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病例分析：

病例一：男，72歲。長期吸煙,咳嗽入院。
影像診斷提示：肺氣腫；右肺上葉沿支氣管條形實性占位伴肺門、縱隔多組淋巴結(jié)腫大，考慮右肺上葉周圍型肺Ca(警惕小細胞肺Ca)。
	（右上肺結(jié)節(jié)穿刺活檢）肺小細胞癌。 免疫組化結(jié)果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(80%+),P-CK(+),Syn(+/-),TTF-1(+).
病例二：女 77歲。長期吸煙史。右肺中葉蠕蟲狀實性病灶+肺門縱隔淋巴結(jié)大。電話隨訪：小細胞肺癌
病例三：男，54歲。電焊工，長期吸煙史。左下肺分支狀實性病灶。
病例四：男，65歲，吸煙史。典型蠕蟲征——一圖定乾坤！
	病理示：右肺中葉外側(cè)段占位活檢物：低分化癌。免疫組化示：CD56（弱+），CgA(個別陽性)，Ki67(約80%+)，P40（-），Syn(-),TTF1（+）,Pan CK（點狀+）?？紤]肺小細胞癌。
影像分析：右肺中葉支氣管新生物，近側(cè)段管腔堵塞膨?。[癌近端則常見鼠尾狀截斷），增強后遠端病灶強化較近端明顯，遠則伴隨尾巴征，多平面重建，病灶形似“蠕蟲”，病灶中間有間斷、跳躍感（而鱗癌沿支氣管侵犯，多為連續(xù)性），亞段支氣管堵塞，阻塞性肺炎不明顯。
病例五：男，66歲，長期吸煙史。右下肺分支狀/佛手狀實性病灶，近端圓鈍。2021.07、2021.09短期進展明顯，周圍阻塞性炎癥范圍擴大。
支氣管鏡活檢病理：小細胞肺癌SCLC。
病例五：進展速度非?？欤?022.01月已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，2021.07肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)，肝內(nèi)未見病灶。下圖為2022.02胸部CT
病灶遠端小尾巴征病理基礎(chǔ)：腫瘤沿支氣管粘膜下及血管腔外生長，少數(shù)可以侵入小血管腔內(nèi)，血管腔內(nèi)生長，不破壞血管壁。
病例六：男，76歲，長期吸煙；上腹痛入院。
2022.11.10影像診斷提示：右下肺腫塊且侵犯肝臟，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤?；仡櫥颊呃掀?020.03.29,右下肺可見沿支氣管條形病灶，很可惜忽視了（夜間急診咯血入院患者不能配合，見明顯呼吸偽影）。
	H2201796 （肝臟占位穿刺活檢）低分化癌伴壞死，結(jié)合免疫組化符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細胞癌）。免疫組化結(jié)果：CD56(+),CgA(+),INSM1(+),KI-67(50%+),P-CK(+),Syn(-),ttf-1(+). 注：肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌少見，根據(jù)臨床病史提示可能來自肺，建議結(jié)合臨床其他檢查綜合判斷

     通過專著、文獻、網(wǎng)絡(luò)，尤其是對肺部影像聯(lián)盟大量的病例研判，小細胞肺癌影像征象在大家的視野中逐漸明晰。我們不但指望更準(zhǔn)確的做出判斷，而且期望能夠敏感地偵察出更早期的蛛絲馬跡，捕捉到小細胞癌的“尾巴”，為臨床提供更早期的警示。王兆宇老師有言：“常念蒼生，創(chuàng)新力倍增——背景和目的融于心境?！?/p>

    本期六個小細胞肺癌病例，惡性征象非常明確，有的相對早期。我們熟知的肺內(nèi)小病灶，肺門縱隔顯著腫大淋巴結(jié)（子小母大），這樣的病例只要發(fā)現(xiàn)基本不會漏診，至少臨床會高度重視，但許多患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期?；仡櫺苑治?，早期肺內(nèi)病灶不夠顯眼，或者僅見沿支氣管條形、結(jié)節(jié)樣改變等，肺門縱隔沒有明顯腫大淋巴結(jié)，易忽略或未受重視，當(dāng)復(fù)診發(fā)現(xiàn)時已失去最佳處置時機。那么我們就一起學(xué)習(xí)一起總結(jié)，認識更多的早癌的影像征象，能讓患者在早期病變出現(xiàn)的時候，能有意識提示臨床醫(yī)生進一步增強及支氣管鏡等檢查，以免耽誤患者病情，悔之晚矣！

     下面是通過上述病例結(jié)合文獻等對小細胞肺癌-條狀、分支狀、蠕蟲狀影像征象的認識和初步總結(jié)如下：

     小細胞肺癌概況：小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占全部肺癌的15%。按照美國退伍軍人醫(yī)院分期標(biāo)準(zhǔn)，SCLC可分為局限期和廣泛期，大部分患者初診時已為廣泛期，治療手段有限，5年生存率不足2%。CT診斷對此疾病有一定的特異性，根據(jù)以往總結(jié)的CT征象來看，通常80%左右疑診為小細胞肺癌得到了證實。性別、吸煙史，對于鑒別哪一類癌很有用。鱗癌長期吸煙率在95%左右，小細胞癌吸煙率在80%左右。中國人男女吸煙比例非常顯著。血液神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及胃泌素釋放前體升高。 

      王兆宇老師關(guān)于SCLC病理如是說：小細胞癌侵襲力強、易蔓延，對組織破壞力不如鱗癌強，病理上，SCC細胞較小，胞質(zhì)很少，黏附力差，腫瘤有一種軟軟的感覺。對于大氣道，SCC常常是長入，水陸兩路侵入，支氣管長入加中央間質(zhì)滲透。原本早期SCC大多為周圍型，因侵襲迅速轉(zhuǎn)移早，肺門成塊，常以'中央型’示人。小細胞癌的尾巴，它的病理本質(zhì)是腫瘤沿著支氣管內(nèi)伸展，臘腸樣，本質(zhì)上可能也是沿著支氣管伸展之后，膨脹性生長結(jié)果，與鱗癌鑒別點，就是SCC對肺血管破壞力不強，往往見肺血管漂浮征。

       周圍型小細胞癌CT主要征象：

小細胞肺癌以周圍型為主，沿肺門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又侵犯到支氣管并沿支氣管壁爬行。較早期即可出現(xiàn)肺門、縱隔廣泛淋巴轉(zhuǎn)移，呈“娘小仔大”，即原發(fā)病灶小，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大明顯。

       周圍型小細胞肺癌——條狀、分支狀、蠕蟲樣改變征象解釋：

      鑒別診斷：

鑒別診斷一：男，65歲，肺氣腫，長期吸煙；右肺上葉后段沿支氣管條形病灶，近端有堵塞。手術(shù)病理結(jié)果：鱗癌。
鑒別診斷病例二：男性，67歲。肺氣腫，左肺條狀病灶，手術(shù)病理結(jié)果：肺結(jié)核。
鑒別診斷病例三：男性，61歲，哮喘。中央支氣管擴張伴分支狀高密度黏液栓+支氣管鏡+NGS+臨床，結(jié)果：ABPA。