醫(yī)聊第121期
讀懂身體，收獲健康
多囊卵巢綜合征（英文縮寫：PCOS），是育齡期女性常見的一種生殖內(nèi)分泌紊亂及代謝異常疾病，會(huì)嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量、生育和長(zhǎng)期健康。
除了會(huì)月經(jīng)稀發(fā)/不孕/多毛/痤瘡/肥胖等。如果沒有規(guī)范治療，還會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌/糖尿病/代謝綜合征/心血管疾病等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
多囊的各種癥狀都和內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，明確診斷（誤診就會(huì)造成治療方向的錯(cuò)誤）、個(gè)性化用藥、及時(shí)干預(yù)以及長(zhǎng)期規(guī)范管理非常重要。
張 煒
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（紅房子醫(yī)院）婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師、教授。
確診多囊為什么要做那么多檢查？
多囊的(PCOS)確診很難，
不過，有一個(gè)必要條件，
就是：月經(jīng)紊亂。
(如月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)/不規(guī)則子宮出血等)
在有月經(jīng)紊亂癥狀的基礎(chǔ)上，
如果有下列兩個(gè)因素中的一個(gè)，
即可診斷為“疑似PCOS”。
第一個(gè)因素：
高雄激素的臨床表現(xiàn)
或高雄激素血癥。
第二個(gè)因素：
超聲檢查顯示多囊卵巢。
超聲下的多囊卵巢（PCOM）是診斷多囊（PCOS）的另一重要依據(jù)，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)2~9mm的卵泡數(shù)量≥12個(gè)，或者卵巢體積≥10ml。
然而PCOM并非PCOS特有，20~30%正常育齡期女性也會(huì)有多囊卵巢超聲表現(xiàn)。此外，長(zhǎng)期口服避孕藥、服用促排藥物、胰島素抵抗以及高泌乳素血癥等也會(huì)導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。
要想真正確診多囊，
還需要排除其它
引起高雄激素
或排卵異常的疾病。
因此醫(yī)生還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行
甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、
腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）、
17α羥孕酮（17α-OHP）
等其它內(nèi)分泌激素的檢查。
另外，還會(huì)建議患者進(jìn)一步檢查:
糖耐量/胰島素釋放試驗(yàn)/血脂，
以盡早發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的代謝紊亂，
及時(shí)預(yù)防糖尿病/心血管疾病等
遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。
月經(jīng)紊亂會(huì)帶來什么？
多囊患者初潮時(shí)間一般正常，
后表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。
月經(jīng)紊亂是表象，并非原因。
應(yīng)該把月經(jīng)紊亂當(dāng)做是
身體給女性的警示信號(hào)，
表示身體在某個(gè)方面出了問題，
而造成月經(jīng)紊亂的問題，
才是影響健康的真正殺手。
除了多囊之外，
繼發(fā)閉經(jīng)常見的原因有：
過度減肥/運(yùn)動(dòng)/情緒/壓力
或顱咽管瘤等影響下丘腦功能，
常見的高泌乳素血癥等垂體因素，
卵巢功能的減退等。
此外，甲狀腺功能紊亂，
腎上腺皮質(zhì)增生癥、
庫(kù)欣綜合征、卵巢腫瘤等，
也都會(huì)造成月經(jīng)紊亂。
月經(jīng)紊亂通常伴隨排卵功能障礙，
因此是女性備孕路上的一大障礙。
月經(jīng)周期長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)，
意味著子宮內(nèi)膜不能及時(shí)脫落，
可能引起內(nèi)膜病變，
增加罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。
大量的或持續(xù)的不規(guī)則子宮出血
還可能引起貧血，
影響整體的健康狀態(tài)。
月經(jīng)紊亂也不利于陰道內(nèi)健康，
從而易誘發(fā)陰道炎等疾?。?/span>
不規(guī)則的月經(jīng)還會(huì)影響情緒，
突如其來的月經(jīng)來潮
更是給女性工作生活帶來不便。
高雄激素會(huì)影響女性外貌，
使女性出現(xiàn)男性化特征，
例如：多毛、痤瘡、脫發(fā)等。
高雄激素會(huì)影響卵泡發(fā)育，
導(dǎo)致排卵障礙，引發(fā)不孕；
高雄激素還會(huì)影響卵泡質(zhì)量、
引發(fā)黃體功能不全
子宮內(nèi)膜容受性異常，
可能引起自發(fā)流產(chǎn)；
妊娠晚期的高雄激素可引起
子癇前期/妊娠期糖尿病
早產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥；
此外，母親的高雄激素可影響
胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育,
并影響孩子出生后的健康，
使女嬰外生殖器男性化，
還會(huì)引起孩子的雄激素過高，
并且導(dǎo)致生殖功能異常
以及代謝功能障礙等。
高雄激素還可能導(dǎo)致代謝紊亂，
引起腹部脂肪堆積、胰島素抵抗，
進(jìn)而增加心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
值得注意的是，除多囊之外，
高雄激素血癥或高雄的癥狀
也會(huì)出現(xiàn)在其他疾病當(dāng)中，
因此需要進(jìn)行鑒別，例如：
庫(kù)欣綜合征
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥
分泌雄激素的卵巢腫瘤或腎上腺腫瘤
藥物引起的高雄激素血癥等。
為什么多囊患者容易胖？
多囊患者的肥胖率超過50%，
即使瘦型的多囊也存在腹部肥胖。
因?yàn)槎嗄覂纱蟛±砩頇C(jī)制是：
雄激素增多和胰島素抵抗，
兩者相互促進(jìn)，
引起或加重代謝異常，
促進(jìn)脂肪組織腹部堆積。
肥胖還會(huì)“惡性循環(huán)”：
加重多囊的內(nèi)分泌代謝紊亂，
與瘦型多囊患者相比，
肥胖患者更易發(fā)生：
胰島素抵抗、糖尿病、
動(dòng)脈粥樣硬化和心臟器質(zhì)性病變。
因此，多囊患者容易胖，
肥胖又會(huì)加重PCOS癥狀，
形成惡性循環(huán)。
要打破這個(gè)惡性循環(huán)，
就得從“減肥”開始。
大量研究表明，
通過飲食控制/加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，
可以改善不孕不育/多毛/痤瘡、
月經(jīng)紊亂、胰島素抵抗等問題。
多囊應(yīng)該如何規(guī)范治療？
目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于多囊尚無根治方法，
所有的治療方法都是對(duì)癥處理，
具體治療方案需要因人而異，
要根據(jù)患者的年齡、治療需求
以及疾病的特異性表現(xiàn)等來制定。
對(duì)于沒有生育要求的患者，
調(diào)整月經(jīng)周期可根據(jù)患者情況
選擇孕激素/復(fù)方口服避孕藥
雌孕激素治療，
不需要采用促排卵藥物誘發(fā)排卵。
肥胖型多囊患者多存在糖脂代謝紊亂，
而復(fù)方口服避孕藥可加重代謝紊亂。
此外，肥胖是血栓性疾病的高危因素，
所以，復(fù)方口服避孕藥
不是肥胖型多囊患者調(diào)整月經(jīng)的最優(yōu)選。
對(duì)癥治療方法主要包括：
生活方式干預(yù)、
降低雄激素水平、
調(diào)整月經(jīng)周期、
治療代謝紊亂和不孕等。
1、建議肥胖的多囊患者
每周運(yùn)動(dòng)5-7天，
每天進(jìn)行30-60分鐘
中等或以上強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)
（如游泳、慢跑等），
每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞250min；
非肥胖的多囊患者
每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間>150 min。
2、控制飲食中能量攝入：
減重期間每天能量
控制在1200-1500千卡；
選擇低升糖指數(shù)（GI）食物：
少吃蛋糕、甜點(diǎn)等。
增加膳食纖維的攝入：
選擇蔬菜水果、粗糧
等膳食纖維含量豐富的食物。
增加蛋白質(zhì)的攝入：
選擇雞蛋/魚/脫脂奶等食物。
增加不飽和脂肪酸的攝入：
可增加攝入堅(jiān)果、橄欖油、深海魚
等不飽和脂肪酸含量豐富的食物。
3、糾正不良生活習(xí)慣，
戒煙、限酒，
有焦慮、抑郁等不良情緒，
需要選擇心理干預(yù)。
對(duì)于有痤瘡、多毛這些
雄激素水平異常升高的多囊患者，
遵醫(yī)囑通過藥物降低雄激素水平。
對(duì)雄激素水平異常升高的患者，
調(diào)整月經(jīng)周期可用復(fù)方口服避孕藥；
對(duì)雄激素水平不太高的患者，
可在后半周期使用孕激素治療。
對(duì)長(zhǎng)期閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜薄的患者，
可使用雌孕激素綜合治療。
代謝紊亂主要表現(xiàn)為：
胰島素抵抗和肥胖。
改善胰島素抵抗可選擇
二甲雙胍、吡格列酮等藥物。
減肥主要依靠調(diào)整生活方式，
同時(shí)可使用二甲雙胍/奧利司他。
對(duì)于控制不佳的患者，
可考慮減重手術(shù)治療。
需在檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)值檢測(cè)基礎(chǔ)上
（激素水平/代謝/肝腎功能等）
評(píng)估內(nèi)分泌代謝紊亂的程度，
幫助制定個(gè)性化孕治療方案。
門診常見誤區(qū)和問題Q&A
B超上顯示卵巢上的小卵泡很多，所以患有多囊卵巢綜合征？
多囊卵巢不等同于PCOS。卵巢多囊形態(tài)是PCOS的重要表現(xiàn)之一，但不是診斷PCOS的必要條件。大約20-30%的月經(jīng)規(guī)律女性的卵巢形態(tài)表現(xiàn)為多囊卵巢。下丘腦閉經(jīng)的女性也可表現(xiàn)為卵巢多囊形態(tài)。
臉上很多痘痘，月經(jīng)不規(guī)律，所以患有多囊卵巢綜合征？
痤瘡是高雄激素血癥最常見的表現(xiàn)，但PCOS的診斷需排除其他引起雄激素增高的疾病和排卵異常的疾病，如腎上腺皮質(zhì)增生癥，分泌雄激素的卵巢腫瘤，卵泡膜細(xì)胞增殖癥等。
得了多囊卵巢綜合征等于不孕了？
大約50%的PCOS患者能夠自然懷孕。不孕的主要原因是卵泡發(fā)育障礙導(dǎo)致的無排卵，部分患者經(jīng)過飲食調(diào)整、體重控制，可以恢復(fù)排卵并生育。未排卵的患者，可以接受促排卵治療，絕大多數(shù)是可以順利懷孕的。
生完孩子就不用治療多囊卵巢綜合征了？
很多人都有這個(gè)誤區(qū)。絕大多數(shù)PCOS患者因?yàn)椴辉芯驮\，經(jīng)過治療懷孕生產(chǎn)后，認(rèn)為月經(jīng)不規(guī)律不要緊，生育后就可以對(duì)PCOS不管不顧了。然而，月經(jīng)失調(diào)及不孕僅是PCOS最顯著的表現(xiàn)，PCOS對(duì)女性健康的危害是涉及全身多個(gè)系統(tǒng)的，長(zhǎng)期月經(jīng)不規(guī)律可引發(fā)內(nèi)膜病變，而代謝異常可引起脂肪肝、糖尿病、心血管疾病等健康問題。
得多囊是因?yàn)槿鄙俅萍に?，補(bǔ)充雌激素就好了？
不對(duì)。雌激素是卵泡發(fā)育的產(chǎn)物，補(bǔ)充雌激素并不會(huì)促進(jìn)卵泡發(fā)育。
管住嘴、邁開腿，多囊就會(huì)不治而愈？
生活方式調(diào)整是PCOS的首選治療措施，可以顯著改善PCOS患者內(nèi)分泌代謝紊亂，然而單靠生活方式的調(diào)整是不能完全治愈PCOS的。我們要認(rèn)識(shí)到PCOS屬于慢性病，需要長(zhǎng)期管理。
服用短效口服避孕藥治療多囊導(dǎo)致血栓怎么辦？
首先是用藥前嚴(yán)格掌握用藥指征，排除禁忌癥，例如：年齡超過40歲、吸煙或有血栓性疾病或者家族史的患者慎用。
其次，用藥過程中需要定期隨訪，一旦發(fā)生血栓，結(jié)合患者的癥狀，密切監(jiān)測(cè)D-二聚體、血管超聲、胸部CTA、頭部CTA，可選用低分子肝素，必要時(shí)血管外科干預(yù)。
多囊（PCOS）如果沒有規(guī)范治療，近期的主要健康問題是月經(jīng)失調(diào)和不孕。即使自然懷孕后，自然流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的發(fā)生率較健康育齡婦女高1-2倍，影響母親和胎兒健康。
如果長(zhǎng)期不干預(yù)，那么患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加。
PCOS是慢性疾病，影響女性一生的健康，需要長(zhǎng)期管理。目前認(rèn)為，PCOS是遺傳與環(huán)境交互作用的結(jié)果。遺傳學(xué)因素目前我們無法干預(yù)。然而，我們可以通過減肥、保持體重，調(diào)整飲食與運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變等環(huán)境因素，影響多囊的發(fā)生發(fā)展，通過規(guī)范治療避免多囊會(huì)帶來的不好結(jié)果。
本期支持：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
欄目支持：市衛(wèi)生健康委、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)科普分會(huì)
漫畫支持：醫(yī)學(xué)也要好玩兒
編輯：景雯
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