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作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者余女士（60歲）因2天前感上腹疼痛不適，呈持續(xù)性疼痛，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，至當?shù)蒯t(yī)院就診，彩超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎。為求進一步治療，遂前往市三院（私立醫(yī)院）治療，門診擬“膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎”收入院，彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，左腎小囊腫。CT示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎。胃鏡示：非萎縮性胃炎伴糜爛。醫(yī)院給予抗炎、護胃、營養(yǎng)補液等治療。住院4天出院，出院診斷為1、膽囊結(jié)石并膽囊炎；2、慢性胃炎；3、糖尿??；4、右側(cè)乳房切除術(shù)后；5、子宮切除術(shù)后。出院第二天患者因上腹痛再次入住市三院，在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利，給予對癥支持治療后出院。

半個月后，患者下腹部位劇烈疼痛，就近在區(qū)醫(yī)院急診，經(jīng)檢查提示胃腸穿孔，腹腔積液、盆腔積液、盆腔內(nèi)大量糞石影散在，區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。次日患者轉(zhuǎn)省醫(yī)院治療，經(jīng)CT檢查：消化道穿孔；回盲部腸壁破裂可能；彌漫腹膜炎；回腸、結(jié)腸廣泛消腫增厚。該院在彩超定位下腹腔穿刺引流術(shù)。因患者病情極其危重且不可逆，家屬要求自動出院?；颊哂诔鲈寒斎杖ナ?。經(jīng)尸檢確定患者的死亡原因為：因回盲部克隆氏病、腸道狹窄、梗阻、腸瘺致彌漫性腹膜炎導致感染中毒性休克而死亡。

患方認為，市三院誤診誤治，在沒有任何手術(shù)指征的情況下，建議患者行闌尾手術(shù)，致使患者死亡，且醫(yī)生王某不具備“主治醫(yī)師”資格，劉某是醫(yī)師助理，其執(zhí)行處所不在市三院，沒有資格進手術(shù)室，起訴要求市三院賠償各項經(jīng)濟損失共計約100萬元。

法院審理

司法鑒定意見書認為，醫(yī)方在診療過程中存在以下不足：（1）克隆氏?。肆_恩病[Crohn]?。偕僖姴?，容易出現(xiàn)誤診，漏診現(xiàn)象，發(fā)生穿孔后手術(shù)處理比較困難，死亡率較高。若實行院內(nèi)科室會診或轉(zhuǎn)級醫(yī)院，進行相關(guān)檢查及治療，且患者死亡率會降低。（2）醫(yī)方在行腹腔鏡下膽囊切除+闌尾切除術(shù)，因大網(wǎng)膜與右側(cè)腹壁廣泛粘連，分離少許粘連后仍未查找到闌尾，放棄闌尾切除術(shù)，術(shù)后若采取相關(guān)檢查（如結(jié)腸鏡、腹部CT增強檢查），對疾病的定位、定性診斷有幫助。（3）行膽囊切除術(shù)前未對患者闌尾病變進行深入評價。（4）患者術(shù)后出院第二天因右下腹部疼痛，次日行彩超檢查所見：膽囊已切除，膽總管上段內(nèi)徑寬約7mm，中下段因大量氣體干擾顯示欠清；患者當時有腹痛、腹脹未對右下腹情況評估全面，接診不規(guī)范，無門診病歷或其他記錄，也未向患者家屬詳細說明情況，進一步檢查。鑒定意見為醫(yī)方在為患者診療過程中存在過錯，與患者死亡之間存在間接因果關(guān)系，參與度（原因力大小）為30%-40%。

法院查明患者在市三院治療期間，王某為主治醫(yī)師，具有中級職稱資格證，多點執(zhí)業(yè)的審批備案記載表顯示，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療單位是鎮(zhèn)衛(wèi)生院，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療單位是市三院。李某為經(jīng)治、住院醫(yī)師，醫(yī)師級別為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，執(zhí)業(yè)地點為外地某縣，主要執(zhí)行機構(gòu)為外地某縣的鎮(zhèn)衛(wèi)生院，執(zhí)業(yè)類別為臨床，執(zhí)業(yè)范圍為外科。

一審法院認為，患者的住院、經(jīng)治醫(yī)師李某，超出注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)從事相應的醫(yī)療活動，違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》。鑒定意見未涉及李某的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，法院綜合認定市三院對患者的死亡承擔55%的責任，判決市三院賠償患方各項損失共計約40萬元。

醫(yī)患雙方均不服判決，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式發(fā)布，指出“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)?！蓖?月，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點。2011年原衛(wèi)生部又發(fā)出通知擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到基層和農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。2014年11月，原國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改革委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（以下簡稱《通知》），進一步推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，并鼓勵各省（區(qū)、市）衛(wèi)生計生行政部門制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行注冊管理的具體辦法。2021年8月20日，十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過《醫(yī)師法》，對醫(yī)師的準入門檻、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、醫(yī)師多機構(gòu)執(zhí)業(yè)、醫(yī)師考核以及醫(yī)師終生禁業(yè)等方面做了明確的規(guī)定。將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)入法，以法律的形式確認了醫(yī)師只需要確定一個主執(zhí)業(yè)機構(gòu)，其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)的數(shù)量沒有限制，并規(guī)定了醫(yī)生在多機構(gòu)執(zhí)業(yè)所享有的執(zhí)業(yè)權(quán)利，鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

根據(jù)《通知》的相關(guān)規(guī)定，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年；身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作；最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核無不合格記錄。醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)外的其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)類別應當與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)一致，執(zhí)業(yè)范圍涉及的專業(yè)應當與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)二級診療科目相同。經(jīng)全科醫(yī)師培訓合格的醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的，在執(zhí)業(yè)類別不變情況下，可增加注冊全科醫(yī)學專業(yè)。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，以及變更第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的，應當按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》的規(guī)定辦理，變更后原多點執(zhí)業(yè)注冊同時失效。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，應當由發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的當事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理，其他非當事醫(yī)療機構(gòu)均不承擔相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責任。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師應當通過合同或協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時各自應當承擔的責任及解決方法。

《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，應當按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應的醫(yī)療、預防、保健活動。在同一執(zhí)業(yè)地點多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應當確定一個機構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)，并向批準該機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機構(gòu)，應當向批準該機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)的名稱。醫(yī)師跨執(zhí)業(yè)地點增加執(zhí)業(yè)機構(gòu)，應當向批準該機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門申請增加注冊。醫(yī)師只有一個執(zhí)業(yè)機構(gòu)的，視為其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師只能注冊一個執(zhí)業(yè)地點。

本案中，患者的住院、經(jīng)治醫(yī)師李某為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其只有一個執(zhí)業(yè)機構(gòu)外地某縣的鎮(zhèn)衛(wèi)生院，市三院聘用李某為患者提供診療行為違反了法律法規(guī)，故法院在司法鑒定參與度30%-40%的基礎(chǔ)上增加了醫(yī)方的民事賠償比例。同時，李某違規(guī)執(zhí)業(yè)的行為，還會面臨由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書的行政處罰。構(gòu)成犯罪的，還會被追究刑事責任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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