2021.3.24今天為第26個(gè)世界防治結(jié)核病日，“The clock is ticking”;'終結(jié)結(jié)核流行，自由健康呼吸'！
防治結(jié)核病對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)從鑒別診斷開(kāi)始！
武漢市肺科醫(yī)院承辦的武漢市3.24世界結(jié)核病防治日燈光秀
第12期分享核心思想：胸部CT閱片，膠片所見(jiàn)未必真，有條件一定閱1mm薄層掃描所有層面（注：第12期題干所給為我們常常所閱的CT膠片，層厚5-10mm，并未隱藏任何病變層面）
病史回顧：
36歲男性，2015年曾診斷肺結(jié)核，規(guī)則抗結(jié)核治療9月遵醫(yī)囑停藥。停藥后反復(fù)出現(xiàn)咯血，對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，評(píng)估結(jié)核均穩(wěn)定。
2020年9月2日，患者再次因咯血4天，每天4-5口，整口鮮血入院。
常規(guī)檢查均正常，支氣管鏡病原微生物均陰性。
閱患者8.26CT膠片（厚層10mm）提示右下肺結(jié)節(jié)，大部分已鈣化；咯血后9.3復(fù)查胸部CT膠片（厚層5mm）提示右下肺廣泛磨玻璃影提示肺內(nèi)積血，右下肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大部分鈣化。從厚層CT片常規(guī)考慮非活動(dòng)性肺結(jié)核 右下肺鈣化灶 涂（-）
然而.......對(duì)于呼吸科醫(yī)生 CT閱片，厚層膠片（5-10mm）是遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了臨床閱片要求！有條件一定要在PACS系統(tǒng)閱讀薄層高分辨率CT片，這是胸部影像閱片基本要求！
電腦閱患者CT薄層掃描（1mm層厚），柳暗花明！
患者薄層CT掃描與厚層CT掃描天囊之別！薄層CT顯示擴(kuò)張的支氣管（空洞）內(nèi)內(nèi)含物（鈣化結(jié)節(jié)），可見(jiàn)空氣新月征，影像學(xué)提示典型慢性肺曲霉病影像（單發(fā)曲霉球），雖然患者血清曲霉IgG陰性，BF GM陰性，真菌培養(yǎng)陰性，但影像學(xué)屬于典型單發(fā)曲霉球表現(xiàn)，可影像診斷。曲霉菌團(tuán)塊內(nèi)含有的磷酸鈣和重金屬的沉淀形成高密度的鈣化結(jié)節(jié)。
患者隨后給與伏立康唑抗真菌治療3周后因考慮反復(fù)咯血，病變局限，建議外科單孔胸腔鏡下右下肺前外基底段肺段切除術(shù)，術(shù)后見(jiàn)支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的管腔內(nèi)見(jiàn)黃豆大質(zhì)硬灰黃色鈣化及灰黃色泥狀物，光鏡見(jiàn)擴(kuò)張支氣管內(nèi)鈣化黏液樣物及較多真菌菌絲，術(shù)后病理肺曲霉病。術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療，術(shù)后未再咯血
慢性肺曲霉病（CPA）小知識(shí)：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程超過(guò)3月病符合所有標(biāo)準(zhǔn)：1.體重減輕、持續(xù)咳嗽和或咯血；2.胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行性空洞浸潤(rùn)和/或真菌球形成和/或空洞周?chē)w維化或浸潤(rùn)或胸膜進(jìn)行性增厚；3.曲霉抗體IgG陽(yáng)性，或其他曲霉感染證據(jù)
分類(lèi)：曲霉結(jié)節(jié)；單發(fā)曲霉球；CCPA;CFPA;SAIA
曲霉抗體檢測(cè)：敏感性（80-90%）高于BALF GM與G試驗(yàn)。（但此例曲霉IgG陰性，對(duì)于典型曲霉球影像診斷敏感性可能更高）
CPA治療：推薦伏立康唑/伊曲康唑抗真菌治療6個(gè)月，可能使3/4的患者病情改善和穩(wěn)定，但停藥約1/4患者會(huì)復(fù)發(fā)。
有癥狀的單純肺曲霉球患者可通過(guò)外科手術(shù)治療，預(yù)后良好。CCPA長(zhǎng)期抗真菌治療無(wú)效，可考慮外科治療，然而并發(fā)癥較多。任何復(fù)雜情況下手術(shù)前應(yīng)抗真菌治療（術(shù)前至少2周，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前抗真菌治療6周，并發(fā)癥少于術(shù)前抗真菌小于6周的）；術(shù)后抗真菌治療時(shí)間個(gè)體化。
其他治療。
小結(jié)：薄層CT掃描有時(shí)候?qū)Ψ尾考膊≡\斷至關(guān)重要，有條件一定推薦在PACS系統(tǒng)中仔細(xì)觀(guān)察連續(xù)薄層CT中病灶細(xì)節(jié)再診斷！
在臨床中常常碰到肺結(jié)核患者治愈后遺留結(jié)核性支氣管擴(kuò)張或凈化空洞/支擴(kuò)內(nèi)合并慢性肺曲霉病導(dǎo)致反復(fù)咯血，而被誤診為結(jié)核復(fù)發(fā)或耐藥結(jié)核病，反復(fù)抗結(jié)核治療，復(fù)治菌陰肺結(jié)核我們?cè)\斷一定要嚴(yán)謹(jǐn)！而肺結(jié)核治愈后咯血，同時(shí)胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行性空洞浸潤(rùn)和/或真菌球形成和/或空洞周?chē)w維化或浸潤(rùn)或胸膜進(jìn)行性增厚，一定要注意合并CPA可能，曲霉IgG對(duì)CPA診斷敏感性特異性都非常高。
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