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診治了這么多痛風(fēng)患者,你知道為什么只有人類會(huì)得痛風(fēng)病嗎?
痛風(fēng)是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最古老的疾病之一

自古希臘時(shí)代就已為人所知。痛風(fēng)曾經(jīng)被稱之為百王之病「 The Disease of Kings 」, 就是說(shuō),痛風(fēng)是帝王們的病,是富貴病。痛風(fēng)曾經(jīng)是帝王將相身份的象征,患上痛風(fēng)曾經(jīng)是一種是驕傲。

現(xiàn)在,痛風(fēng)是百病之王「 The King of Diseases 」, 女人分娩時(shí)的疼痛是人類最劇烈的疼痛之一,甚至被評(píng)為疼痛之最,其實(shí),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)的疼痛與之不相上下,況且痛風(fēng)發(fā)作不是一次就會(huì)罷休的。

200 多年來(lái),對(duì)痛風(fēng)病因的探索最有成效

(▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容)

1776 年,瑞典化學(xué)家卡爾·舍勒( Karl William Scheler )在人的尿結(jié)石里發(fā)現(xiàn)了石酸——也就是現(xiàn)在的尿酸的這種物質(zhì)。

20 多年后,一位法國(guó)化學(xué)家發(fā)現(xiàn),不僅尿結(jié)石里有尿酸,正常人的尿液里也有尿酸;同一時(shí)期,英國(guó)的醫(yī)生們經(jīng)過(guò)反復(fù)研究發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)石的成分就是尿酸。

1679 年,顯微鏡的發(fā)明家列文虎在顯微鏡下首次觀察到了痛風(fēng)石中的尿酸鹽結(jié)晶。


到了 19 世紀(jì)中葉,英國(guó)醫(yī)生阿爾弗雷德·加羅德( Alfred.Garrod ) 開始通過(guò)測(cè)量痛風(fēng)患者的血液中的尿酸濃度對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行研究。他提出,痛風(fēng)的病因有兩個(gè):一個(gè)是腎臟排泄尿酸的功能出了問(wèn)題,另一個(gè)就是人體內(nèi)生成的尿酸太多了。

1912 年,哈佛大學(xué)的奧托福林(Otto Folin)發(fā)現(xiàn)了比色技術(shù)監(jiān)測(cè)尿酸的方法。

1953 年,隨著科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)用尿酸酶技術(shù)測(cè)定尿酸的方法,才終于有了今天廣泛使用的通過(guò)測(cè)定血尿酸鹽診斷高尿酸血癥的技術(shù)。

現(xiàn)在的超聲技術(shù)已經(jīng)能對(duì)難以診斷的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷,其診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性為 78%,特異性為 97%。

  雙能 CT( DECT )更是能特異性地識(shí)別組織和關(guān)節(jié)里的尿酸鹽結(jié)晶,診斷痛  風(fēng)的敏感性為 84%( 81%~87% ),特異性為 94%( 93%~96%)。


現(xiàn)在終于可以說(shuō),痛風(fēng)的病因就是高尿酸血癥!

尿酸鹽晶體的真面目

最早、最經(jīng)典的、一直沿用至今的鑒定尿酸鹽晶體的特異性方法仍然是偏振光顯微鏡方法,利用尿酸鹽晶體的負(fù)雙折射特征(解釋如下),特異性 100%。

當(dāng)尿酸鹽晶體的長(zhǎng)軸與偏振光的紅色補(bǔ)償器的軸的方向平行排列時(shí),尿酸鹽晶體呈黃色牙簽狀;當(dāng)尿酸鹽晶體的長(zhǎng)軸沿偏振光的方向排列時(shí),尿酸鹽晶體呈藍(lán)色的針狀。 

來(lái)源:Gout and Pseudogout Workup Updated: Jun 30, 2020
圖釋:在偏振光顯微鏡下,尿酸鈉晶體的形狀有點(diǎn)像兩頭尖尖端的縫衣針或牙簽。

診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)

急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)抽吸液,在不合并微生物感染的情況下呈「乳白色」。

來(lái)源:Gout and Pseudogout Workup Updated: Jun 30, 2020
圖釋:急性炎性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)抽吸液中,發(fā)現(xiàn)負(fù)雙折射的尿酸鹽晶體 (看到的不同方向的紅色和藍(lán)色的針狀結(jié)晶),即為診斷金標(biāo)準(zhǔn)

尿酸的生理作用

生理狀態(tài)下人血尿酸的濃度為 240 ~ 420 umol/L,尿酸是一種天然的水溶性抗氧化劑,生理濃度的血尿酸水平對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用,能延遲人 T、B 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的凋亡,維持人體的免疫防御機(jī)能。

血尿酸水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作、糖尿病、高血壓、心腦血管病病的危險(xiǎn)性升高,血尿酸水平過(guò)低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病 (如阿爾茨海默病、帕金森病等疾?。┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此,在高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療中不建議將血尿酸水平控制到 240 umol/L 以下的范圍。

為什么動(dòng)物沒有高尿酸血癥?不會(huì)得痛風(fēng)?











雖然自然界的動(dòng)物數(shù)以萬(wàn)計(jì),到目前為止,咱沒誰(shuí)見過(guò),也沒聽說(shuō)過(guò)哪一種動(dòng)物得了痛風(fēng)、痛風(fēng)發(fā)作了,這是為什么呀?

難道這就是食物鏈頂端,王者的孤單嗎?

(▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容)

包括哺乳類動(dòng)物在內(nèi),所有脊椎動(dòng)物的體內(nèi)都有一整套的酶,負(fù)責(zé)核酸 - 嘌呤 - 尿酸 - 尿囊素這一過(guò)程,尿囊素易溶于水,排出到體外,可以完美地完成從核酸到尿囊素分解代謝的全過(guò)程。

尿囊素可以通過(guò)呼吸、皮膚汗腺及排泄物排出體外。更有甚者,在某些魚類的體內(nèi),還有代謝尿囊素的生化體系,具有把尿囊素分解成尿囊酸,之后,再進(jìn)一步分解為尿素和氨的酶,可以通過(guò)皮膚和排泄物排出體外。

因此,從尿酸生化代謝的角度看,所有的脊椎動(dòng)物都不會(huì)發(fā)生高尿酸血癥,更不會(huì)得痛風(fēng)這種病。

生化學(xué)家們對(duì)自然界的萬(wàn)千動(dòng)物的尿酸進(jìn)行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),靈長(zhǎng)類動(dòng)物的血尿酸水平為 240 ~ 420 umol/L,靈長(zhǎng)類動(dòng)物的血尿酸水平與人類的基本相同。


哺乳類動(dòng)物的血尿酸水平平均為 30 ~ 120 umol/L,其它低等脊椎動(dòng)物的血或組織的尿酸水平都比哺乳類動(dòng)物的低。

而實(shí)驗(yàn)顯示,在自然環(huán)境下尿酸的飽和溶解度為 420 umol/L, 只要血尿酸水平達(dá)到 420 umol/L 以上的水平,才有可能在組織中形成尿酸鹽結(jié)晶,才能發(fā)生痛風(fēng)。


因此,自然界的所有動(dòng)物,其血尿酸水平都遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到形成尿酸鹽結(jié)晶的條件,都不會(huì)發(fā)生高尿酸血癥,更不會(huì)患痛風(fēng)。

高尿酸血癥的病因又是什么呢?

古生物學(xué)考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)了答案,大約在 20 萬(wàn)年前的中新世紀(jì)時(shí)代,靈長(zhǎng)類動(dòng)物的黑猩猩、大猩猩、猩猩、長(zhǎng)臂猿等,體內(nèi)的尿酸酶基因發(fā)生了突變,導(dǎo)致它們體內(nèi)尿酸酶(尿酸氧化酶)缺失了。

同樣,人類在進(jìn)化過(guò)程中,尿酸酶基因也發(fā)生了突變,肝臟不能表達(dá)尿酸酶。

人體沒有了尿酸酶,就不能對(duì)正常新陳代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)的尿酸進(jìn)行進(jìn)一步的生物轉(zhuǎn)化,尿酸在血液中堆積,造成血尿酸水平升高。

在進(jìn)化過(guò)程中的另一個(gè)突變——人類腎小管上皮細(xì)胞管腔面的刷狀緣上出現(xiàn)了尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 1(URAT1)

URAT1 能把從腎小球?yàn)V出到腎小管中的尿酸,以 98% ~ 100% 的比例重吸收回到血液中,使人體尿酸的儲(chǔ)存增多,尿酸的排泄減少。

國(guó)內(nèi)外的研究表明,人類 76% 的原發(fā)性高尿酸血癥和 74% 的繼發(fā)性高尿酸血癥患者均屬于尿酸排泄減少型。

因此,從尿酸代謝和人類高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制來(lái)看,高尿酸血癥和痛風(fēng)像糖尿病一樣,是一種代謝病,糖尿病不是吃糖吃出來(lái)的,高尿酸血癥和痛風(fēng)也不是吃嘌呤吃出來(lái)的。

這大概就是另一種平衡法則把!

進(jìn)化過(guò)程中,部分陸生動(dòng)物從爬行狀態(tài)進(jìn)化到直立狀態(tài)。為了滿足進(jìn)化過(guò)程中動(dòng)物直立后大腦生存所必須的供血供氧等生理活動(dòng)的需要,直立動(dòng)物首先需要有比爬行狀態(tài)高的血壓,這就必需要適當(dāng)?shù)靥嵘簼B透壓來(lái)。

根據(jù)考古化石研究,在 600 ~ 2400 萬(wàn)年前,居住在亞熱帶森林里的原始人類,以水果為主食,食物的氯化鈉的含量?jī)H為 0.6 g/天。

進(jìn)化中肝臟尿酸酶的缺失,使得人體內(nèi)尿酸鹽水平得到適度的增高,尿酸不但可以輕度地改變?nèi)梭w的滲透壓,更重要的是,尿酸可以幫助維持在低鹽環(huán)境中人體直立后增加的血壓,正是在穩(wěn)定增高的尿酸的幫助下,人類站立了起來(lái)。

因此,考古學(xué)家們推測(cè),靈長(zhǎng)類動(dòng)物和人類尿酸酶基因突變?nèi)笔Э赡苁侨祟愓玖⑵饋?lái)的重要原因。

現(xiàn)代高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

成人高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:在正常嘌呤飲食條件下的,非同日 2 次測(cè)得空腹血尿酸水平均 ≥ 420 umol/L。

兒童的正常血尿酸水平低于成人,兒童參考范圍的上限為 < 300 umol/L,高尿酸血癥的發(fā)展趨勢(shì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

臨床工作中,又有哪些常見診斷誤區(qū)?

例 1 :
患者前一天晚上喝了羊肉湯,第 2 天來(lái)醫(yī)院查空腹血尿酸水平 480 umol/L, 能不能據(jù)此診斷高尿酸血癥?

正確答案是:不能據(jù)此診斷高尿酸血癥。

因?yàn)檠蛉鉁歉哙堰曙嬍常吣蛩嵫Y的診斷前提是在正常嘌呤飲食條件下的血尿酸升高。不是正常嘌呤飲食條件下的血尿酸水平升高是不能診斷高尿酸血癥的。

例 2:
患者體檢血尿酸 430 umol/L,問(wèn)是不是高尿酸血癥?吃什么藥好?

正確答案是:

不能根據(jù)這一次化驗(yàn)結(jié)果診斷高尿酸血癥。 因?yàn)樵\斷高尿酸血癥要求必須是在正常嘌呤飲食條件下,非同日 2 次測(cè)得空腹血尿酸水平都 ≥ 420 umol/L 才能診斷為高尿酸血癥。

這兩個(gè)例子,很多醫(yī)生和患者都遇到過(guò),你們處理對(duì)了嗎?
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