該文獻(xiàn)由德國(guó)Maryam Said等于2021年7月發(fā)表在《Euro J Neurology》雜志上。 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種高死亡率的腦血管事件。出血后常見的并發(fā)癥包括早期腦損傷（EBI），有癥狀的血管痙攣和腦水腫。腦腫脹會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，增加顱內(nèi)壓（ICP），腦灌注不足。當(dāng)病理性ICP升高無法通過保守的治療緩解，必要時(shí)需行去骨瓣減壓術(shù)（DC）。
無論對(duì)于SAH后適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熁蛘呤中g(shù)治療，早期識(shí)別腦水腫具有極其重要的臨床意義。蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評(píng)分（SEBES）已作為一種新的評(píng)價(jià)指標(biāo)引入遲發(fā)性腦缺血和死亡或嚴(yán)重殘疾的預(yù)測(cè)。多項(xiàng)研究支持SEBES作為預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，SAH后腦水腫的進(jìn)展與不良預(yù)后相關(guān)。但是SEBES是否可用于預(yù)測(cè)顱內(nèi)高壓的發(fā)展，為臨床決策選擇保守或外科ICP治療提供參考，目前尚不清楚。此外，影響SAH后早期腦水腫（EBE）嚴(yán)重程度的臨床特征的研究仍然缺乏。
該回顧性分析基于觀察隊(duì)列，包含2003年1月-2016年6月期間所有在埃森大學(xué)醫(yī)院接受SAH治療的連續(xù)病例（n=745）。該研究納入了所有患者CT影像（出血后時(shí)間<72小時(shí)）進(jìn)行SEBES評(píng)估。研究由杜伊斯堡-埃森大學(xué)倫理委員會(huì)（Ethik Kommision，Medizinische Fakult?t der，注冊(cè)號(hào)：15-6331-BO），在德國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)（DRKS：DRKS00008749）。 治療在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤通過數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，并進(jìn)一步確定栓塞或夾閉治療。破裂動(dòng)脈瘤的治療通常在24小時(shí)內(nèi)完成。急性腦積水采用腦室外引流（EVD）治療并行ICP植入持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。腦出血的保守治療主要是預(yù)防血管痙攣包括口服尼莫地平和維持血容量等。 治療前一次CT掃描成像（發(fā)作后<72小時(shí)）由一名設(shè)盲的放射科醫(yī)生閱片。由其負(fù)責(zé)對(duì)所有患者進(jìn)行SEBES值評(píng)價(jià)，評(píng)估方法見圖1。其余數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、既往病史、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查以及收集SAH的基線患者特征、并發(fā)癥和預(yù)后結(jié)果也一一采集。SAH最初的臨床分級(jí)和影像學(xué)評(píng)價(jià)使用世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）和原始Fisher量表分別評(píng)價(jià)。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后6個(gè)月，使用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)。
圖1 SEBES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SEBES由放射科醫(yī)生打分，定義范圍為0到4分。在左右每個(gè)半球的事先確定兩個(gè)水平層面，因灰質(zhì)-白質(zhì)連接中斷而導(dǎo)致可見的腦溝缺失得1分。 對(duì)于顱內(nèi)壓升高>20 mmHg的患者，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理，包括通過EVD腦脊液引流、深度鎮(zhèn)靜和滲透性利尿和體溫控制。是否行去骨瓣減壓在入院時(shí)根據(jù)值班神經(jīng)外科醫(yī)生的決定。由于持續(xù)病理性ICPs（定義為ICPs>20mmHg，盡管進(jìn)行了最大程度的保守治療，但持續(xù)時(shí)間超過30分鐘）也需要去骨瓣減壓。 年齡較輕（<55歲，aOR=3.16，95%置信區(qū)間[CI]=2.28-4.38），女性（aOR=1.64，95%置信區(qū)間=1.16-2.31），一般情況差（WFNS=4-5，aOR=1.74，95%CI=1.23-2.46），腦出血（aOR=1.63，95%CI=1.12-2.36），甲狀腺功能減退（aOR=0.60，95%CI=0.37-0.98）和有腎臟基礎(chǔ)疾?。╝OR=0.29，95%CI=0.11-0.78）與SEBES獨(dú)立相關(guān)（得分3-4）。
SEBES評(píng)分高（3-4分）與持續(xù)ICP的需要之間存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)（aOR=2.43，95%CI=1.73-3.42）。SEBES評(píng)分高（3-4分）還與骨瓣減壓術(shù)（aOR=2.68，95%CI=1.84-3.89），腦梗死的發(fā)展（aOR=2.24，95%CI=1.53-3.29）和臨床不良預(yù)后結(jié)局（aOR=1.48，95%CI=1.0-2.17）有關(guān)。
Kaplan-Meier生存曲線提示SEBES評(píng)分高（3-4分）與SAH后不良預(yù)后的關(guān)系討論
動(dòng)脈瘤破裂后的早期腦水腫影響SAH的臨床預(yù)后。在這個(gè)大樣本隊(duì)列中，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)SEBES是SAH臨床相關(guān)腦水腫的可靠標(biāo)志物，并確定了與EBE嚴(yán)重程度和SAH后不良預(yù)后相關(guān)的患者基線特征。
此前臨床常用的評(píng)分包括改良Fisher評(píng)分，Hijdra評(píng)分，Graeb評(píng)分, Claassen評(píng)分和BNI評(píng)分等。然而，與Fisher量表等較簡(jiǎn)單的分?jǐn)?shù)相比，復(fù)雜的評(píng)分分?jǐn)?shù)往往無法得到廣泛使用，這可能是因?yàn)橛?jì)算這些分?jǐn)?shù)需要熟悉度和時(shí)間。
長(zhǎng)期以來，臨床缺乏專門針對(duì)早期腦水腫的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。在Ahn等人于2018年引入SEBES評(píng)分后，進(jìn)行了幾項(xiàng)臨床研究，用SEBES評(píng)估早期腦水腫。特別是，SEBES之前已被證明準(zhǔn)確預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的遲發(fā)性腦水腫。最近，Eibach等人（2020年）證明SEBES獨(dú)立預(yù)測(cè)血管痙攣預(yù)后和延遲性腦缺血。SAH后SEBES與功能結(jié)果之間的關(guān)系也已得到證實(shí)。 為了探索SEBES與SAH預(yù)后之間的聯(lián)系，有必要研究SEBES評(píng)分與SAH主要臨床并發(fā)癥之間的關(guān)系。在該研究中，證實(shí)了SEBE與SAH后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。研究還顯示與ICP相關(guān)的次要事件（如ICP增加）的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。有趣的是，其他臨床相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，如再出血、血管痙攣、腦脊液分流，與SEBES無顯著相關(guān)性。在研究中觀察到SEBES與ICP相關(guān)并發(fā)癥之間的強(qiáng)烈相關(guān)性。該隊(duì)列研究強(qiáng)調(diào)了該評(píng)分作為SAH后早期腦水腫作為可靠影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床價(jià)值，允許以簡(jiǎn)單的方式進(jìn)行量化?；谌朐簳r(shí)SEBES值的SAH患者治療策略可能有助于早期治療SAH，識(shí)別存在ICP相關(guān)繼發(fā)并發(fā)癥和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。治療時(shí)機(jī)在創(chuàng)傷性腦損傷、缺血性卒中和SAH后的ICP管理中至關(guān)重要。因此，SEBE的量化以及隨后在決策中的實(shí)施可能會(huì)改善SAH患者的預(yù)后。結(jié)論
該研究證明SEBES是預(yù)測(cè)腦水腫并發(fā)癥和SAH后不良預(yù)后的可靠工具。該研究結(jié)果提示需要進(jìn)一步研究患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和合并癥對(duì)SAH后早期腦水腫嚴(yán)重程度的影響。
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