【要點(diǎn)提示】腎孟腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱下尿路感染。無(wú)癥狀性茵尿。是兒童UTI的一個(gè)重要組成部分，見于各年齡、性別兒童，甚至3個(gè)月以下的小嬰兒，但以學(xué)齡女孩更常見。2．絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、副大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，少數(shù)為腸球菌和葡萄球菌。3．大腸埃希菌是UTI中最常見的致病菌，約占60%-80%。4．初次患UTI的新生兒、所有年齡的女孩和l歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸埃希菌，而在l歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。5．對(duì)于10-16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見。①致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是UTI最主要的途徑。②引起上行性感染的致病菌主要是大腸埃希菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。③膀胱輸尿管反流(VUR)常是細(xì)菌上行性感染的直接通道。①結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟。(1)尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。(2)細(xì)菌黏附于尿路上皮細(xì)胞（定植）是其在泌尿道增殖引起UTI的先決條件。(3)UTI病人分泌型IgA的產(chǎn)生存在缺陷，使尿中分泌型IgA濃度減低，增加發(fā)生UTI的機(jī)會(huì)。(4)先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險(xiǎn)性。(6)糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細(xì)胞貧血及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，其UTI的發(fā)病率可增高。3．細(xì)菌毒力 無(wú)特殊易感染內(nèi)在因素，微生物的毒力是決定細(xì)菌能否引起上行性感染的主要因素。①臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發(fā)熱或體溫不升、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉。②許多患兒有生長(zhǎng)發(fā)育停滯，體重增長(zhǎng)緩慢或不增，伴有黃疸者較多見。③部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。④新生兒UTI常伴有敗血癥，但其局部排尿刺激癥狀多不明顯，30%的病兒血和尿培養(yǎng)出的致病菌一致。③局部排尿刺激癥狀可不明顯，但細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時(shí)哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹。①以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛。②同時(shí)尿路刺激癥狀明顯，患兒可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。2．慢性UTI 是指病程遷延或反復(fù)發(fā)作伴有貧血、消瘦、生長(zhǎng)遲緩、高血壓或腎功能不全者。(1)在常規(guī)的尿過篩檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童存在著有意義的菌尿，但無(wú)任何尿路感染癥狀。(2)這種現(xiàn)象可見于各年齡組，在兒童中以學(xué)齡女孩常見。(3)無(wú)癥狀性菌尿患兒常同時(shí)伴有尿路畸形和既往癥狀尿路感染史。1．尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)(l)尿常規(guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10個(gè)/HPF，即可懷疑為尿路感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。(2)l小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率測(cè)定，白細(xì)胞數(shù)>30×104/h為陽(yáng)性，可懷疑尿路感染；<20×104/h為陰性，可排除尿路感染。2．尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查（是診斷尿路感染的主要依據(jù)）(l)通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml可確診。(2)104-104/ml為可疑，<104／ml系污染。(3)由于糞鏈球菌一個(gè)鏈含有32個(gè)細(xì)菌，一般認(rèn)為菌落數(shù)在l03-104/ml間即可診斷。(4)通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即有診斷意義。(5)至于伴有嚴(yán)重尿路刺激癥狀的女孩，如果尿中有較多白細(xì)胞，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且致病菌為大腸埃希菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為UTI，臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。3．尿液直接涂片法找細(xì)菌 油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)>10s/ml以上。4．亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)） 大腸埃希菌、副大腸埃希菌和克雷伯桿菌呈陽(yáng)性，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌為弱陽(yáng)性，糞鏈球菌、結(jié)核菌陰性。(1)如尿沉渣找閃光細(xì)胞（甲紫沙黃染色）2萬(wàn)-4萬(wàn)個(gè)/h可確診。(2)新生兒上尿路感染血培養(yǎng)可陽(yáng)性。①檢查泌尿系統(tǒng)有無(wú)先天性或獲得性畸形。②了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況。(2)常用的影像學(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎瘢痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影、CT掃描。1．年長(zhǎng)兒UTI癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。如能結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可立即得以確診。2．但對(duì)于嬰幼兒、特別是新生兒，由于排尿刺激癥狀不明顯或缺如，而常以全身表現(xiàn)較為突出，易致漏診。3．凡具有真性菌尿者，即清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥10/ml或球菌≥10/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即可確立診斷。4．完整的UTI的診斷除了評(píng)定泌尿系被細(xì)菌感染外還應(yīng)包括(l)本次感染系初染、復(fù)發(fā)或再感。(3)有無(wú)尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進(jìn)一步了解“反流”的嚴(yán)重程度和有無(wú)腎臟瘢痕形成。5．UTI需與腎小球腎炎、腎結(jié)核及急性尿道綜合征鑒別。6．急性尿道綜合征的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或?yàn)闊o(wú)意義性菌尿。①對(duì)單純性UTI，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，初治首選復(fù)方磺胺異噁唑(Co SMZ)，按SMZ50mg/(kg．d)，TMP10mg/(kg．d)計(jì)算，分2次口服，連用7-10天。②待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。③對(duì)上尿路感染或有尿路畸形病兒，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，一般選用兩種抗菌藥物。④新生兒和嬰兒用氨芐西林靜注，加頭孢噻肟鈉50-100mg/(kg．d)靜注，連用l0.14天。⑤l歲后小兒用氨芐西林100一200mg/(kg．d)分3次滴注，或用頭孢噻肟鈉，也可用頭孢曲松50—75mg/(kg．d)靜脈緩慢滴注。⑦治療開始后應(yīng)連續(xù)3天送尿細(xì)菌培養(yǎng)，若24小時(shí)后尿培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，表示所用藥物有效，否則按尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。②但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性瘢痕者，則應(yīng)積極選用上述抗菌藥物治療。③療程7-14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預(yù)防，直至尿路畸形被矯治為止。①再發(fā)UTI有兩種類型，即復(fù)發(fā)和再感染。②復(fù)發(fā)是使原來(lái)感染的細(xì)菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細(xì)菌再度滋生繁殖。③絕大多數(shù)患兒復(fù)發(fā)多在治療后1月內(nèi)發(fā)生。④再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)UTI。⑦再發(fā)UTI的治療在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后選用2種抗菌藥物治療，療程10-14天為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發(fā)。①感染部位：對(duì)腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。②感染途徑：對(duì)上行性感染，首選磺胺類藥物治療。如發(fā)熱等全身癥狀明顯或?qū)傺葱愿腥?，多選用青霉素類、氨基糖苷類或頭孢菌素類單獨(dú)或聯(lián)合治療。③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素。④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度。⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株。2．UTI的局部治療 常采用膀胱內(nèi)藥液灌注治療，主要治療頑固性慢性膀胱炎經(jīng)全身給藥治療無(wú)效者。1．急性UTI經(jīng)合理抗菌治療，多數(shù)于數(shù)日內(nèi)癥狀消失、治愈，但有近50%患者可復(fù)發(fā)或再感染。2．再發(fā)病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常見。3．VUR與腎瘢痕關(guān)系密切，腎瘢痕的形成是影響兒童UTI預(yù)后的最重要因素。4．腎瘢痕在學(xué)齡期兒童最易形成，10歲后進(jìn)展不明顯。5．一旦腎瘢痕引起高血壓，如不能被有效控制，最終發(fā)展至慢性腎衰竭。1．注意個(gè)人衛(wèi)生，不穿緊身內(nèi)褲，勤洗外陰以防止細(xì)菌入侵。2．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲感染。3．及時(shí)矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。
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