一、視診
病人盡可能取臥位,醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè),視線與被檢查者胸廓同高。
(一)胸廓畸形
正常人胸廓前后徑、橫徑左右基本對稱。
1.心前區(qū)隆起正常人心前區(qū)外形(即心臟在前胸壁下的投影)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對稱。胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋間的局部隆起,多為先天性心臟病如法四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等造成右心室肥大在兒童生長發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育而形成,少數(shù)情況見于兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。位于胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起,多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致,常伴有收縮期搏動(dòng)。
2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形嚴(yán)重者可使心臟位置受到一定影響,也是對某種心臟疾病可能性的一種提示。如脊柱后凸可引起肺源性心臟病,雞胸可見于馬方綜合征。
(二)心尖搏動(dòng)
心尖搏動(dòng)( apical impulse)主要由于心室收縮時(shí),尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位使局部向外搏動(dòng)而形成。正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處,搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0~2.5cm。部分正常成年人心尖搏動(dòng)不易觀察到。
1.心尖搏動(dòng)位置改變可受多種生理性和病理性因素的影響。
(1)生理性因素:心尖搏動(dòng)的位置可因體位、體型和呼吸的影響而有所變化。仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)略上移;左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2.03.0cm;右側(cè)臥位可右移1.0~2.5cm。肥胖體型及妊娠者、小兒,橫膈上移使心臟呈橫位,心尖搏動(dòng)向上外移,可在第4肋間左鎖骨中線外。體型瘦長者(特別是處于站立或坐位)橫膈下移,心臟呈垂位,心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下,可達(dá)第6肋間。深吸氣時(shí),橫膈下降,心尖搏動(dòng)可向下移位;深呼氣時(shí),橫膈上升,心尖搏動(dòng)可向上移位。
(2)病理性因素:有心臟本身因素(如心臟增大)或心臟以外的因素(如縱隔、橫膈位置改變)
2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變也受生理和病理情況的影響。
(1)生理情況:胸壁肥厚(肥胖)肋間隙窄或乳房懸垂時(shí)心尖搏動(dòng)較弱,搏動(dòng)范圍也縮小。胸壁薄或肋間隙寬時(shí)心尖搏動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng),范圍也較大。劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí),心尖搏動(dòng)也隨之增強(qiáng)。
(2)病理情況
1)心尖搏動(dòng)增強(qiáng):可見于高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)或左心室肥大心功能代償期等使心肌收縮力增加導(dǎo)致心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。
2)心尖搏動(dòng)減弱:①心臟本身因素,如擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死等使心肌收縮力下降;心包積液、縮窄性心包炎等使心臟與前胸壁距離增加②心臟以外因素,如左側(cè)大量胸水或氣胸、肺氣腫等。
3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)心臟收縮時(shí),心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷,稱負(fù)性心尖搏動(dòng)見于粘連性心包炎、心包與周圍組織廣泛粘連或重度右心室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,而使左心室向后移位。
(三)心前區(qū)搏動(dòng)
1.心底部搏動(dòng)胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng),多為升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng),多見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓,少數(shù)正常青年人(特別是瘦長體形者)在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)也可出現(xiàn)。
2.胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)多見于先天性心臟病所致的右心室肥大,如房間隔缺損等。
3.劍突下搏動(dòng)可由右心室收縮期搏動(dòng)(肺源性心臟病右心室肥大)或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)(腹主動(dòng)脈瘤)產(chǎn)生,鑒別方法有兩種:一是囑病人深吸氣后,搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng),減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方,右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。另外,消瘦者的劍突下搏動(dòng)可來自正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或心臟垂位時(shí)的右心室搏動(dòng)。
二、觸診
心臟觸診除可進(jìn)一步驗(yàn)證視診檢查到的心尖搏動(dòng)位置和心前區(qū)異常搏動(dòng)的結(jié)果外,尚可發(fā)現(xiàn)心臟病特有的體征如震顫及心包摩擦感。觸診方法是檢查者先用右手全手掌置于心前區(qū),然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指和中指指腹并攏同時(shí)觸診,必要時(shí)也可單指指腹觸診。
(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)
觸診可進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)弱,對視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常動(dòng)也可運(yùn)用觸診進(jìn)一步確定或鑒別。左心至肥大時(shí)心尖區(qū)觸及徐緩、有力的搏動(dòng),可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始,與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大,稱抬舉性搏動(dòng)。右心室肥大時(shí)胸骨左下緣觸及收縮期抬舉性搏動(dòng)。對于復(fù)雜的心律失常病人借助觸診可確定第一、第二心音或收縮期、舒張期。
（二）震顫
震顫觸時(shí)手掌尺側(cè)或手指指腹感到的一種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震動(dòng)類似又稱貓喘,是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。其發(fā)生機(jī)制與雜音相同,系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)傳至胸壁所致。在一般情況下,震顫見于某些先天性心血管病或狹窄性瓣膜病變,而瓣膜關(guān)閉不全時(shí),則較少有震顫,僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)可觸及震顫。除右心(三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣)所產(chǎn)生的震顫外,震顫在深呼氣后較易觸及。觸診有震顫者,多數(shù)也可聽到響亮的雜音。但對于某些低音調(diào)的舒張期雜音(如二尖瓣狹窄),可能該雜音不響亮或幾乎聽不到,聽診不夠敏感,但觸診時(shí)仍可覺察到震顫,源于觸診對低頻振動(dòng)較敏感,而聽診對高頻振動(dòng)較敏感。發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及時(shí)相,最后分析其臨床意義。
(三)心包摩擦感
心包摩擦感是在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及的多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙,心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致,以收縮期、坐位前傾和呼氣末(使心臟靠近胸壁)更為明顯。隨滲液的增多,心包臟層與壁層分離,摩擦感則消失。
三、叩診
心臟叩診用于確定心界大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。心濁音界包括相對濁音界與絕對濁音界兩部分,心臟左右緣被肺遮蓋的部分,叩診呈相對濁音,而不被肺遮蓋的部分則叩診呈絕對濁音。通常心臟相對濁音界反映心臟的實(shí)際大小,所以心臟相對濁音界對判斷心界大小意義更大。
(一)叩診方法
通常采用間接叩診法,受檢者一般取平臥位或坐位,平臥位時(shí)以左手中指作為叩診板指,板指與肋間平行放置,坐位時(shí)板指與肋間垂直(心緣平行)。叩診時(shí),板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位,以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指,并且由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指,以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。注意叩診力度適當(dāng),通常左側(cè)心濁音界用輕叩診法,而右側(cè)宜使用較重的叩診法,同時(shí)要注意根據(jù)病人胖瘦程度等調(diào)整力度。板指每次移動(dòng)距離不宜過大,并在發(fā)現(xiàn)聲音由清變濁時(shí),需進(jìn)一步往返叩診幾次。
(二)叩診順序
通常的順序是先左后右;自下而上;由外向內(nèi)。叩診心左界時(shí),自心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始,由外向內(nèi)叩診,逐個(gè)肋間向上,直至第2間。叩診心右界時(shí),先叩出肝上界,然后于其上一肋間從鎖骨中線處由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記,并測量其與胸骨中線間的垂直距離。
(三)正常心濁音界
正常心臟左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致,其下方則逐漸左移形成一向左下方凸起的弧形。右界除第4肋間稍超過胸骨右緣,其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。以胸骨中線至心相對濁音界線的垂直距離(cm)表示心界,并標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。
(四)心濁音界各部的組成
心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,3肋間為左心耳,第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平,其上方即相當(dāng)于第1、2肋間隙水平的胸骨部分的濁音區(qū),稱為心底(上)部濁音區(qū),為大血管在胸壁上的投影區(qū);心下界由右心室及左心室、心尖部組成;其中主動(dòng)脈與左心室交界處的凹陷部稱心腰
(五)心濁音界改變及其臨床意義
1.心臟本身病變 包括心房、心室增大與心包積液等。
2.心臟以外因素 可造成心臟移位或心濁音界改變，如一側(cè)胸膜黏連、增厚與肺不張則使心界移位向患側(cè)，一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)。
四、聽診
心臟聽診是心臟物理診斷中重要和較難掌握的一種方法。其目的在于通過聽取心臟正常 或病理的音響，進(jìn)而對心臟的病理生理狀況進(jìn)行分析
聽診時(shí),被檢查者多取臥位或坐位,注意不能隔著衣服進(jìn)行心臟聽診。對疑有二尖瓣狹窄者,宜囑病人取左側(cè)臥位;對疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前傾。另外,膜型體件需緊貼皮膚,適合于聽高音調(diào)聲音,如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音;鐘型體件輕放在胸前皮膚,適合于聽低音調(diào)聲音,如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音。
(一)心臟瓣膜聽診區(qū)
心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至前胸壁聽診最清楚的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。瓣膜產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至胸壁受血流方向和其間傳導(dǎo)介質(zhì)的物理特性的影響,故瓣膜的聽診區(qū)與其解剖部位不完全一致。通常有5個(gè)聽診區(qū)(圖2-6-7、圖2-6-8)。
1.二尖瓣區(qū)在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),又稱心尖區(qū)。
2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間。
3.主動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨右緣第2肋間。
4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間,又稱Erb區(qū)。
5.三尖瓣區(qū)在胸骨下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間。
在心臟病的心臟結(jié)構(gòu)和位置發(fā)生改變時(shí),需根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)和血流的方向,還可聽診其他部位,如腋下、頸部、背部、劍突下等。
(二)聽診順序
通常從二尖瓣區(qū)開始,沿逆時(shí)針方向依次聽診,即二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。
(三)聽診內(nèi)容
包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。
1.心率指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60-100次min,老年人偏慢,女性稍快,兒童較快,<歲的兒童多在100次/min以上。凡成人心率超過100次/min,嬰幼兒心率超過150次/min稱為心動(dòng)過速。心率低于60次/min稱為心動(dòng)過緩心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩可有短暫性或持續(xù)性,可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起
2.心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心律基本規(guī)則,部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律,吸氣時(shí)心率加快,呼氣時(shí)減慢,稱性心律不齊sinus arrhythmia),一般無臨床意義聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮( premature beat)和心房顫動(dòng)( ral fibrillation)
期前收縮:又稱過早搏動(dòng)(簡稱早搏),是由于異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟提前搏動(dòng)。聽診的主要特點(diǎn):①在規(guī)則心律基礎(chǔ)上,突然提前出現(xiàn)一次心跳,其后有一較長間歇(代償間歇);②提前出現(xiàn)的心跳第一心音增強(qiáng),第二心音減弱或難以聽到;③期前收縮規(guī)律出現(xiàn),可形成聯(lián)律,如連續(xù)每一次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮,稱二聯(lián)律;每兩次案性動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律,以此類推。
心房顫動(dòng):簡稱房顫,是由于心房異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)產(chǎn)生的多部位折返所致。心房動(dòng)的常見原因有二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等,少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。聽診特點(diǎn):①心律絕對不規(guī)則;②第一心音強(qiáng)弱不等;③脈率少于心率,這種脈搏脫漏的現(xiàn)象稱脈搏短(pulse deficit),生的機(jī)制是過早的心室收縮不能將足夠的血液輸送到周圍血管所致。
3.心音(heart sound)心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的聲音稱為心音。按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后次序,可依次命名為第一心音(S1)第二心音(S)第三心音(S3)和第四心音(S4),通常只能聽到第一、第二心音。在部分健康兒童和青少年可聞及第三心音。一般聽不到第四心音,如聽到屬病理性。
(1)心音的產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)見表2-6-5
準(zhǔn)確區(qū)分S1與S2,才能正確地判斷心室的收縮期與舒張期,進(jìn)一步確定心臟雜音或額外心音所處的心動(dòng)周期時(shí)相。通常情況下,第一心音與第二心音的判斷并無困難:①S音調(diào)較S2低,時(shí)限較長,在心尖區(qū)最響;S2時(shí)限較短,在心底部較響;②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。
(2)心音的改變及其臨床意義
1)心音強(qiáng)度改變:影響心音強(qiáng)度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度(影響心室內(nèi)壓增加的速率),以及瓣膜位置的高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性,其他還有心包積液和肺含氣量多少、胸壁或胸腔病變等心外因素?？蓛蓚€(gè)心音同時(shí)發(fā)生或分別發(fā)生改變。
第一心音強(qiáng)度的改變:主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率;其次受心室開始收縮時(shí)房室瓣的位置和上述其他因素影響。
①1增強(qiáng):常見于二尖瓣狹窄。由于心室充盈減慢減少,使心室收縮時(shí)二尖瓣位置低垂左心室內(nèi)壓上升加速,造成二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)幅度大,S1亢進(jìn)。但瓣葉顯著纖維化或鈣化增厚僵硬,瓣膜活動(dòng)明顯受限,則S1反而減弱;心肌收縮力增強(qiáng)和心動(dòng)過速時(shí),如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使S1增強(qiáng)。
②S1減弱:常見于二尖瓣關(guān)閉不全。由于左心室舒張期過度充盈,以致在心室收縮前二尖瓣位置較高,關(guān)閉時(shí)振幅小,因而S1減弱;心肌收縮力減弱如心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭等均可致S1減弱;其他原因如心電圖P-R間期延長、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等使心室充盈過度和二尖瓣位置較高也可致S1減弱。
③S1強(qiáng)弱不等:常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng),相距遠(yuǎn)時(shí)則S1減弱;后者當(dāng)心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng),又稱“大炮音”。
第二心音強(qiáng)度的改變:主要受體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的病理改變兩個(gè)因素影響。S2有兩個(gè)主要部分即主動(dòng)脈瓣部分(A2和肺動(dòng)脈瓣部分(P2),通常A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚,P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰。一般情況下,少年P(guān)2>A2,成年人P2=A2,而老年人P2<A2
①S2增強(qiáng):主動(dòng)脈瓣區(qū)S2(A2)增強(qiáng),由于主動(dòng)脈壓增高所致,如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2(P2)增強(qiáng),由于肺動(dòng)脈壓力升高所致,如肺源性心臟病、左向右分流的先天性心臟病(如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等。
②S2減弱:由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、半月瓣鈣化或嚴(yán)重纖維化時(shí)均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱,如低血壓、動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄等。S1、S2強(qiáng)度同時(shí)改變:主要取決于心室肌收縮力、心臟排血量、聲源至胸壁的距離及聲音傳導(dǎo)介質(zhì)的改變。①S1、S2同時(shí)增強(qiáng):見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí),如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲亢等。亦見于胸壁薄者;②S1、S2同時(shí)減弱:見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克等心肌嚴(yán)重受損和心搏量降低時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液慢性阻塞性肺疾病、肥胖等使聲音傳導(dǎo)受阻,聽診時(shí)S1、S2均減弱。
2)心音性質(zhì)改變:心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有性質(zhì)而與第二心音相似,可形成“單律”。當(dāng)心率加快,收縮期與舒張期時(shí)限見相等時(shí),聽診類擺聲,又稱“鐘擺律”或“胎心律”,提示病情嚴(yán)重,如大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。
3)心音分裂正常情況下心室收縮與舒張時(shí)兩個(gè)房室瓣與兩個(gè)半月瓣的關(guān)閉并不完全同步,三尖瓣關(guān)閉較二尖瓣延略遲002-00,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較主動(dòng)脈瓣遲于約00s,由于上述非同步的時(shí)間差很小,不能被人耳分辨,聽診時(shí)S1、S2分別呈單一聲音。當(dāng)非同步的時(shí)距延長,導(dǎo)致聽診時(shí)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分即稱心音分裂
S1分裂:二尖瓣、三實(shí)瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同步可現(xiàn)分裂,在心尖或胸骨左下緣可聞及。常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)高壓等。
S2分裂:較S分裂常見,是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(0035)所致以肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)明顯。見于以下情況
①生理性分裂:常見于健康兒和青少年,在深吸氣末出現(xiàn),是由于深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加,右心回心血流增加,右心室排血時(shí)間延長,使肺動(dòng)瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉所致。
②通常分裂:是臨床上最為常見的S2裂,也受呼吸影響,見于某些疾病使右心室排血時(shí)間延長(如二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等)或左心室射血時(shí)間縮短,使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前(如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等)
③固定分裂:指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響,S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距保持固定,見于先天性心臟病如房間隔缺損。房間隔缺損病人呼氣時(shí)右心房回心血量有所減少,但由于存在左心房向右心房的血液分流,右心血流仍然增加,排血時(shí)間延長,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲,致S2分裂;當(dāng)吸氣時(shí),回心血流增加,但右心房壓力暫時(shí)升高同時(shí)造成左向右分流稍減,抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變,因此其S2分裂的時(shí)距較固定。
④反常分裂:又稱逆分裂,是病理性體征,指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣,吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓(圖2-6-9)。
4.額外心音指在正常S1、S2之外聽到的附加心音,多數(shù)為病理性。大多數(shù)額外心音有一個(gè),與原有的S1、S2共同構(gòu)成三音律,少數(shù)可出現(xiàn)兩個(gè)額外心音,與原有的S1、S2共同構(gòu)成四音律。按其出現(xiàn)的時(shí)期不同,出現(xiàn)在S1之后為收縮期額外心音,如收縮期噴射音。出現(xiàn)在S2之后為舒張期額外心音,如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等。
（1）舒張期額外心音
1）奔馬律：發(fā)生在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的韻律，類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)的時(shí)間可分為三種
舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱室性奔馬律，是奔馬律中最常見的一種,實(shí)為病理性的其發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是由于心室舒張期負(fù)荷過重心肌張力減低與順應(yīng)性減退,以致心室舒張時(shí)血液充盈引起室壁振動(dòng)。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn),提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張型心肌病等。根據(jù)舒張?jiān)缙诒捡R律不同來源又可分為左心室奔馬律與右心室奔馬律,以左心室占多數(shù)。聽診特點(diǎn):出現(xiàn)在S2之后;音調(diào)低鈍;左心室奔馬律聽診最清楚的部位為心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè),呼氣時(shí)較清楚;右心室奔馬律聽診最清楚的部位為劍突下或胸骨左緣第5肋間,吸氣時(shí)較清楚。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性S的主要區(qū)別是:舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人,而生理性S3則見于健康人,尤其是兒童及青少年;有舒張?jiān)缙诒捡R律者心率多較快,常在100次/min以上,而生理性S3者心率多正常;舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位的影響,生理性S3坐位或立位時(shí)可消失;S3距S2近,而舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn),當(dāng)心率較快時(shí),三個(gè)心音間距大致相等。
②舒張晚期奔馬律:又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律,實(shí)為病理性增強(qiáng)的S4,是由于心室舒張末期壓力升高或順應(yīng)性減退,以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥大的心臟病,如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等。聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低,度較弱,較接近S1(在S1前約0.1s),在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。
③重疊型奔馬律:為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長同時(shí)存在,可在舒張中期重疊出現(xiàn),使此額外心音明顯增強(qiáng);也可沒有重疊,與S1、S2共同構(gòu)成四音律,
常見于心肌病或心力衰竭。
2)開瓣音(opening snap):又稱二尖瓣開放拍擊音,是出現(xiàn)在第二心音后0.05~0.06s的一個(gè)附加音,是由于心室舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖笮姆垦杆倭魅胱笮氖?導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止,使瓣葉振動(dòng)引起的聽診特點(diǎn):音調(diào)高、清脆、歷時(shí)短促的拍擊樣聲音,在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo),是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。
3)心包叩擊音( pericardial knock):見于縮窄性心包炎,該音出現(xiàn)在S2后0.09~0.12s。為舒
張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí),縮窄的心包阻礙心室舒張,以致心室在舒張過程中被迫驟然停止,導(dǎo)
致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音,聽診特點(diǎn):中頻、較響而短促,在胸骨左緣最易聞及。
4)腫瘤撲落音(tumor plop):出現(xiàn)在S2后0.8~0.12s,出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚,聲音類似,但音調(diào)較低,且隨體位改變。在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間可聞及。見于心房黏液瘤病人,為黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左心室,撞碰房、室壁和瓣膜,以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。
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