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腦性癱瘓(cerebral palsy，CP，簡稱腦癱)簡稱腦癱，是指出生前到出生后一個月內(nèi)各種原因所致的非進行性腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常^【1】。其中，約60%～70%的患兒為痙攣型^【2】。此類患兒由于牽張反射亢進，很難保持姿勢進行靈活的動作，還容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形，從而終身難以行走。“抑強扶弱”推拿法是在傳統(tǒng)對痙攣肌群牽拉推按的基礎(chǔ)上，對其拮抗肌群也進行了較強的刺激，以提高肌力，并緩解痙攣。尖足是痙攣型腦癱常見的癥狀，我們以此為觀察點，進行了臨床對比觀察，現(xiàn)報道如下：河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科張建奎

1.   對象與方法

1.1一般資料

兩組患兒基本情況：病例全部來自來自2009.4—2010.4河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院小兒康復中心的住院患兒。治療組80例，其中男55例，女25例，年齡6個月～6歲，平均年齡18.65±15.62個月，共151只尖足；對照組40例，其中男27例，女13例，共74只尖足，年齡6個月～6歲，平均年齡17.55±12.89個月；兩組性別、年齡、治療前CSI值及踝關(guān)節(jié)活動度值比較經(jīng)獨立樣本t檢驗，P ＞0.05，可認為兩組患兒來自同一樣本，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1　納入病例標準

（1）符合2004年全國小兒腦癱康復學術(shù)會討論通過痙攣型腦癱診斷條件^【3】；

（2）伴有單側(cè)或雙側(cè)尖足；

（3）年齡在6個月～5歲；

（4）不合并癲癇、嚴重的智力低下及行為異常；

（5）知情同意，能接受所規(guī)定的治療方案及要求(時間、頻率等)；

（6）在治療前1年內(nèi)沒有接受過外科手術(shù)、A型肉毒毒素注射、口服巴氯芬等抗痙攣治療。

1.2.2　排除病例標準

（1）排除由于外周神經(jīng)或肌肉病變造成的尖足；

（2）排除伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患兒；

（3）在治療期間同時服用抗痙攣和抗癲藥或接受肉毒毒素注射者；

（4）不按規(guī)定配合治療，資料不完整，影響療效判定者。

1.2.3  分組和評估方法

    按照隨機數(shù)字表，將120例患兒隨機分為治療組和對照組，二者比例為2：1。治療組采用抑強扶弱推拿法，對照組采用傳統(tǒng)推拿法。采用單盲法。指定課題組外的人員為觀察者，對患兒進行評估。

1.2 治療方法

1.2.1治療組

采用“抑強扶弱”推拿法，操作步驟如下：

（1）首先以較輕的手法推、揉足太陽膀胱經(jīng)（委中至昆侖）暨小腿三頭肌及脛骨后肌等痙攣肌群，接著點揉委中、承山、昆侖、涌泉等穴，并拿捏跟腱50次。最后對踝關(guān)節(jié)進行搖法及壓膝整足（患兒仰臥位，醫(yī)師一手向下按壓膝部，使下肢伸直，一手握住足底，盡力使足保持最大限度背屈）。

（2）再以較重的手法推、揉足陽明胃經(jīng)（犢鼻至解溪）暨脛骨前肌、胟長伸肌、跖長伸肌等肌群。接著穴位點按足三里、上巨虛、下巨虛、解溪等穴。最后對踝關(guān)節(jié)背屈肌群牽拉（患兒仰臥位，醫(yī)師一手向下按壓膝部，使下肢伸直，一手握住足尖，盡力使足保持最大限度跖屈）。

    以上治療每天兩次，每次10—15分鐘，一周做6天，療程為三個月（12周）。

1.2.2對照組  

僅對痙攣的小腿三頭肌及脛骨后肌等進行循經(jīng)推按、穴位點按及姿勢矯正，手法及治療時間同上。

1.3 療效的觀察

治療前、后分別對患兒的臨床痙攣指數(shù)^【4】（Clinic Spasticity Index，CSI）和足背屈角角度^【5】進行評估。CSI評定內(nèi)容則包括跟腱反射，小腿三頭肌的肌張力，踝陣攣。

1.4療效評定標準^【6】:

（1）正常化：走路姿勢基本正?；駽SI評分7分以下，足背屈角60～75°；

（2）顯效： CSI評分減少≥4分，足背屈角減少>10°；

（3）有效： CSI評分減少≥1分或足背屈角減少5～9°；

（4）無效： CSI評分無減少或足背屈角無變化。

1.5 資料的整理與分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理，用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用聯(lián)表資料分析獨立樣本率 ²檢驗，計量資料采用t檢驗等統(tǒng)計學方法分析。

2.結(jié)  果

治療前后兩組患兒的CSI和足背屈角角度均有明顯變化（P<O.05），治療組總有效率及足背屈角改變情況高于對照組（P<O.05），治療后兩組患兒CSI差異無統(tǒng)計學意義（P>O.05）。治療組三個年齡階段療效均不同，療效由高到低依次為6個月～1歲、1歲～3歲、3歲～6歲（P<O.05）。

表1 兩組患兒臨床療效對比[n(%)]

Z =－2.088， P<O.05

表2 兩組患兒踝關(guān)節(jié)CSI治療前后對比（ ±s）

①與對照組比較P>O.05；②治療前后自身比較P<O.05

表3 兩組患兒足背屈角治療前后對比( ±s)

①與對照組比較P<O.05；②治療前后自身比較P<O.05

表4 治療組不同年齡階段與療效的關(guān)系(n)

² =15.565， P＜0.05

3.討  論

痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)，痙攣的發(fā)生機理尚不十分清楚，目前傾向于兩種機制^【7】：反射介導機制和非反射介導機制。一些研究者認為,痙攣是由于運動神經(jīng)控制回路反射亢進引起^【8】，另一些則認為肌肉張力的提高與反射亢進是不相關(guān)的,而與肌肉的機械特性改變可能有很大作用^【9】。

尖足又稱馬蹄足、下垂足，表現(xiàn)為在站立時僅能以前足著地，踝關(guān)節(jié)過度跖屈，足跟不能負重著地，患足跟腱攣縮變短^【10】。小兒腦癱尖足是因為大腦足運區(qū)損傷對下肢控制失調(diào)引起小腿后肌群肌肉痙攣的表現(xiàn)，同時脛骨前肌、拇長伸肌長期處于麻痹狀態(tài)^【11】，造成肌力的減退。

推拿按摩在我國腦癱康復中是應(yīng)用最廣泛的治療方法之一，目前在臨床常用的推拿手法主要有穴位點按，循經(jīng)推拿，特定部位按摩等方法，取得較好治療效果^【12】。但同時也存在很多問題：如從解剖部位上講，傳統(tǒng)的推拿對痙攣型腦癱的治療多以痙攣肌群為主，而對其相應(yīng)的拮抗肌群操作甚少；或者雖有操作但不能采取不同的原則與手法，導致痙攣加重^【13】。另外由于痙攣型腦癱患兒長期處于肌肉強直緊張狀態(tài)，肌纖維的伸縮功能產(chǎn)生障礙，往往會導致與其相應(yīng)的拮抗運動的肌群肌張力低下^【14】，而傳統(tǒng)的推拿手法常常忽略了肌力的提高，或不能采取合適的手法，影響患兒主動運動能力的提高。

本研究一方面以較輕的手法推按足太陽膀胱經(jīng)，即小腿三頭肌所在部位。起到直接緩解痙攣的目的；另一方面以重的手法推按足陽明胃經(jīng)即脛骨前肌所在部位，通過交互抑制^【15】，起到間接緩解小腿三頭肌痙攣的作用，還可以通過增強脛骨前肌的肌力，來對抗小腿三頭肌的痙攣。

從中醫(yī)角度講，推拿所循陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，又主宗筋，“陽明虛則宗筋縱”。陽明與四肢不用的關(guān)系甚為密切，肌肉、四肢的正?；顒颖仨毷艿疥柮鹘?jīng)氣的充養(yǎng)始能發(fā)揮其作用。取陽明經(jīng)穴有健脾益胃以生化氣血，疏通經(jīng)絡(luò)以調(diào)整全身的作用。足太陽膀胱經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，可治療經(jīng)脈循行所過之處的疾病，如《靈樞·經(jīng)脈》中提及的“是動病”和“所生病”的沖頭痛，目似脫，項似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，躁厥，項、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛，小指不用等^【16】。

穴位點按的涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴，具有交通陰陽氣血、開竅醒神的作用^【17】。其解剖位置正處于足底中，足趾跖屈時呈凹陷處，按壓刺激該處可使足產(chǎn)生被動背屈運動，達到活動踝關(guān)節(jié)，緩解踝部肌張力的目的^【5】。委中穴在腘橫紋中央，其解剖部位在腘窩正中，主治腰脊疼痛，腘筋攣急，半身不遂，下肢痿痹；承山穴在腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端，其解剖部位在腓腸肌兩肌腹交界下端，主治腰腿拘急疼痛；按摩該兩穴可刺激脛神經(jīng)興奮，使脛肌麻痹緩解。昆侖穴在外踝高點與跟肌腱之間凹陷中，其解剖部位有腓骨短肌，主治病癥包括急性腰痛，足跟腫痛。按摩以上穴位能改善小腿后肌群局部的血液循環(huán)，以舒筋活絡(luò)，緩解肌肉張力，從而使小腿后肌群腓腸肌及比目魚肌痙攣緩解，共同達到踝關(guān)節(jié)攣縮緩解，尖足糾正。

解溪穴在足背踝關(guān)節(jié)橫紋的中央，拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，主治頭痛，眩暈，癲狂，腹脹，便秘，下肢痿痹，通過補氣行血、松解拘急，改善踝的氣血運行，達到滑利關(guān)節(jié)、舉足有力之目的^【18】；足三里為胃經(jīng)合穴，在脛骨前肌、趾長伸肌之間，主治病癥包括下肢痿痹、下肢不遂、虛勞贏瘦，本穴有強壯作用，為保健要穴，使氣血生化有源；上巨虛在脛骨前肌中，主治病種包括中風癱瘓、下肢痿痹；下巨虛在脛骨前肌與趾長伸肌之間，深層為脛長伸??；主治下肢痿痹；所選穴位有兩大特點：首先諸穴皆可治療以下肢癥狀為主的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，其次都符合就近取穴原則，采用按、點、揉、捏手法，共奏舒筋活絡(luò)，緩解肌肉張力之效^【19】。

從三個不同年齡階段的療效比較，可以看出，年齡越小，效果越好。分析原因，一方面是因為小兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育在胎兒后期至出生后1年內(nèi)發(fā)育最快，而且腦發(fā)育越不成熟，腦的可塑性就越強。表現(xiàn)為可變更性和代償性越強，在環(huán)境中豐富的視、聽、觸覺等感覺的刺激下，以及功能訓練、推拿按摩等力的刺激下，大腦能從新生細胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損部分或替代已經(jīng)死亡的細胞，使受損部分周圍有效地使腦功能得到良好的代償^【20】。從另一方面，在腦損傷的早期，肌肉痙攣的程度相當較輕，可能僅有牽張反射的過敏和腱反射的亢進，而隨著時間的推移，肌肉的內(nèi)在特性會發(fā)生一定程度的變化，尤其是病變長期的患者，可繼發(fā)肌肉融合、膠原和彈性組織纖維化等系列結(jié)構(gòu)改變，使肌張力增高更加明顯，導致腦癱患兒固定化的運動模式與姿勢異常，使關(guān)節(jié)變形、攣縮，加重殘疾程度^【21】。所以早期診斷，早期進行康復訓練對腦癱兒童的運動功能恢復至關(guān)重要^【22】。

     綜上所述，抑強扶弱推拿法治療痙攣型腦癱尖足療效確切，優(yōu)于單存對痙攣肌肉的按摩，且年齡越小，效果越好，適合在臨床推廣。根據(jù)交互抑制理論，對拮抗肌群及痙攣肌群采取不同的手法按摩，則緩解痙攣、糾正異常姿勢的效果會更好，我們可據(jù)此擴大抑強扶弱推拿法的適用范圍，如對屈膝、屈髖、屈肘握拳等異常姿勢的矯正中，具體療效還有待臨床證實。