“寬仁大查房”第九期
為了更好地創(chuàng)新臨床實(shí)踐教學(xué)體系、提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、搭建醫(yī)師間相互學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)、破解患者的疑難雜癥等問題，在學(xué)院形成以病人為中心、以學(xué)生為中心、醫(yī)教融合發(fā)展的良好氛圍。2022年2月16日，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院舉辦了第九期“寬仁大查房”，下面跟隨小編一起回顧第九期的病例資料：
NO.1 匯報(bào)病史
患者女，32歲，已婚，云南務(wù)農(nóng)人員；因“反復(fù)發(fā)熱2周，血象異常3天”于2021-11-1急診收入院。
現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴乏力、頭暈、肌肉酸痛，于外院查血常規(guī)（2021.10.29）示：血紅蛋白（Hb）141g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.74×109/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）72×109/L，后2021年10月31日再次就診于銅梁區(qū)人民醫(yī)院，復(fù)查血常規(guī)示：Hb 45g/L，WBC 2.5×109/L，PLT 18×109/L。胸部CT提示右肺中葉纖維條索灶，雙側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液，腹部CT：脾臟體積明顯增大。予以喜炎平抗炎、地塞米松退熱、輸血等對癥治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40.3℃，伴畏寒、寒顫，有反復(fù)咳嗽、咳痰，間斷喘累、氣促，頭暈、頭痛、下肢肌肉酸痛等不適。為求進(jìn)一步診治，急診轉(zhuǎn)入我院。
既往史：糖尿病、高血壓、心臟病病史，無乙肝、結(jié)核傳染病史；無過敏史。
個(gè)人史:戶口及居住地云南省臨滄市鳳慶縣；無新冠疫區(qū)旅居史；
婚育史：已婚已育。
入院查體：體溫40.3℃，脈搏125次/分，呼吸35次/分，血壓99/62mmHg。急性病面容，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，左頜下淋巴結(jié)稍腫大，質(zhì)地軟，無壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，左側(cè)肋下2cm可觸及脾臟，雙下肢輕度凹陷性水腫。
入院診斷：1.血象異常待查：血液腫瘤？再障？其他？2.發(fā)熱待查：感染？其他？ 3.肝功能不全
診療經(jīng)過：入院后相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):Hb 114g/L，WBC 8.77×109/L，PLT 41×109/L ↑,網(wǎng)織紅絕對值0.049×109/L ； 降鈣素原：0.87ng/ml ↑ ；凝血象: PT 14.3s, APTT 51.8s ,Fib 1.98g/L ↓ ，FDP 11.18ug/L；血漿D二聚體 3202ng/ml;肝功：白蛋白 27.9g/L ↓ ，ALT 258U/L ↑ ，AST 298U/L ↑ ，TBIL 21.2umol/l,DBIL 17umol/l ↑ ；β2微球蛋白 5.71mg/L ↑, 乳酸脫氫酶：590U/L ↑ 。細(xì)胞因子: IL-6 24.92 ↑ ，IL-10 49.4 (0-4.9) ↑ ，白介素2受體 1126U/ml ↑。鐵蛋白 1321ng/ml；Torch1檢查：單純皰疹病毒IgM陽性；貧血組合：葉酸、維生素B12、EPO正常。免疫球蛋白：IgG： 10.5、IgA： 2.97、IgM： 3.59g/L 、 k ：10.9 、λ：5.94 、C3：0.64 ↓ 、C4：0.24 .自免肝抗體譜：抗線粒體M2抗體36.2。
抗核抗體譜、血管炎抗體譜、艾滋梅毒篩查、丙肝與抗原、血培養(yǎng)、真菌D、EB病毒、人巨細(xì)胞病毒DNA、外周血PNH檢測陰性。乙肝兩對半、甲丁戊肝炎抗體、凝血因子檢查、腎功未見異常。腹部彩超：脾大（108mm*51mm）。
骨髓細(xì)胞檢查提示：骨髓增生明顯活躍，以粒系增生為主，紅系增生重度減低，可見不典型淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞較活躍。骨髓流式細(xì)胞：淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞流式檢測未見異常。
骨髓活檢：造血組織容量50-60%，紅系增生明顯減低，以中晚幼紅細(xì)胞為主，未見異常定位，粒系、巨核系增生明顯活躍。
初步考慮診斷為：1.急性造血功能停滯 2.發(fā)熱待查：感染？淋巴瘤？其他？
入院第1天，予以比阿培南0.3 q8h 抗感染；多烯磷脂酰膽堿保肝，血漿輸注等對癥支持治療?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，體溫最高39-40℃，畏寒、寒顫、咳嗽、咳痰。
入院第2天，患者病情進(jìn)展，氣促、喘累、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣黑便，間斷頭暈、頭痛、嗜睡，全身肌肉酸痛；查體：急性病面容， T 40℃，P 130次/分，R 35次/分，血壓87/54mmHg，SPO2 82%(不吸氧），嗜睡，呼之能應(yīng)，對答切題，顏面部蒼白，雙肺散在濕羅音及少許哮鳴音，腹肌稍緊張，上腹部及左下腹明顯壓痛，無反跳痛，可觸及腫大脾臟，雙下肢凹陷性水腫，肢端稍冰涼，骶尾部發(fā)現(xiàn)焦痂病灶（如圖）。
針對患者第一階段病史及病情變化，呼吸內(nèi)科和感染科進(jìn)一步會(huì)診分析。
NO.2 討 論 分 享
呼吸內(nèi)科王靜副主任醫(yī)師：
首先，回顧歸納一下患者的癥狀，中年女性，近2周反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴乏力、頭暈、肌肉酸痛。個(gè)人史：云南省臨滄市鳳慶縣 體格檢查：T 40℃，P 125次/分，R 35次/分，BP 87/54mmHg，SPO2 82%(不吸氧），顏面部蒼白，鞏膜黃染，雙肺散在濕羅音及少許哮鳴音，腹肌稍緊張，上腹部及左下腹明顯壓痛，可觸及腫大脾臟，骶尾部發(fā)現(xiàn)焦痂病灶。檢查結(jié)果：血液系統(tǒng)三系減少、凝血功能異常、肝功能異常、炎癥因子升高。鐵蛋白 1321ng/ml(11-306)；單純皰疹病毒IgM陽性；
總結(jié)病史特點(diǎn)：持續(xù)高熱伴多器官功能損害（肺、肝、凝血、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）
接下來我們理清患者診療思路：補(bǔ)充問診？體格檢查？輔助檢查？
急性發(fā)熱可能的疾?。焊腥拘曰蚍歉腥拘?？感染性？（感染部位？感染源？）
非感染性？（血液系統(tǒng)疾??？腫瘤性疾??？變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱？）
我們詳細(xì)分析一下：感染性疾病：細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲。非感染性疾?。鹤儜B(tài)反應(yīng)性疾病、風(fēng)濕性疾病、血液病、惡性腫瘤、吸收熱、物理和機(jī)械性損傷。其中：急性發(fā)疹性傳染病：麻疹、風(fēng)疹、斑疹傷寒、傷寒、登革熱、恙蟲病、流行性出血熱；風(fēng)濕免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人still病、皮肌炎、多形紅斑；血液病：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、朗格漢斯組織增生癥
其他：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎。
根據(jù)患者病史特點(diǎn)：
我們需考慮：1、細(xì)菌感染？ 敗血癥？感染性心內(nèi)膜炎？隱匿性膿腫？
比阿培南治療無效：抗生素未覆蓋？耐藥？
2、病毒感染？ 單純皰疹病毒IgM陽性有無意義
3.傳染性疾病：云南為哪些傳染病的區(qū)域？疫區(qū)、疫水接觸史？飲食？動(dòng)物？蟲咬？恙蟲?。?/span>
4、血液系統(tǒng)疾?。菏妊?xì)胞綜合征？原發(fā)？繼發(fā)？淋巴瘤？
下一步診療計(jì)劃：需完善的檢查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、外斐試驗(yàn)、全腹部、骨盆CT檢查、超聲心動(dòng)圖、血漿宏基因組檢查、PET-CT。2、活檢（皮疹、淋巴結(jié)）
總結(jié)患者診療思路：病史采集及體格檢查。明確發(fā)熱原因：感染性？非感染性？確定感染源及感染部位。
感染科劉毅主治醫(yī)師：
簡單總結(jié)一下患者基本情況：人口學(xué)：青年女性（32/F），云南人，職業(yè)、蟲媒及動(dòng)物暴露史不詳?，F(xiàn)病史：急性發(fā)熱（稽留熱型）、頭痛與肌痛等流感樣癥狀2周為主要表現(xiàn)，伴有進(jìn)展性氣促、低氧血癥及雙肺ILD，心臟增大，肝酶增高與黑便GI損害，多漿膜腔積液、低血壓與神志改變等MODS（肺、心血管、肝及消化道、神經(jīng)及造血系統(tǒng)）。既往史：否認(rèn)DM、CKD，否認(rèn)免疫缺陷/調(diào)節(jié)劑應(yīng)用，否認(rèn)結(jié)核、傷寒病史及接觸史。
體征：淋巴結(jié)腫大、脾大，骶尾部焦痂。檢查：外周血、骨髓檢查示低增生性貧血，血小板減少，WBC一過性降低； 凝血異常（APTT延長，Fib下降，FDP、DD增高）、高炎癥狀態(tài)（Fer、sIL2R、IL6）病原學(xué)：血清除HSV-IgM陽性外陰性，單次骨髓未見特定病原體，多次血培養(yǎng)陰性； 免疫學(xué)：除AMA-M2陽性外均為陰性；腫瘤：骨髓淋巴瘤流式細(xì)胞表型陰性。治療：廣譜抗菌藥物（比阿培南）治療無效。
FUO診斷思路：發(fā)熱、脾大、血小板減少癥候群，可考慮疾病如下：
感染性疾病 （特殊部位、非典型病原體、地方性傳染?。?/span>
感染相關(guān)炎癥性疾病（HLH）、血栓微血管病
（TTP、HUS）
AID、再障/PNH/淋巴瘤（血管內(nèi)大B等）繼發(fā)感染
初步診療及疑問：
1.細(xì)菌感染？敗血癥及IE、隱匿膿腫：體液培養(yǎng)陰性，無瓣膜贅生物，廣譜抗菌藥無效。非典型病原菌：軍團(tuán)菌：不引起嚴(yán)重貧血、血小板減少，病程超2周CT肺影像改變不支持。布魯菌?。簾o多汗、肢帶關(guān)節(jié)痛，病畜或產(chǎn)品暴露史。播散性MTB：非妊娠、免疫缺陷，病程超2周CT無粟粒樣改變
2.病毒？HSV：出血壞死性腦炎，免疫缺陷內(nèi)臟感染可累及肺、肝與消化道、腎、 WBC及PLT減少。細(xì)小病毒B19：青年女性，再障危象/純紅再障；極少有MODS，無RA樣小關(guān)節(jié)通。病毒性出血熱（重癥登革熱、SFTS）： 熱?。?/span>2周，無“熱退病加重”；進(jìn)展相對緩慢，無典型出血疹及出血傾向；淋巴結(jié)脾大少見。
3.地方性傳染??？鉤體：無球結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛 ● 原蟲（惡性瘧、內(nèi)臟型黑熱?。悍磸?fù)血與骨髓檢查病原學(xué)陰性）● 地方性真菌病（組織胞漿菌病、馬爾尼菲藍(lán)狀菌）：非免疫缺陷，多經(jīng)肺吸入，非治療無自限，CT肺影像改變不符。● 立克次體病
斑疹傷寒：寒冷地區(qū)冬春季，虱/蚤叮咬， 有充血性斑丘疹，無焦痂及淋巴結(jié)腫大
Q熱：熱程不超過2周，病畜產(chǎn)品暴露史 恙蟲病：發(fā)熱、焦痂、皮疹及淋巴結(jié)腫大，PLT減少，并MODS（肺、肝）
綜合考慮為：經(jīng)同一媒介昆蟲引起的重疊/共感染？
以特征性焦痂為切入點(diǎn)
圖1
圖2
圖3
圖1：立克次體?。ǔ?/span>RMSF外的斑疹熱、恙蟲?。﹫D2-3：侵襲性皮膚毛霉病：外傷植入或繼發(fā)于血行播散，非DM免疫缺陷，無肺、鼻-框-腦。
圖4
圖5
圖 4種痘水泡樣EBV相關(guān)淋巴增生病：兒童，部分可進(jìn)展為EBV-HLH，非光照部位反復(fù)臍凹丘疹-水泡-潰瘍-瘢痕，無EBV感染。
圖5：皮膚炭疽?。翰⌒蠼佑|部位，無皮疹，毒血癥狀輕，WBC及N顯著增高，分泌物及組織找到炭疽桿菌。
血液內(nèi)科黃曦副主任醫(yī)師：
開門見山-初印象：32歲青年女性，發(fā)熱1周，發(fā)現(xiàn)血象異常2天。
查體：體溫40.3℃，脈搏125次/分，呼吸35次/分，血壓99/62mmHg。急性病面容，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，左頜下淋巴結(jié)稍腫大，質(zhì)地軟，無壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，左側(cè)肋下2cm可觸及脾臟，雙下肢輕度凹陷性水腫。
既往體健，無高血壓、心臟病病史，無乙肝、結(jié)核傳染病史；無過敏史。
定位：常見?。亢币姴?？定性：多系統(tǒng)受累 定質(zhì)：急性造血功能停滯 進(jìn)一步檢查？
抗核抗體譜、血管炎抗體譜、艾滋梅毒篩查、丙肝與抗原、乙肝兩對半、甲丁戊肝炎抗體陰性。
如切如磋：尋找證據(jù)：多系統(tǒng)受累再思考：效應(yīng)T細(xì)胞功能
考慮為少見病原體感染所致急性造血功能停滯，合并感染性休克，肺部感染、消化道出血、肝功損害等。
柳暗花明又一村：血液病原菌DNA高通量檢查報(bào)告：發(fā)現(xiàn)恙蟲病東方體 序列數(shù) 447。
患者及時(shí)更換抗生素替加環(huán)素聯(lián)合莫西沙星，癥狀逐漸緩解，血象、肝功、凝血指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)，后NGS結(jié)果回示明確為恙蟲病，后續(xù)治療緩解，患者出院，繼續(xù)口服米諾環(huán)素治療。檢驗(yàn)科王云英副主任醫(yī)師：
根據(jù)發(fā)熱待查診治專家共識(shí)
此病人發(fā)熱原因分析：自身抗體各種檢查無陽性指標(biāo)，基本可以排除由自身免疫疾病引起的發(fā)熱。無陽性指標(biāo)支持腫瘤疾?。?/span> 最大可能為感染性疾病所引起的發(fā)熱。
病原菌分析：
此病人血培養(yǎng)、真菌D、EB病毒、人巨細(xì)胞病毒DNA檢測陰性，感染原非一般常見和少見病原菌，可能是罕見病原菌，急需合適快速的檢驗(yàn)方法明確感染源—病原宏基因組測序技術(shù)（mNGS）。
新方法學(xué)—病原宏基因組測序技術(shù)（mNGS）
NGS：也稱高通量測序，是一種可以同時(shí)對數(shù)十萬到數(shù)百萬條 DNA 分子序列進(jìn)行讀取的測序技術(shù)。mNGS ：m指宏基因組，也稱元基因組，是標(biāo)本中全部生物（人、微生物）基因組的總稱。mNGS指對標(biāo)本中的全部生物基因組進(jìn)行 NGS 分析。在感染性疾病診斷領(lǐng)域中，側(cè)重于微生物基因組的識(shí)別和分析。
目前mNGS存在的問題: 共識(shí) 33 建議對于在核酸提取過程中破壁困難的微生物，如分枝桿菌屬、諾卡菌屬、真菌（主要包括曲霉菌、毛霉菌、隱球菌屬與雙相真菌）等，即使在檢測報(bào)告中讀長數(shù)較低，也要考慮其為致病微生物的可能，并采用其他方法驗(yàn)證，如特異引物的PCR 或一代測序等分子生物學(xué)檢測，G 試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，曲霉菌抗體或隱球菌莢膜多糖抗原等血清學(xué)試驗(yàn)。對于上述核酸提取較為困難的微生物，應(yīng)注意mNGS提供的線索，進(jìn)一步確認(rèn)與排除。
臨床取樣: 采樣不規(guī)范影響準(zhǔn)確性；標(biāo)本運(yùn)輸: 物流時(shí)間不定,影響時(shí)效性；
測序前處理：人工操作不可避免產(chǎn)生污染，PCR擴(kuò)增產(chǎn)生污染并且延長實(shí)驗(yàn)時(shí)間部分微生物破壁難。高通量測序：人源含量高，占用病原檢測數(shù)據(jù)，影響病原檢出率；數(shù)據(jù)分析：人源數(shù)據(jù)過濾，背景微生物過濾；出具報(bào)告：病原體含量判斷，耐藥基因匯報(bào)，條件致病菌判讀。
NGS結(jié)果，需結(jié)合臨床，綜合診斷：
檢測陽性≠致病病因：1.多病原體列表展示的優(yōu)勢作用在于提供可能的有效線索；2.開發(fā)特征基因數(shù)據(jù)庫和大樣本背景菌數(shù)據(jù)積累，將會(huì)進(jìn)一步明確檢出病原與疾病的關(guān)聯(lián)性。
陰性報(bào)告：真陰/假陰？1.真陰：敏感性高，陰性預(yù)測值高，是否排除感染？2.假陰：病原體本身含量低、用藥后采樣、或治療有效？
感染科劉毅主治醫(yī)師：主題發(fā)言
恙蟲?。▍擦职哒顐┮环N由恙蟲病東方體經(jīng)恙螨幼蟲叮咬感染人體后引起的地方性、自然疫源疾病，自然宿主為鼠和鼩，人群普遍易感。急性發(fā)熱、焦痂、皮疹和淋巴結(jié)腫大等臨床特征。重癥并發(fā)MODS致死，病死率6-8%，重癥30%[1, 2]。
恙蟲病流行病學(xué)：亞太地區(qū)（“恙蟲病三角”）
恙蟲病東方體：立克次體科、東方體屬，專性胞內(nèi)寄生G-球桿菌， 3個(gè)血清型：Karp（南方）Gilliam、Kato（北方）靶細(xì)胞: 內(nèi)皮細(xì)胞：廣泛小血管及周圍炎; APC（M-Ma）：細(xì)胞因子風(fēng)暴。
臨床表現(xiàn)[3]：急性發(fā)熱（7-21天，頭痛肌痛流感樣癥狀） 焦痂（日韓78.9%-87%，我國50%，歐美＜50%，印泰＜10%） 皮疹（軀干-四肢充血性斑丘疹，無手足底）
淋巴結(jié)（引流區(qū)域全身）腫大，肝脾大較少。
重癥患者：累及器官分布：肺（ILD、肺水腫/ARDS，6.75-25%）、肝與GI（ALI、GIH）、心（心肌炎、心律失常、心衰）、腎（急性腎小管壞死、TMA）、腦（無菌性腦膜/腦炎、腦病、脫髓鞘）、血液（血小板減少、中性粒細(xì)胞與E減少，可有貧血，TMA/HLH/ITP）兒童：肺＞肝＞心＞腦＞造血；成人：肝＞肺＞造血＞心＞腎＞腦
恙蟲病繼發(fā)性HLH[4]：薈萃分析：30例（1~3%）兒童：ARDS及機(jī)械通氣、腦病、貧血與血小板減少、炎癥風(fēng)暴多見； 成人：AKI； 治療應(yīng)答好
診斷標(biāo)準(zhǔn)： 近3周野外活動(dòng)史； 四大臨床特征（發(fā)熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大）
病原學(xué)檢查基于Ot抗體：外斐（OXk＞1:160）1周30%，2-3周90%IFA（“金標(biāo)準(zhǔn)”：IgM≥1:32、IgG≥1:64）基于核酸（sta56、sta47、16sRNA、groEl）：血/焦痂 PCR，尤其＜1周，96.6%/99%；mNGS：缺失焦痂等特征的FUO。
重癥化影響因素：熱程、年齡、誤診與治療無應(yīng)答； 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PCT、HCT -ALB ＞8.56、UA/ALB＞11.64、PLT、D二聚體）
恙蟲病治療：病原學(xué)治療 多西環(huán)素（抗炎效應(yīng)），2 ~ 3天體溫復(fù)常，延遲應(yīng)答提示耐藥，可聯(lián)合氯霉素、阿奇霉素、利福平和左氧氟沙星，療程7 ~10天，可延長至14天。
對癥及臟器支持治療。
感染科近年收治恙蟲病例回顧：共計(jì)5例，均為流行區(qū)輸入；輕癥1例（21/F—福建，FUO）。
重癥4例：56/M—廣東，發(fā)熱、皮疹及MODS，死于ARDS；51/M—廣東，發(fā)熱、肝損害、黃疸及腹水；67/M—浙江，FUO、皮疹、淋巴結(jié)腫大、球結(jié)膜水腫；43/F—江蘇，FUO、肺炎； 特征性焦痂、經(jīng)驗(yàn)性治療有效； 血小板減少，WBC輕度減少/正常，無嚴(yán)重貧血；
NO.3 總 結(jié)
血液內(nèi)科鄧建川主任總結(jié)：
此次“寬仁大查房”由我科主持，我科張艷芳醫(yī)師匯報(bào)病史，呼吸內(nèi)科王勤教授，為我們總結(jié)病史特點(diǎn)及分析思路，針對急性發(fā)熱疾病的展開細(xì)致和全方位的分析和思考，規(guī)劃患者下一步診療。若對患者肺部影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步專科分析，可進(jìn)一步提高我們對患者病情變化的認(rèn)知。感染科劉毅教授則細(xì)致分析患者病史特點(diǎn)，接下來為我們理清發(fā)熱、脾大、血象異常相關(guān)的癥候群，分別從細(xì)菌、病毒、地方性傳染病三大類可能的疾病，提出診療可能及疑問，最終提出以焦痂作為最大線索和切入點(diǎn)， 為我們的及時(shí)診斷埋下伏筆。檢驗(yàn)科王云英教授則為我們帶來宏基因二代測序檢測（mNGS）在臨床應(yīng)用的特點(diǎn)及相關(guān)利弊，并提出mNGS與傳統(tǒng)病原菌檢測和血清學(xué)檢測對臨床診治的相輔相成，綜合運(yùn)用的必要性。我科黃曦教授，則從急性造血功能停滯入手，細(xì)致分析相關(guān)致病因素，最終鎖定感染性疾病，并揭示恙蟲病感染，急性造血功能停滯最終結(jié)論，解開疑云。最后感染科劉毅教授再次從感染科角度，為我們分析了恙蟲病感染的臨床特點(diǎn)及診療要素，并從本科室近期收治多名相似疾病的病人身上總結(jié)，為我們的帶來最系統(tǒng)的臨床分析和總結(jié)，使得我們對此類恙蟲病感染及其他相關(guān)感染性疾病認(rèn)知提升到新的。最后這個(gè)患者的及時(shí)診治及快速恢復(fù)，離不開相關(guān)科室的緊密協(xié)作和及時(shí)溝通，整體思維在臨床工作中運(yùn)用的重要性。
參考文獻(xiàn)：
END
撰稿｜張艷芳
編輯｜羅媚琪
審核｜鄧建川 楊坤蓉
“寬仁師生”由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（寬仁醫(yī)院）教務(wù)處創(chuàng)辦，旨在發(fā)布教務(wù)學(xué)生工作相關(guān)信息，建立師生溝通橋梁；分享師生工作、學(xué)習(xí)、生活點(diǎn)滴，構(gòu)建教學(xué)相長的和諧環(huán)境。
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