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PMID: 34439590

DOI: 10.3390/brainsci11080971

    顱腔內(nèi)主要包括腦脊液（CSF）、腦組織和血容量，是顱內(nèi)壓（ICP）的決定因素。容納不同狀態(tài)下的顱內(nèi)內(nèi)容物的能力稱為腦組織順應(yīng)性（intracranial compliance, ICC）。ICC是腔內(nèi)動(dòng)態(tài)體積變化的一種特性，但其擴(kuò)張能力是非常有限的，提示顱腔各內(nèi)容物之間相互制約。而且，ICC可根據(jù)ICP的變化反映血管（主要是顱內(nèi)大靜脈竇）和CSF間隙（環(huán)池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔）的代償能力。

    近期，國(guó)際多學(xué)科共識(shí)會(huì)議關(guān)于神經(jīng)重癥多模態(tài)監(jiān)測(cè)中羅列了一系列推薦，包括ICP監(jiān)測(cè)。共識(shí)強(qiáng)烈推薦監(jiān)測(cè)ICP，指導(dǎo)內(nèi)外科干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)致死性腦疝前期。然而，ICP干預(yù)閾值目前仍不明確。共識(shí)也推薦持續(xù)評(píng)估監(jiān)測(cè)ICP，包括ICP波形質(zhì)量，且指出需要通過(guò)自動(dòng)高通量監(jiān)測(cè)及新的分析方法來(lái)進(jìn)一步研究探究ICP和臨床預(yù)后之間的關(guān)系。

    近年來(lái)有關(guān)ICP脈沖波形（ICPW）的理解不斷深入、臨床應(yīng)用也越來(lái)越多。ICPW是ICC損傷的早期標(biāo)記，其主要包括3個(gè)不同的峰值：P1（沖擊波）、P2（潮汐波）、P3（重搏波）。生理情況下，動(dòng)脈收縮產(chǎn)生P1波（曲線上最高的波峰）、P2反映壓力脈沖傳導(dǎo)的血管和腦室回彈；相比其他系統(tǒng)和臟器，腦血管阻力相對(duì)較低，因此P2波振幅低于P1。上述的緩沖機(jī)制失代償后且出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（ICH）時(shí)，ICPW形態(tài)變化，P2振幅高于P1，且ICPW逐漸變?yōu)榻鹱炙?，P1和P2之間間隔變大。見(jiàn)圖1.。

圖1. Langfitt’s壓力/容積波形疊加ICP波形，假設(shè)金字塔形表明顱內(nèi)順應(yīng)性降低（P2/P1比值逐漸縮?。?/span>

    上述所有發(fā)現(xiàn)均已做過(guò)動(dòng)物模型或臨床觀察性研究，但是ICH治療后ICPW變化研究仍較少。顱內(nèi)占位手術(shù)切除或去骨瓣減壓（DC）會(huì)改變大腦結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致ICP干預(yù)閾值發(fā)生變化。在這種情況下，多模態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)治療顯得尤為重要。盡管神經(jīng)外科手術(shù)可有效控制ICP，但I(xiàn)CH發(fā)病率仍較高，可能跟ICC持續(xù)低水平相關(guān)（盡管ICP值仍在可接受范圍）。本研究的目的是評(píng)估術(shù)后ICPW的變化，及其與ICC之間的關(guān)聯(lián)。

    該研究是一項(xiàng)單中心（巴西圣保羅大學(xué)das Clínicas醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室）、前瞻性、觀察性病例系列研究。

患者特征

    2017-08至2020-05共計(jì)98例患者，41例排除在外，其中7例不是兒童，25例記錄值質(zhì)量不佳，10例患者數(shù)據(jù)遺失。一共在57例患者10min內(nèi)共收集并分析了38456個(gè)ICP波數(shù)據(jù)。見(jiàn)圖4.。

圖4. 患者入組流程

   表1.中可見(jiàn)不同顱骨缺損下各組患者的特征。各組患者在年齡、性別、血色素、SAPS3評(píng)分上類似。去骨瓣減壓組患者卒中更常見(jiàn)（矯正殘差3.4，p=0.028）。左側(cè)去骨瓣中有8例（53%），右側(cè)去骨瓣中有6例（40%）、雙側(cè)去骨瓣有1例（6%）。

表1. 顱骨缺損情況的患者特征

    表2 顯示了不同顱骨缺損情況及矯正年齡后的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)參數(shù)。 所有患者都在IJVC期間出現(xiàn)了ICP增高，但各組在基線/頸靜脈壓迫期間的ICP波形參變化上沒(méi)有差別，p=0.565（見(jiàn)圖5.）。IJVC期間，顱骨完整和開(kāi)顱/顱骨骨折組P2/P1比值增加，但顱骨缺損組沒(méi)有變化（交互P值為0.010，雙側(cè)p0.161，效應(yīng)量大）IJVC期間達(dá)峰時(shí)間和波幅都沒(méi)有明顯改變，各組間、各時(shí)段（基線/頸靜脈壓迫）均沒(méi)有相互作用。矯正血色素和SAPS3評(píng)分后仍沒(méi)有差異。

表2. 不同顱骨缺損狀態(tài)下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)參數(shù)

圖5. 不同顱骨缺損狀態(tài)下P2/P1

    雖然顱骨缺損組患者基線ICP和P2/P1值更高，但仍需行敏感性分析來(lái)驗(yàn)證顱骨缺損和P2/P1之間獨(dú)立相關(guān)性。圖6.根據(jù)P2/P1狀態(tài)（正常或異常）分層分析IJVC期間的P2/P1。對(duì)于基線P2/P1出現(xiàn)改變，顱骨完整組（6例，占28%）、開(kāi)顱/顱骨骨折（10例，占47%）在IJVC期間出現(xiàn)P2/P1增高（平均差為0.05，95%IC為0.01-0.09，p=0.033），但顱骨缺損組未出現(xiàn)類似變化（9例，60%，平均差為-0.07，95%IC為-0.15-0.02，p=0.103，交互P值為0.026）。因此，表2.和圖6中的結(jié)果不能歸因于天花板效應(yīng)。簡(jiǎn)而言之，基線P2/P1正常組（顱骨完整15例、開(kāi)顱/顱骨骨折11例）在IJVC期間出現(xiàn)了P2/P1增高平均差0.10，95%IC為-0.02～0.08，p=0.134），但交互作用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.425）。

圖6. 不同顱骨缺損狀態(tài)及不同基線P2/P1下，壓迫頸內(nèi)靜脈后P2/P1的變化

    為了做另一項(xiàng)敏感性分析，多因素線性回歸模型矯正年齡和基線參數(shù)后來(lái)驗(yàn)證顱骨缺損對(duì)P2/P1比值的影響（頸靜脈壓迫期間-基線），見(jiàn)表3.。相比顱骨完整和開(kāi)顱/顱骨骨折患者，顱骨缺損是P2/P1比值變化不大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（-0.09，95%IC為-0.15～-0.02，p=0.009）。

    研究干預(yù)及監(jiān)測(cè)期間沒(méi)有不良反應(yīng)報(bào)道

表3. P2/P1變量（壓迫頸內(nèi)經(jīng)靜脈-基線）的多因素線性回歸分析

    本研究的新穎之處是探討了顱骨完整性受損神經(jīng)外科患者ICPW的特點(diǎn)。主要發(fā)現(xiàn)是急性閉合性顱腦損傷、甚至開(kāi)顱術(shù)后的患者，其P2/P1比值變化和去骨瓣患者截然相反。盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但去骨瓣組患者基線平均ICP水平和P2/P1比值較高，當(dāng)誘導(dǎo)ICP升高時(shí)后者顯著降低。因此，該結(jié)果表明P2/P1比值可能可帶來(lái)一些額外的神經(jīng)監(jiān)護(hù)的信息，以及去骨瓣減壓不僅能改善ICP而且可增加顱內(nèi)順應(yīng)性，可防止ICP進(jìn)一步升高。

    去骨瓣減壓組患者神經(jīng)系統(tǒng)情況更重，因此ICP及P2/P1高，但有趣的是，去骨瓣減壓組患者在誘導(dǎo)升高ICP時(shí)P2/P1表現(xiàn)出來(lái)的ICC更佳。該現(xiàn)象未在既往研究中被證明過(guò)，因此將來(lái)需要更多的研究去探索其是否能作為去骨瓣減壓治療成功的指標(biāo)。

    既往的研究主要關(guān)注指數(shù)和ICP曲線下面積計(jì)算來(lái)估測(cè)ICC，而ICP波形信息的應(yīng)用受限于特殊硬件和軟件，從而使這些觀察發(fā)現(xiàn)難以日常應(yīng)用?，F(xiàn)有的研究應(yīng)用：英國(guó)劍橋大學(xué)ICM+軟件研究ICP波形波幅和ICP平均值、RAP指數(shù)之間的相關(guān)性，以及動(dòng)脈壓和ICP、PRx之間的關(guān)系。美國(guó)洛杉磯加州大學(xué)MOCAIP軟件對(duì)腦血流變化時(shí)的ICP波峰進(jìn)行自動(dòng)分析。無(wú)創(chuàng)床旁ICC監(jiān)測(cè)（B4C，巴西圣地亞哥）最近正在兒童腦積水、COVID-19患者中驗(yàn)證，該系統(tǒng)試試監(jiān)測(cè)ICPW，自動(dòng)計(jì)算P2/P1值，將來(lái)可能應(yīng)用于進(jìn)展性ICC惡化的患者，用其來(lái)協(xié)助臨床篩查出需要去骨瓣減壓的患者。

顱內(nèi)壓波形可有效反映顱內(nèi)順應(yīng)性，對(duì)神經(jīng)重癥患者來(lái)說(shuō)ICPW可能是除ICP平均值外的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。去骨瓣減壓術(shù)后，ICP的進(jìn)一步升高不會(huì)使腦順應(yīng)性進(jìn)一步的惡化。