背景/簡介:心腦梗死(CCI)涉及急性缺血性卒中和急性心肌梗死的同時發(fā)生，據(jù)報道其發(fā)病率為0.0009%。CCI的治療對醫(yī)生來說是一個兩難的選擇，因?yàn)檫@兩種情況都是時間關(guān)鍵。盡管需要標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，但已發(fā)表的數(shù)據(jù)很少。
方法:檢索Pubmed、Embase、Scopus和Google Scholar 4個數(shù)據(jù)庫，截止到2020年8月25日。題目和摘要篩選、全文審閱和數(shù)據(jù)提取由三位作者獨(dú)立完成。
結(jié)果:從37例病例報告和系列中共鑒定出44例CCI;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) +支架15例(34.1%)，PCI +支架8例(18.2%)，腦血管取栓10例(22.7%)，冠狀動脈取栓8例(18.2%)。藥物方面，溶栓治療20例(45.5%)，抗凝治療10例(22.7%)，抗血小板治療8例(18.2%)，抗凝和抗血小板治療11例(25.0%)。44例患者中，10例死亡，其中9例死于心臟原因。在44例患者中，死亡天數(shù)中位數(shù)為2.0天(四分位數(shù)間距(IQR): 1.5, 4.0)。對9例患者進(jìn)行改良Rankin評分，中位評分為2.0 (IQR: 1.0, 2.5)。
討論/結(jié)論:CCI的發(fā)病率和死亡率都很高，需要進(jìn)一步的研究來探討這些患者的最佳診斷和治療策略。
介紹
急性缺血性卒中(AIS)合并急性心肌梗死(AMI)[也稱為心腦梗死(CCI)]是一種罕見的急癥，據(jù)報道發(fā)病率為0.0009%。低發(fā)病率可能是由于該病的診斷困難而漏報所致。這兩種情況的潛在病因范圍很廣，治療時間緊迫。此外，某些患者群體，如老年人，可能表現(xiàn)為心肌梗死的非典型癥狀，這可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙掩蓋了同時存在心肌梗死的可能性，增加了誤診的可能性。
AIS和AMI同時發(fā)生是可能的，因?yàn)檫@兩種情況具有相似的危險因素。這種情況對醫(yī)生提出了治療挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@兩種情況都是醫(yī)療緊急情況。醫(yī)生必須決定哪一種情況應(yīng)該首先治療，這可能會影響對其他情況的治療。治療此類患者的困難表現(xiàn)在此類患者的高死亡率上。同時治療AMI和AIS是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)檫@兩種情況的治療方式不同。用抗血小板和抗凝藥物治療AMI可能會增加靜脈溶栓相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。由于通常用于治療AIS和ami的劑量不同，溶栓也可能增加心壁破裂6和其他心臟并發(fā)癥的風(fēng)險。盡管迫切需要對同時發(fā)生的CCIs制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，但已發(fā)表的數(shù)據(jù)很少。
因此，本薈萃分析旨在調(diào)查報道的AIS合并AMI患者的病例，以描述這些患者的特征并提出常見的治療方式。
方法
本薈萃分析是根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析的首選報告項(xiàng)目進(jìn)行的。從開始到2020年8月25日，在PubMed、Embase、Scopus和Google Scholar四個數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了文章搜索。使用了與“卒中”、“心肌梗死”、“心腦梗死”、“并發(fā)”和“病例報告”相關(guān)的關(guān)鍵詞和詞典術(shù)語。此外，人工檢索納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)從檢索中確定的文章經(jīng)過標(biāo)題和摘要篩選，然后由兩位獨(dú)立作者進(jìn)行全文篩選。任何差異都由第三位獨(dú)立作者解決。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(i)伴有卒中和心肌梗死患者的文章，無論疾病表現(xiàn)順序如何，也無論是否發(fā)生在同一家醫(yī)院;(ii)案例報告、案例系列、致編輯的信函和會議摘要。僅包括以英文撰寫的文章或會議摘要。
數(shù)據(jù)提取和結(jié)果:患者特征、調(diào)查、治療和結(jié)果的信息由三位獨(dú)立作者在結(jié)構(gòu)化表格中提取。在本研究中，我們將死亡率作為主要終點(diǎn)。次要終點(diǎn)包括發(fā)病率和出院天數(shù)。
采用IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM Corp, Armonk, NY)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比例以數(shù)字和百分比表示，而連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示。本研究不需要特別的倫理審查。
結(jié)果
共發(fā)現(xiàn)44例CCI，其中美國7例，歐洲11例，亞洲21例，其他國家5例(圖1)?；颊咧形荒挲g為58歲(四分位間距(IQR): 48.0, 66.0)?；颊咭阅行跃佣?占65.9%)。
在心血管危險因素方面，14/44例患者有高血壓史(31.8%)，12例患者有明顯吸煙史(27.3%)，7例患者有糖尿病(15.9%)，5例患者有血脂異常(11.4%)。其他重要的心血管病史包括8例已知心房顫動(18.1%)，5例既往卒中(11.4%)，4例既往心肌梗死(9.1%)(表1)。
對44例患者進(jìn)行了心臟和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)果見表2。最常見的檢查是心電圖和腦成像，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)。
在本分析中，2例患者為輕度卒中(8.3%)，NIHSS評分<4,4例患者為重度卒中(16.7%)，NIHSS評分>20。其余18例患者(75.0%)中風(fēng)分為中度或中度至重度。對6例患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分，中位評分為8.5 (IQR: 5.3, 11.3)。
在26例接受肌鈣蛋白T/I實(shí)驗(yàn)室檢測的患者中，23例(88.5%)發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白T/I水平升高。42例心電圖患者中，33例報告ST段抬高(78.6%)，5例報告ST段壓低(11.9%)，4例未觀察到ST段壓低或抬高(9.5%)。同時對27例患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，其中18例出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)降低。18例患者中，有15例左室射血分?jǐn)?shù)<50%(83.3%)。27例患者中，局部壁運(yùn)動異常20例(74.1%)，左心室血栓5例(18.5%)，瓣膜病變4例(14.8%)。32例患者接受了冠狀動脈造影。32例患者中，22例左側(cè)降支閉塞(68.8%)，左側(cè)旋支閉塞(18.8%)6例，右側(cè)冠狀動脈閉塞(31.3%)10例。
對42例患者進(jìn)行腦成像。在42例患者中，14例報告皮質(zhì)梗死(33.3%)，10例報告皮質(zhì)下梗死(23.8%)，1例報告腦干梗死(2.4%)，其余21例報告未確定部位的梗死(50.0%)。此外，23名患者接受了額外的檢查，包括頭部ct、核磁共振成像和腦血管造影，其中16名患者報告大血管閉塞(69.6%)(表2)。
CCI患者的治療報告共16例(36.4%)患者接受PCI +支架治療，7例(15.9%)患者接受PCI +支架治療，4例(9.1%)患者接受PCI +球囊血管成形術(shù)治療，11例(25.0%)患者接受腦血管取栓治療，6例(13.6%)患者接受冠狀動脈取栓治療。在藥物方面，20例(45.5%)患者接受溶栓治療，10例(22.7%)患者接受抗凝治療，8例(18.2%)患者接受抗血小板治療，11例(25.0%)患者同時接受抗凝和抗血小板治療，4例(9.1%)患者接受β受體阻滯劑治療，3例(6.8%)患者接受血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE抑制劑)或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)治療(表3)。
結(jié)果共10例患者死亡，其中9例(90%)死于心臟原因。在44例患者中，有5例患者記錄到死亡天數(shù)，觀察到中位數(shù)為2.0天(IQR: 1.5, 4.0)。10例患者記錄出院天數(shù)，中位數(shù)為14.5天(IQR: 4.0, 23.3)。對9例患者進(jìn)行改良Rankin評分(mRS)，中位評分為2.0 (IQR: 1.0, 2.5)(表4)
討論
據(jù)我們所知，這是最全面的薈萃分析，涉及不同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、治療方式和CCIs的結(jié)果，包括來自37篇文章的44名患者。在我們的研究中，患者最常見的合并癥包括高血壓、吸煙、心房顫動和糖尿病。在我們的研究中注意到更多的男性患者。
我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符，男性的年齡特異性中風(fēng)發(fā)病率更高，AMI住院患者的發(fā)病率幾乎是女性的兩倍?；颊叩腁IS既往史也是AMI的危險因素，在AIS發(fā)生1年內(nèi)估計(jì)有3%的風(fēng)險。AMI也是AIS發(fā)生的一個已知因素，AMI發(fā)生1年后估計(jì)有4.1%的風(fēng)險。雖然AIS和AMI引起的并發(fā)癥發(fā)生率不高，但它們通常與較低的死亡率相關(guān)。除了直接的危險因素外，CCIs也可能作為急性心肌梗死PCI治療的并發(fā)癥發(fā)生。這類病例的發(fā)生率在過去十年中有所增加，這是由于PCI的復(fù)雜性增加，并且接受PCI的患者年齡越來越大，使他們處于更高的風(fēng)險中。
除了危險因素外，CCI也有多種原因，可分為栓塞性和低血壓病因。其中一個機(jī)制是左室血栓的形成，它可以栓塞。左室血栓可由血瘀和促凝狀態(tài)引起的局部壁運(yùn)動異常引起。除了左室血栓，心房顫動也增加栓塞性中風(fēng)的可能性。這兩種現(xiàn)象在本分析中已被普遍報道，這證實(shí)了它們作為栓塞和中風(fēng)的重要危險因素的重要性。
CCI也可由低血壓引起。當(dāng)體血壓下降時，腦血管和心血管系統(tǒng)的動脈粥樣硬化過程會增加同時發(fā)生梗死的風(fēng)險，例如心律失常或心肌梗死。除了這些原因外，CCI的罕見原因還包括主動脈夾層、原發(fā)性血小板增多癥、遺傳性血栓病和抗磷脂抗體綜合征。主動脈夾層可以表現(xiàn)為CCI，排除它作為一種診斷是很重要的，因?yàn)閷χ鲃用}夾層患者使用溶栓藥物可導(dǎo)致心包積血或心包填塞，由主動脈破裂引起。原發(fā)性血小板增多癥在罕見的情況下會引起多發(fā)性栓塞，這可能導(dǎo)致心血管和腦血管動脈栓塞，導(dǎo)致CCI。另一方面，遺傳性血栓病和抗磷脂抗體綜合征使患者易發(fā)生多發(fā)性血栓發(fā)作，這增加了他們發(fā)生CCI的風(fēng)險。栓塞的其他原因包括脂肪、腫瘤、羊水、動脈粥樣硬化和膽固醇栓塞。
在我們的研究中，44例患者中有18例出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)降低。Pullicino等人23發(fā)現(xiàn)低EF與卒中的發(fā)生有關(guān)，這與Tullio等人24的研究一致，Tullio等人24發(fā)現(xiàn)EF <15%的患者卒中風(fēng)險增加一倍以上，原因是栓塞、腦灌注不足或兩者的結(jié)合，這與我們的研究數(shù)據(jù)一致。
雖然心肌梗死和中風(fēng)具有相似的病理生理學(xué)，但它們的治療方案差異很大。這是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)檫@兩種疾病都是時間敏感的，需要緊急和有效的治療，以保持功能和預(yù)防并發(fā)癥。AMI首選的再灌注治療是PCI支架置入，而AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療是取栓，如果符合標(biāo)準(zhǔn)，再加上靜脈注射組織纖溶酶原激活劑(IV-tPA) 。雖然溶栓劑也可用于治療AMI，但治療AMI所需的劑量不同于缺血性卒中治療所用的劑量。這造成了一個重大的困境，因?yàn)槭紫忍幚砣魏我粋€系統(tǒng)都會不可避免地導(dǎo)致對另一個系統(tǒng)的處理延遲。盡管這兩種情況的劑量不同，但以前有CCI的病例報告使用靜脈溶栓劑治療，劑量與AIS通常給予的劑量相同。這些病例報告中的患者存活了下來，其中2例達(dá)到了1分的mRS。這些研究中治療的積極結(jié)果表明IV-tPA作為CCI患者的藥物治療有希望。然而，需要更多的研究和臨床試驗(yàn)來確定在兩種情況的患者中使用IVtPA是否會增加不良反應(yīng)。也強(qiáng)烈建議對IV-tPA患者進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測，因?yàn)椴∫颍缰鲃用}夾層，是CCI發(fā)展的易感因素，是IV-tPA使用的禁忌。
另一個臨床難題包括對合并心房顫動患者使用抗凝劑。房顫患者容易形成血栓，需要抗凝治療。然而，抗凝劑是嚴(yán)重禁忌癥的大面積缺血性中風(fēng)患者，因?yàn)閾?dān)心出血轉(zhuǎn)化。因此，醫(yī)生需要在這兩種疾病的治療時機(jī)之間取得平衡。在本分析的44例患者中，有8例患者既往有房顫病史。雖然合并房顫的卒中患者可能仍需要抗凝治療，但在開始治療時需要考慮風(fēng)險-收益比。因此，需要更多的研究來確定這些患者開始抗血栓治療的類型和時間。使問題進(jìn)一步復(fù)雜化的是抗血小板治療的使用。AMI患者需要雙重抗血小板治療，而卒中患者在取栓后通常只需要單一抗血小板治療。對于腦卒中患者，雙抗血小板治療只有在經(jīng)顱多普勒檢查發(fā)現(xiàn)栓塞斑塊或使用顱內(nèi)支架時才開始。
此外，相當(dāng)比例的AMI患者有高血壓病史。因此，抗高血壓藥物是治療計(jì)劃的一部分。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會，抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、ACE抑制劑和arb在降低st段升高的心肌梗死后30天死亡率方面顯示出療效。然而，缺血性腦卒中患者急性禁忌癥是抗高血壓藥物，除非他們存在嚴(yán)重的高血壓升高或有資格進(jìn)行靜脈溶栓治療，因?yàn)樵谝恍┡R床試驗(yàn)中，缺血性腦卒中患者服用抗高血壓藥物會導(dǎo)致嚴(yán)重和惡化的結(jié)果。ami和ais相互沖突的治療方式給醫(yī)生帶來了一個困境，因?yàn)楸３謱颊哐獕旱膰?yán)格控制是實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的必要條件。因此，需要更多的研究來確定抗高血壓藥物是否應(yīng)該用于并發(fā)AMI和AIS的治療。
優(yōu)勢與不足
據(jù)我們所知，這是對已報道的CCI病例進(jìn)行的最全面的薈萃分析，因此通過進(jìn)一步澄清這一情況，對文獻(xiàn)做出了貢獻(xiàn)。然而，由于CCI的罕見發(fā)生，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)來自個案報告，我們研究的一個主要限制在于可用的數(shù)據(jù)。我們提取的數(shù)據(jù)僅涵蓋單獨(dú)病例報告中報告的內(nèi)容，因此無法解釋丟失的數(shù)據(jù)。此外，由于我們來源的性質(zhì)，信息主要是描述性的。小樣本量是另一個限制，需要進(jìn)行進(jìn)一步的大型觀察性研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)來構(gòu)建有效的管理計(jì)劃。
結(jié)論
CCI雖罕見，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兩種情況的治療方式通常對另一種情況有沖突的影響。進(jìn)一步的研究將需要檢查CCI患者的最佳診斷和治療策略。
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