2010年10月15日，門戶網站網易首頁推薦了一篇題為《鐘南山為什么力挺中醫(yī)抗癌？》的博客文章，作者系中華醫(yī)學會心身醫(yī)學會分會主任委員、上海中醫(yī)藥大學博士生導師、教授何裕民，其中有這樣一段話：
“我們的臨床表明：中醫(yī)是可以治療癌癥的（當然，更多的情況下，考慮患者的綜合利益，我們同樣看重中西醫(yī)學的合理配合）。三十年多、數以三四萬例的診療經驗，促使我們體會到對于許多癌癥，中醫(yī)學的療效是明確的。特別是那些對西醫(yī)療法不甚敏感或者說療效不顯著的、較難治的腫瘤，如肝癌、胰腺癌、小細胞肺癌等，中醫(yī)常常顯示出不凡的療效。例如，我們在對近400例晚期胰腺癌的純中醫(yī)治療中，3年生存率超過了40%。所以說，對于一些西醫(yī)無法可施的癌癥病人，常常是中醫(yī)藥大顯身手的時候。”
作為一個醫(yī)務工作者，看到這樣醫(yī)學界能有這樣的突破，當然十分高興，但是冷靜下來卻不免疑竇叢生，現階段，號稱“癌中之王”的胰腺癌的治療真的能達到這樣卓越的效果么？要是晚期胰腺癌的3年存活率能超過40%，那這“癌中之王”的名號豈不是徒有虛名了么？
話說這胰腺癌的厲害，真的是不能小視，由于其預后極差，被國際醫(yī)學界列為“21世紀的頑固堡壘”[1] ,最新資料表明胰腺癌患者確診后平均存活時間僅為6個月， 5年生存率僅0.4%~5%，只有2.6%~9%的病人接受了手術，平均存活時間11~20個月，其術后5年生存率為7%~25%[2]。癌中之王的稱謂，真真非他莫屬。而且令人不爽的是該腫瘤的發(fā)病率卻在逐年增加，30年來西方國家已經上升了7倍，成為腫瘤死亡的第3位，國內也從上世紀60年代的15位上升到90年代的第6位。美國胰腺癌的年發(fā)病率約為10/10萬，病死率占所有惡性腫瘤的第4位[3]。上海市胰腺癌年發(fā)病率及死亡率分別為10/10萬和9.4/10萬，位列腫瘤發(fā)病率及死亡率的第8位和第6位[4]。2008年，美國34290死于胰腺癌，新發(fā)病例37680人，盡管接受了現代醫(yī)學的治療，仍有90%的病人在診斷后一年內死亡[5]。
這種治療結果，顯然不能令人滿意。但就是這些遠未令人滿意的成績，也是百多年來一代代外科醫(yī)生通過艱苦的努力和探索才取得的。
1898年意大利的外科醫(yī)生Codivila為胰腺癌患者施行胰十二指腸切除術，開創(chuàng)了胰腺癌手術的治療史，術后患者僅存活了21天。經過數十年的發(fā)展，一直到20世紀40年代，確立經典的Wipple術以后，胰十二指腸切除術的手術死亡率仍高達44%，該手術的復雜及兇險程度由此可見一斑。
2007年《勞動報》報道：“……嚴女士于2003年12月入住平湖第一人民醫(yī)院，同月21日行胰十二指腸切除術。但是在手術中，嚴女士除了胰臟和十二指腸被切除外，同時被切除的還有空腸上段、半胃和膽囊。2004年12月，嚴女士提起訴訟，要求醫(yī)院賠償……”
這則報道給公眾的印象是，這家醫(yī)院太操蛋了，怎么多切了那么多器官呢？這不就是禍害人么？肯定大有問題！本來媒體監(jiān)督批評醫(yī)療行為實屬平常，可像這種連基本事實都搞不清楚的批評實在令人哭笑不得。尤其是“但是”二字，更是凸顯了該記者的愚蠢。 對于很多專業(yè)問題，顧名思義的結果，很可能與真相是南轅北轍的。
那么胰十二指腸切除術的切除范圍究竟有多大？或者說《勞動報》記者錯在何處呢？
就標準的胰十二指腸切除術（Wipple術）而言，其切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、上段空腸（小腸在解剖學上分三段：十二指腸，空腸和回腸）、膽囊和膽總管……最后是消化道的重建。該記者顯然是想當然地以為這個手術切除的范圍只包括倆器官了。其實他只要隨便找個學醫(yī)的咨詢一下就不至于如此，可惜有些記者也許目的本在煽風點火，惹的民怨沸騰就好，哪管真相如何呢？
也許您要恍然大悟了：哦，一次切掉這么多“零件”，難怪有這么大的風險啊！
時至今日，由于麻醉的完善、ICU的積極器官功能維持以及更為熟練的手術操作和有效的營養(yǎng)支持，已使圍手術期的死亡率降低至1%左右[6]。
為改善手術效果，外科界一度試圖從擴大手術范圍入手，這確實明顯提高了切除率，但手術死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率也同時大增，可存活率卻未能如預想中的那樣有所改善。幾十年的努力付諸東流，一切似乎又回到了30年前的起點，是否有必要擴大手術仍在爭論……美國的外科醫(yī)生們已經紛紛放棄擴大手術，而國內卻仍處在追求提高手術切除率的“手術熱”中，又兼我國尚未形成規(guī)范的統一術式，其RCT（randomized clinical trial，隨機臨床試驗）研究結果也未能與國際接軌。復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科胰腺腫瘤專業(yè)組王單松等指出，胰腺癌的外科治療正處于感性到理性的階段，既不主張不計后果的追求切除率、甚至擴大切除，也反對輕易放棄手術或不分具體情況一律選用傳統的Whipple手術方式。針對某一特定胰腺癌患者，胰腺外科醫(yī)生必須利用自己的專業(yè)知識和專業(yè)技術，遵循提高其生活質量和遠期生存期的原則，根據患者具體情況制定合理的個體化治療方案。
能堅持讀到這里的朋友，恐怕已經很壓抑了。雖然目前認為手術切除是胰腺癌唯一的可治愈性方法，然而85%的胰腺癌患者就診時已屬晚期或發(fā)生遠處轉移，手術切除率僅 10% – 15%[7] ，那么其他未能接受根治性手術的病人難道只能坐以待斃不成？
由于胰腺癌可引起黃疸、胃排空障礙、腸梗阻及腹痛，因此姑息性手術的目的即為緩解這些癥狀而非切除腫瘤。通常，手術室接到胰十二指腸切除術的手術預約時，護士們往往如臨大敵，要精心做器械和體力方面的準備，但到了手術臺上，仍有相當一部分因發(fā)現腫瘤已無法根治切除不得不行姑息性手術。因此姑息性手術反而成為胰腺癌的主要治療手段，只是無論哪種姑息性手術，均不能延長病人的生存期。但如果連這種手術都不做，病人當然死的更快，只是未必死于腫瘤本身，而是死于腸梗阻或膽道梗阻導致的黃疸中毒。
由于手術切除率較低，故化療在胰腺癌綜合治療中就顯得較為重要了。新近的薈萃分析結果顯示，吉西他濱聯合鉑劑在選擇性的應用時，可以延長胰腺癌患者整體生存期[8]。另外，GV1001作為一種末端轉移酶肽疫苗，在進展期胰腺癌的治療中也引起了學者的關注，有報道稱其在治療不可切除的胰腺癌時，患者中位生存期為8.6個月[9]。于是有學者想到，如果將二者聯合應用，能否起到更好的效果呢？遺憾的是，臨床數據初步分析的結果已經顯示此聯合化療方案沒有作用[10]。在對付這類復雜兇險的疾病時，1加1未必等于2。
看來，徹底攻克這一醫(yī)學的頑固堡壘，似乎還在很遙遠的將來。更令人憋悶的是，由于病因不清，也沒什么有效的預防手段，比較肯定的數據僅僅是吸煙者較不吸煙者發(fā)病危險增加，50歲以下者，發(fā)病危險增加7倍以上，吸煙者的發(fā)病年齡較非吸煙者提前十年，因此戒煙應該算是預防措施之一[11]，聊勝于無吧。
其實，人類對癌癥的恐懼，不過是源于對死亡的恐懼，然而死亡不可避免，因此任何能夠延長人類壽命進步都將獲得人類極大的重視，2010年美國Lasker大獎的獲得者Napoleone Ferrara，其主要貢獻就是發(fā)現了AVASTIN的抗腫瘤作用，獎金為$250,000。該獎項是醫(yī)學界僅次于諾貝爾獎的一項大獎，1946年，由被譽為“現代廣告之父”的美國著名廣告經理人、慈善家阿爾伯特•拉斯克（Albert Lasker）及其夫人瑪麗•沃德•拉斯克（Mary Woodard Lasker）共同創(chuàng)立，旨在表彰醫(yī)學領域作出突出貢獻的科學家、醫(yī)生和公共服務人員。那么AVASTIN到底有多牛逼呢？2004年美國FDA批準了AVASTIN用于治療轉移性結直腸癌，聯用AVASTIN的患者，其生存期可延長5個月[12]。因此，假如何教授的成果能夠被確認的話，獲得該獎簡直如探囊取物，當然25萬美金對于何教授這樣的中國名醫(yī)來說算不得什么，可是，此舉畢竟是個可以使中醫(yī)揚名立萬走向世界的大好機會，功在當代利在千秋，萬望何教授斟酌，怎么能使這么好的療法僅僅造福你自己的患者呢？而且，該獎項素有美國諾貝爾獎之稱，很多學者均在獲得Lasker大獎之后，又獲得了諾貝爾獎，何教授是否也能一箭雙雕呢？今年諾獎委員會的某些人，讓中國一部分人不太爽，如果何教授名至實歸地可以奪得諾貝爾醫(yī)學獎，那會讓中國人爽死的。雖然，我未能查到何教授在任何正規(guī)學術文獻上提到“對近400例晚期胰腺癌的純中醫(yī)治療中，3年生存率超過了40%”，但我相信，這一定是在搜集和整理數據，既然博客上已經提前透露了這個訊息，我們還是翹首以待吧。
參考文獻
1、 復旦大學上海醫(yī)學院主編，《實用內科學》第12版：1279（2005年7月出版）
2、 廖 泉，朱 預. 胰腺癌外科治療的現狀與展望，中 國 醫(yī) 學 科 學 院 學 報，2005，27（5）：556-559
3、 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.
4、 李建新,鄭瑩,沈玉珍, 等. 上海市胰腺癌的流行現狀與趨勢研究. 外科理論與實踐,2003,6:342-345.
5、 Daniela Freitas ，Gustavo Dos Santos Fernandes ，Paulo M. Hoff ，Jose Eduardo Cunha. Medical Management of Pancreatic Adenocarcinoma, Pancreatology 2009;9:223–232
6、 王單松 樓文暉. 胰腺癌外科治療的現狀與展望, 中國癌癥雜志,2009,19(8):570-573
7、 婁柏松. 胰腺癌化療現狀, 現代腫瘤醫(yī)學,2010,1(8):1669-1671
8、 Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al . Meta – analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine – based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer .BMC Cancer, 2008, 8: 82.
9、 Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al . Telomerase peptide vaccination of patients with non – resectable pancreatic cancer : A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer, 2006, 95: 1474-1482.
10、 Buanes T, Maurel J ,Liauw W, et al . A randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2009, 27: 4601.
11、 吳階平，裘法祖主編《黃家駟外科學》第6版： 1311-1314（1999年12月出版）
Friday, September 24, 2010
Ferrera’s Lasker Award-Winning Research Began at UCSF
PS：本華·曼德博（Benoît B. Mandelbrot），85歲，法國和美國數學家，分形幾何之父，因胰腺癌病逝。
Benoît Mandelbrot, Novel Mathematician, Dies at 85
來源：http://www.nytimes.com/2010/10/17/us/17mandelbrot.html?_r=1
（紐約時報）
By Jeff Norris
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幾點意見：
1.“最新資料表明胰腺癌患者確診后平均存活時間僅為6個月”
腫瘤學一般不用“平均”生存時間，而用“中位”生存時間，因為腫瘤患者的生存期不是正態(tài)分布的，不用平均值來表示一般水平。
2.李醫(yī)生是外科出身，對外科治療解釋得比較透徹，但對于胰腺癌而言，因為絕大部分確診時都是晚期，把內科治療的困難解釋透徹更有意義。如果胰腺癌像轉移性乳腺癌那樣，不開刀靠化療經常也能活2年以上，手術不好做照樣不會成為癌中之王。
胰腺癌內科治療的難點在于：
1.基本就吉西他濱一種化療藥還算是有效。吉西他濱做注冊研究時也只是把1年生存率從5-FU組的2%提高到了18%，其他化療藥單藥連這個水平都達不到。
2.聯合化療基本不比吉西他濱單藥更有效。過去十幾年中幾十項對照研究對比了吉西他濱單藥或者聯合其他化療藥的效果，奧沙利鉑、伊立替康、培美曲塞這些個新藥全都試過了，至今還沒有一種聯合化療方案相比吉西他濱單藥獲得可重復的生存優(yōu)勢。有薈萃研究顯示吉西他濱+奧沙利鉑方案能改善1年生存率，但一般不作為常規(guī)，只有在患者整體狀況還比較好、耐得住聯合化療時才用。
3.聯合靶向藥物至今沒有突破。靶向藥物聯合化療在肺癌、腸癌、乳腺癌等多種腫瘤領域都有了突破，但胰腺癌至今還是油鹽不進。西妥昔單抗、貝伐單抗(Avastin)聯合吉西他濱也沒比單藥化療顯示出優(yōu)勢，只有加上厄洛替尼以后總生存期有了那么一點點顯著改善，但改善幅度只有10天 -_-b
4.一線治療后基本無藥可治。因為幾乎一線化療都用吉西他濱，也沒別的非交叉耐藥的化療藥可選，一旦治療失敗后基本就只剩下最佳支持治療了。二線治療的臨床研究也很難設計，因為這部分患者生存期太短。
總之常見腫瘤領域很少有像胰腺癌這樣，標準治療居然15年之內都沒變過，而且這個標準的療效也差強人意。
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