今天又是公開課分享時間，今后幾次公開課，我們講幾個相對比較復(fù)雜的病案。我們從系統(tǒng)的角度，從戰(zhàn)略的角度如何去應(yīng)對一個復(fù)雜的疾病。然后每一步通過一個什么樣的戰(zhàn)術(shù)來實(shí)現(xiàn)我們戰(zhàn)略目標(biāo)。達(dá)到戰(zhàn)勝疾病的目的。
患者，沈某，女，76歲，患者于2018年6月，因連續(xù)咳血到紹興市上虞區(qū)婦保院檢查，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺下頁腫塊、兩肺間質(zhì)性改變，肺氣腫以及右肺上頁后段肺大泡。經(jīng)住院治療檢查后腫塊未除，咳血未有改變。前來求治。
2018年6月22日首診：
刻下：人消瘦，精神尚可，咳嗽，黃痰帶黑色血塊，腳腫，怕冷不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗多汗后怕冷，頸肩無殊，后背僵硬，腰無殊，口苦，口干不欲飲，多飲則胃脹，氣急，偶有心悸，眼睛模糊，納差，心下及胃部按壓滿而硬痛，大便一日一次，成型，不粘，小便黃，有尿意時很急，甚至不禁，舌紅無苔，脈左右弦沉細(xì)。
病機(jī)點(diǎn)：……
處理：……
處方：湯3劑……
囑咐：瀉下后即停藥。
2劑后，下拉大量黑色粘性糞便。
2018年6月26日 二診
刻下：人消瘦，精神差，咳嗽，黃痰減少帶無黑色血塊但有鮮紅血絲，腳腫消退，怕冷不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗多汗后怕冷，頸肩無殊，后背僵硬，腰無殊，口苦，口不干，氣急，偶有心悸，眼睛模糊，納差，心下及胃部按壓硬痛消除，大便一日一次，稀，不粘，小便淡黃，有尿意時很急以及甚至不禁已除，舌紅無苔，脈左右沉細(xì)。
病機(jī)點(diǎn)：……
處理：……
處方：……湯7劑
2018年7月3日 三診
刻下：人消瘦，精神明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，稍有黃痰帶少量鮮紅血絲，怕冷好轉(zhuǎn)，不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗多汗后怕冷，頸肩無殊，后背僵硬，腰無殊，口苦，口不干，氣急好轉(zhuǎn)，偶有心悸，眼睛模糊，納可，大便一日一次，稀，不粘，小便淡黃，舌紅無苔，脈左右沉細(xì)。
病機(jī)點(diǎn)：
處理：
處方:……湯 7劑
2018年7月10日 四診
刻下：人消瘦，精神明顯尚可，咳嗽基本消除，稍有黃痰無血絲，怕冷好轉(zhuǎn)，不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗減少汗后怕冷減少，頸肩無殊，后背僵硬減輕，腰無殊，口不苦，口不干，氣急好轉(zhuǎn)，偶有心悸，眼睛模糊好轉(zhuǎn)，納差，心下及胃部按壓硬痛消除，大便一日一次，成型，不粘，小便淡黃，舌紅無苔，脈左右弦細(xì)。
病機(jī)點(diǎn)：同上診，但減輕
處理：
處方：……湯
2018年7月17日 五診
帶CT復(fù)查影像 肺部腫塊基本消除，尚有肺氣腫以及右肺大泡，已無咳嗽以及痰血、出汗、怕冷基本消除。
“人消瘦，精神尚可，咳嗽，黃痰帶黑色血塊，腳腫，怕冷不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗多汗后怕冷，頸肩無殊，后背僵硬，腰無殊，口苦，口干不欲飲，多飲則胃脹，氣急，偶有心悸，眼睛模糊，納差，心下及胃部按壓滿而硬痛，大便一日一次，成型，不粘，小便黃，有尿意時很急，甚至不禁，舌紅無苔，脈左右弦沉細(xì)。”
患者消瘦，咯黑色血塊，吐黃痰。我們認(rèn)為這是上焦的火證。而她怕冷，特別是汗后怕冷，這是一種虛寒的表現(xiàn)。
而腳腫，口干不欲飲，多飲則胃脹則是虛寒水泛證候，偶有心悸，眼睛模糊，是津不上升加上上焦的火熱造成的納差，心下及胃部按壓滿而硬痛，則是中焦出現(xiàn)了淤堵。
這個患者舌紅無苔。
那么我們可以抓住他的病機(jī)點(diǎn)是因?yàn)橹薪剐皩?shí)淤堵，導(dǎo)致上焦的熱不能下降，下焦的水不能上升。而患者本虛又很嚴(yán)重。
上焦的熱不能下行，導(dǎo)致了熱積為火，傷了津液，而下焦的陰液不能升而化為水。
所以我們第一步的重點(diǎn)是打掉中焦的邪實(shí)，雖然本虛不可以下，但不得不下，根據(jù)金匱要略 按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯主之。
處方：柴胡40 黃芩15 白芍15 半夏20 枳實(shí)20 生大黃10（后下） 大棗6枚 生姜25 3劑
囑咐，瀉下后即停藥
2劑后拉下大量的黑色粘性糞便。
二診時黃痰減少了，而且咯血變成了鮮紅色血絲，腳腫消退。這個時候應(yīng)是中焦開通以后，上下焦已經(jīng)能夠交通，心下那個硬塊也消除了。小便由黃變成了淡黃，有尿意時很急甚至不禁的情況也消除。
主要證候變成了：出汗多汗后怕冷，后背僵硬，口苦，氣急，偶有心悸，眼睛模糊，納差。
這是一種中虛表不固的證候。
我們采用 補(bǔ)中益氣，先益中氣的思路。
依《金匱要略》：虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之。方后語：及療肺虛損不足，補(bǔ)氣，加半夏三兩。
采用黃芪建中湯：黃芪15 桂枝30 炙甘草30 大棗12枚（瓣開）白芍60（炒） 生姜20 麥芽糖200ml 半夏30 7劑
三診時精神明顯更加好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，僅僅稍有黃痰帶少量鮮紅血絲，怕冷好轉(zhuǎn)，氣急好轉(zhuǎn)，還有汗出多怕冷，后背僵硬，口苦，偶有心悸，眼睛模糊等證候。
此時中虛緩解，上焦的陽氣已可下但陰不足而不得下（陽應(yīng)隨陰而下），下焦虛寒。
我們采用補(bǔ)天陰兼護(hù)益中氣 依《傷寒論》：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡桂枝干姜湯：柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黃芩15 牡蠣10 炙甘草10 7劑
咳嗽基本消除，稍有黃痰無血絲，怕冷好轉(zhuǎn)，不怕風(fēng)，頭不痛不暈，出汗減少汗四診時汗后怕冷減少，后背僵硬減輕，口已經(jīng)不苦，氣急進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，偶有心悸，眼睛模糊好轉(zhuǎn)。
此時我們認(rèn)為病機(jī)沒有變化。
守方，柴胡桂枝干姜湯：柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黃芩15 牡蠣10 炙甘草10 7劑
同時合上：百合地黃湯 麥冬 南北沙參
柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黃芩15 牡蠣10 炙甘草10 百合 5 生地30 麥冬20 南北沙參 各20
去做了一個加強(qiáng)CT檢查，第五診時帶CT復(fù)查影像報(bào)告顯示 肺部腫塊基本消除，尚有肺氣腫以及右肺大泡，并且已無咳嗽以及痰血，出汗 怕冷基本消除。
好了這個病案分享到這里，關(guān)鍵是第一步，急下存陰。
（評論）的確稱得上戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，攻防轉(zhuǎn)換，章法嚴(yán)謹(jǐn)[強(qiáng)]
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