洛爾、比索洛爾。除非有禁忌證，均應(yīng)持續(xù)、無限期使用。
2）硝酸酯類藥物治療：常用有單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。根據(jù)癥狀使用。
3）鈣通道阻滯劑：常用有硝苯地平（控釋或緩釋劑型）、氨氯地平等
減慢心率從而降低心肌氧耗量，緩解心絞痛的藥物是
A.硝酸異山梨醇酯
B.硝苯地平
C.胺碘酮
D.美托洛爾
E.硝酸甘油
『正確答案』D
心絞痛發(fā)作時最有效、作用最快、使用最簡便的藥物是
A.阿司匹林
B.阿替洛爾
C.硝苯地平
D.硝酸甘油舌下含化
E.速效救心丸
『正確答案』D
（3）積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；
（4）改變生活方式：戒煙（包括被動吸煙）、運(yùn)動（每天30～60分鐘適當(dāng)強(qiáng)度有氧運(yùn)動），減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入，保持正常體重
2.不穩(wěn)定型心絞痛的治療
除穩(wěn)定型心絞痛的各項治療措施外，不穩(wěn)定型心絞痛最重要的治療措施是強(qiáng)化抗血小板治療及抗凝（使用肝素）治療。
強(qiáng)化
治療原則：
①強(qiáng)化抗血小板治療：常需要兩種抗血小板藥物
②抗凝治療：使用肝素；
③強(qiáng)化降脂：使用大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊；抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能；
④抗心絞痛：硝酸酯類可酌情增加劑量或靜脈注射；在無禁忌證的情況下口服β受體拮抗劑；
⑤變異性心絞痛者（發(fā)作時出現(xiàn)ST段一過性抬高者）使用硫氮卓酮，解除冠狀動脈痙攣
3.急性心肌梗死的治療
（見 “急診與急救”部分）
A.擴(kuò)張冠狀動脈增加冠脈血流
B.減慢心率，降低血壓，減少心肌氧耗量
C.擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣
D.抗血小板聚積，防止血栓形成
E.擴(kuò)張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷
阿替洛爾
『正確答案』B
硝苯地平
『正確答案』C
硝酸甘油
『正確答案』A
阿司匹林
『正確答案』D
冠心病的預(yù)防
1.一級預(yù)防 主要是針對冠心病的危險因素進(jìn)行宣教，包括：①不吸煙（包括二手煙）；②飲食調(diào)整：總熱量控制，減少膽固醇攝入：③增加體力活動、防止肥胖；④積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常。
2.二級預(yù)防
藥物治療包括長期服用阿司匹林、β受體拮抗劑、他汀類降脂藥；心肌梗死病史的患者應(yīng)長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
3.三級預(yù)防 積極治療并發(fā)癥，防止病情惡化，延長患者壽命，減低死亡率。
轉(zhuǎn)診
1.對于確診或疑診為急性心肌梗死患者，應(yīng)立即安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。
2.所有不穩(wěn)定型心絞痛均應(yīng)轉(zhuǎn)診。其中48小時內(nèi)頻繁發(fā)作的靜息心絞痛患者、發(fā)作時ST段明顯抬高或下移＞1mm、發(fā)作持續(xù)時間＞20分鐘或伴發(fā)嚴(yán)重的心律失常、血壓下降者，需安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診；
3.穩(wěn)定型心絞痛及陳舊心肌梗死患者出現(xiàn)下列情況時需轉(zhuǎn)診：①原有的危險因素控制不理想或發(fā)現(xiàn)新的危險因素（伴發(fā)糖尿病、嚴(yán)重血脂異常等）；②原有并發(fā)癥控制不佳或出現(xiàn)新的并發(fā)癥（如心功能不全、心律失常等）；③出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，需調(diào)整治療方案；④首次發(fā)現(xiàn)陳舊心梗。
